Arritmias: Taqui e Bradiarritmias

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Arritmias 
 
Ausência de ritmo regular, organizado. Ou disritmia. 
 
Objetivso da aula: taqui e bradiarritmias mais importantes para a 
prática clínica. Ter ideia e entender o que está acontecendo com 
o paciente portador de arritmia. 
 
Relembrando conceitos básicos 
 
Anatomia do Sistema Elétrico do Coração 
 
 
 
No átrio direito, próximo à desembocadura da veia cava superior, 
temos o nó sinusal, que é um grupamento de células responsável 
por dar origem ao batimento cardíaco. 
Uma vez iniciada a atividade elétrica, ela se propaga e chega ao 
nó atrioventricular, que faz um atraso fisiológico da passagem da 
corrente elétrica. 
Na sequência, o estímulo desce para o feixe de His, ramos direito 
e esquerdo. No ramo esquerdo, subdivide-se em fascículo 
anterosuperior e fascículo posteroinferior. Por fim, chega até as 
fibras de Purkinje. 
Esse processo ocorre de maneira ordenada, sequencial e rápida. 
 
Vetores 
 
Se a despolarização está vindo em direção ao ponto de 
referência, o traçado será positivo no eletro. Seja no átrio, seja 
no ventrículo. 
Caso vá em direção oposta ao 
ponto de referência, o mesmo será 
negativo no eletro. 
 
 
A arritmia pode parecer em diferentes cenários... 
 
Pode ser devido a um distúrbio na 
formação do batimento. Um exemplo é 
o ritmo que se inicia no átrio esquerdo, 
que é uma área ectópica (não habitual). 
 
 
Também pode ser causada por um distúrbio 
na propagação/condução. Um ritmo que se 
inicia np nó sinusal e, devido a um bloqueio, 
há um distúrbio na sua propagação, causando 
uma arritmia/disritmia. 
 
 
 
Quando o coração do paciente bate de maneira descompassada, 
ou seja, com arritmia (pode ser uma taquiarritmia ou uma 
bradiarritmia), há o risco de sofrimento de órgãos vitais. Uma vez 
que, o fluxo sanguíneo sai do coração de modo irregular, pode 
haver um hipofluxo cerebral, com sequelas neurológicas. O 
paciente também pode fazer um quadro semelhante a uma 
síndrome coronariana aguda. Os rins são órgãos muito sensíveis 
à variação de fluxo, podendo haver acometimento renal. 
Precisa tratar as arritmias e preservar o paciente. 
 
Ritmo cardíaco 
 
Ritmo cardíaco normal 
 
 
 
Ponto de vista das derivações 
 
D1: membro superior esquerdo 
D2: membro inferior esquerdo 
aVF: membro inferior 
1º: atividade atrial – onda P (ritmo sinusal: positiva em D1, D2, aVF 
e negativa em aVR. Portanto, a origem da despolarização se 
encontra no nó sinusal); 
2º: analisar a frequência cardíaca (está entre 75 e 100 bpm, logo, 
é uma frequência cardíaca normal em adulto). 
3º: onda P está num intervalo menor que 120 ms. É normal, sem 
sinal de sobrecarga. 
4º: intervalo PR está menor que 200 ms. É um traçado normal. 
5º: QRS estreito, com menos de 120 ms. É normal. 
6º: intervalo QT. A frequência cardíaca está normal. A onda P não 
atingiu o ponto médio entre dois intervalos QT (na derivação D5), 
portanto, o QT não está prolongado. Está normal. 
7º: eixo cardíaco. Procurar duas derivações no plano frontal (D1, 
D2, D3, aVR e aVF) em que os QRS sejam semelhantes. O eixo 
está aproximadamente em 45º. 
 
Ritmo atrial ectópico 
 
 
 
Temos uma onda P, logo é um ritmo atrial. Porém, a onda P está 
negativa em D1, D2 e aVF (ou seja, o átrio está sendo 
despolarizado de baixo para cima). Portanto, há um ritmo atrial 
ectópico. 
 
Fibrilação atrial 
 
 
 
Analisando o D2 longo... 
 
Não é possível ver uma onda P organizada. Está ocorrendo uma 
atividade fibrilatória no átrio, ou seja, os átrios estão 
despolarizando de maneira desorganizada. Os complexos QRS 
estão irregulares 
O nó atrioventricular filtra essa atividade exacerbada dos átrios, 
havendo o período refratário. Por isso, os QRS ficam irregulares. 
É a arritmia crônica mais prevalente no mundo. Suas incidência e 
prevalência têm aumentado muito com o envelhecimento da 
população. É potencialmente grave, podendo causar eventos 
trombólicos e AVC. 
 
Ritmo juncional 
 
 
 
Não visualiza atividade atrial. A primeira atividade visualizada é o 
ventrículo, pois o primeiro traçado visualizado é o QRS estreito. O 
batimento se origina no nó atrioventricular e desce para o sistema 
His-Purkinje, despolarizando de maneira rápida, por isso, o QRS é 
estreito e menor que 120 ms. 
Chama-se ritmo juncional por ter origem na junção 
atrioventricular 
 
 
. 
Ritmo Idioventricular Acelerado 
 
 
 
A primeira atividade elétrica é o QRS, sem uma onda P 
precedendo-o. Logo, o primeiro local que despolariza é o 
ventrículo. A despolarização está acontecendo fora do eixo His-
Purkinje, pois o QRS é alargado. O batimento cardíaco se origina 
na região do ventrículo direito. O laudo depende da frequência 
cardíaca. Este é o ritmo idioventricular acelerado, pois a frequência 
cardíaca é 75 bpm. 
 
RIVA: Ritmo idioventricular acelerado (FC: 40-
110 bpm) 
Ritmo de Escape Ventricular (FC< 40 bpm) 
Taquicardia Ventricular (FC> 110bpm) 
 
Distúrbios do Ritmo 
 
Extra-Sístole ou Ectopia 
 
É um batimento que ocorre “fora de hora”, como um paciente 
com ritmo sinusal e tem uma despolarização antecipada em outra 
estrutura que não a sinusal. O paciente pode queixar-se de uma 
falha no coração ou batimento fora de hora ou uma sensação 
ruim. 
Ela pode vir do átrio direito ou esquerdo, do nó atrioventricular 
ou do próprio ventrículo. 
 
Analisando traçados... 
 
 
 
A onda P precede o QRS, logo o ritmo inicia-se no átrio e em 
seguida vai para o ventrículo. A próxima onda P deveria cair onde 
o pontilhado indica, mas não acontece. Houve uma onda P 
(circulada) que antecedeu o momento em que ela deveria cair. 
Isso é uma EXTRA-SÍSTOLE SUPRAVENTRICULAR, pois vem 
acima dos ventrículos, vem do átrio. E é chamada de extra-sístole 
pois aparece antes da hora. 
Apesar desse batimento ter vindo antes, ele vai para o ventrículo 
e gera o QRS, pois desceu para o sistema His-Purkinje. 
 
 
 
Houve uma ectopia precoce, com QRS alargado, com mais de 
120ms e não foi precedido de uma onda P. É chamada de EXTRA-
SÍSTOLE VENTRICULAR que, no caso, foi isolada. O ventrículo 
quem despolarizou precocemente e não desce pelo sistema His-
Purkinje, então o QRS é alargado e não precedido de onda P. 
 
 
 
Tem-se uma atividade atrial (uma onda P), seguida de uma 
atividade ventricular. Até que ocorrem duas atividades 
ventriculares juntas, em par. Isso é chamado de EXTRA-SÍSTOLE 
VENTRICULAR PAREADA. 
 
 
 
As extra-sístoles ventriculares estão ocorrendo em três ou mais 
quando ocorrem seguidas, são chamadas de TAQUICARDIA 
VENTRICULAR (NÃO-SUSTENTADA). 
 
Se ela durar mais do que 30 segundos ou se o paciente tivesse 
um colapso hemodinâmico (mesmo que a taquicardia dure menos 
que 30 segundos), poder-se-ia dizer que trata de uma 
TAQUICARDIA VENTRICULAR SUSTENTADA. 
 
Taquicardia ou Taquiarritmias 
 
Taquicadia é quando a frequência cardíaca está acima de 100 bpm. 
 
Taquicardia de QRS Estreito 
 
Ou seja, o QRS é menor que 120 ms. São as chamadas taquicardias 
supraventriculares. O QRS é estreito porque essa arritmia origina-
se acima da bifurcação His. Ao descer pelo His-Purkinje, essa 
arritmia irá gerar um QRS estreito. 
 
 
 
Exemplos 
 
Caso 1 
 
 
 
A primeira atividade que aparece é a onda P que está positiva 
em D1, D2 e aVF, aparentando ser uma onda P sinusal. Analisando 
a frequência temos que a mesma está entre 100 e 150, ou seja, 
está em TAQUICARDIA SINUSAL. A causa pode ser um esforço 
físico, anemia, quadro infeccioso. Essa taquicardia é uma resposta 
fisiológica a um desses processos. Por isso, é importante analisar 
o traçado com o contexto do paciente. 
 
 
 
Esse eletro aparenta ser taquicárdico. A frequência cardíaca está 
um pouco acima de 150 bpm. Logo, trata-se de uma taquicardia. 
Em amarelo aparenta ser uma onda P retrógrada e a onda T está 
em roxo (que é a repolarização do ventrículo). Primeiro precisaavaliar o status hemodinâmico do paciente (saber se está instável). 
Essa é uma taquicardia, com QRS estreito e regular, o que 
diferencia da fibrilação atrial que é irregular. Essas informações já 
são suficientes para conduzir o paciente no pronto atendimento. 
É uma TAQUIARRITMIA SUPRA-VENTRICULAR. 
 
O que está acontecendo nessas arritmias? 
 
Algumas pessoas nascem com duas vias conduzindo a atividade 
elétrica para o nó átrio ventricular. E pode acontecer uma espécie 
de curto-circuito no nó átrio ventricular, a arritmia fica rodando de 
maneira acelerada no nó. Cada vez que ela roda, vai enviar uma 
despolarização para o átrio e outra descendo pelo His-Purkinje. 
Com isso, o átrio e o ventrículo acabam despolarizando de 
maneira simultânea. 
 
Caso 2 
 
Iniciou-se uma arritmia que vem da 
região do nó atrioventricular e disparou 
o coração. O átrio e o ventrículo estão 
despolarizando quase simultaneamente. 
A onda P vai desaparecer ou pode vir 
colada ao QRS (antes ou depois). É uma 
taquicardia com reentrada nodal. O QRS 
é estreito porque a arritmia desce pelo 
His-Purkinje e despolariza rapidamente os ventrículos. 
 
Caso 3 
 
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR DE QRS ESTREITO por 
reentrada átrio-ventricular. O 
paciente tem uma via acessória, 
com fibras e conexões entre 
átrio e ventrículo. Ele pode 
entrar em curto circuito na via 
acessória. Se essa reentrada 
descer pelo feixe de His e subir 
pela via acessória, haverá uma arritmia com QRS estreito. 
 
Caso 4 
 
 
 
Temos uma taquicardia, pois a frequência é de 150 bpm, o QRS 
é estreito (<120ms) e há uma certa irregularidade. A linha de base 
parece um serrote., o paciente tem TAQUICARDIA DE QRS 
ESTREITO (SUPRAVENTRICULAR) que é regular e depois fica 
IRREGULAR. Por fim, temos as ONDAS F DE FLUTTER 
ARTERIAL (parecendo o serrote). 
 
 
 
No FLUTTER ARTERIAL, o átrio entra num sistema de reentrada 
(geralmente ocorre no direito). Cada vez que a arritmia roda no 
átrio, gera uma onda F na linha de base. Essa ondulação passa 
pelo nó AV, tem vezes que desce, gerando o QRS, mas tem 
vezes que pega o nó AV no período refratário e não gera o 
QRS. Por isso tem mais ondas F do que complexos QRS. 
 
Taquicardia de QRS alargado (QRS maior ou igual a 120ms) 
 
Pode haver uma taquicardia que se inicia no 
átrio (TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR) 
que, ao descer pelo His-Purkinje pode 
encontrar um bloqueio, seja anatômico ou 
funcional como na imagem. É chamada de 
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR 
ABERRANTE. Como faz um bloqueio de 
ramo, primeiro vai despolarizar o ventrículo 
esquerdo e, depois, o ventrículo direito vai ser despolarizado célula 
a célula, gerando um QRS alargado. 
 
Outra situação que pode desencadear esse 
tipo de arritmia é quando o paciente possui 
uma via acessória. Porém, irá girar ao 
contrátio, ou seja, a arritmia desce pela via 
acessória (por isso gera um QRS largo que 
despolariza fora do His-Purkinje) e sobe pelo 
His-Purkinje até o nó AV. É chamada de 
TAQUICARDIA POR REENTRADA 
ATRIOVENTRICULAR (TRAV) ANTIDRÔMICA. 
 
Por fim, também pode ocorrer a 
TAQUICARDIA VENTRICULAR em um 
paciente que estava em ritmo sinusal e de 
repente ocorre um disparo no ventrículo, 
gerando uma taquicardia de QRS largo. Isso 
está fora do His-Purkinje, por isso despolariza 
célula a célula, gerando o QRS alargado. 
 
 
Distribuição das Taquicardias de QRS Alargado 
 
 
Exercitando... 
 
É nítido que há uma taquicardia (FC>150 bpm). Não é possível 
visualizar a onda P, apenas o QRS que está maior que 120 ms. 
Logo, é uma taquicardia de QRS largo., que pode ser ventricular 
Para tomar alguma decisão precisa associar ao status 
hemodinâmico e saber as 3 respostas a seguir: taquicardia, com 
QRS alargado e regular (monomórfica). 
 
História Médica Pregressa 
 
Valor preditivo da HMP para taquicardia ventricular: 
→ IAM prévio: 98% de chance de ser (porque o paciente 
já infartou, já tem cicatriz e substrato para fazer uma 
taquicardia ventricular); 
→ Insuficiência Cardíaca Congestiva: 100% 
→ Angina de peito recente: 92% 
 
Distúrbios da Condução 
 
O estímulo se inicia no átrio e, ao descer, encontra barreiras na 
passagem do batimento. 
 
 
Existem algumas nomenclaturas para isso: 
Bradicardia: FC<50 bpm ou bradiarritmia. 
 
 
 
A onda P é positiva em D1, D2 e aVF. Essa onda vem do nó 
sinusal, no entanto, ela está tendo um bloqueio já que FC=43 
bpm, sendo uma BRADICARDIA SINUSAL. O paciente pode estar 
usando alguma droga que dificulta o batimento (como um 
betabloqueador), pode ser um atleta que tem predomínio vagal 
parassimpático, podendo ser bradicárdico. 
 
Bloqueios Atrioventriculares 
 
O batimento inicia no nó sinusal com uma frequência normal, 
bradicárdica ou até mesmo taquicárdica. O problema está na 
condução do átrio pro ventrículo. 
 
 
 
Temos 260ms entre o início da onda P e o início do QRS, só que 
não há uma falha do átrio pro ventrículo pois toda P tem QRS. 
Nesse cenário, temos o BLOQUEIO ÁTRIO-VENTRICULAR DE 1º 
GRAU. Há uma lentificação da passagem do batimento dos átrios 
para o ventrículo. 
 
 
 
O intervalo QR está curto. No segundo e terceiro ele alarga 
progressivamente e tem uma onda P que bloqueou, ou seja, uma 
onda P sem QRS. O átrio despolarizou, mas não aconteceu nada 
no meio do caminho. Isso é chamado de BLOQUEIO ÁTRIO-
VENTRICULAR DE 2º GRAU MOBITZ I. Ele avisa que vai bloquear, 
devido ao aumento progressivo do QRS. 
 
 
 
A onda P e o QRS estão fixos, não avisa que vai bloquear pois, 
não tem o alargamento progressivo dos intervalos PR. 
Subitamente há a ausência de QRS, é um átrio que não gerou 
despolarização do ventrículo. É o BLOQUEIO ÁTRIO-
VENTRICULAR DE 2º GRAU MOBITZ II que costuma estar 
associado a lesões do sistema elétrico do coração. 
 
 
 
As ondas P indicam as despolarizações dos átrios e as R indicam 
a despolarização do ventrículo. As ondas P estão irregulares, 
ocorrendo após o QRS, indicando que o átrio e os ventrículos 
estão dissociados. O átrio está batendo num ritmo e o ventrículo 
em outro. Isso é chamado de BLOQUEIO ÁTRIO-VENTRICULAR 
DE 3º GRAU. 
 
 
 
Toda “P” tem que ser seguida de “QRS”, mas a seta em azul 
indica onde não aconteceu. O intervalo PR vai alargando 
progressivamente até bloquear. Quando o átrio volta a conduzir 
seu estímulo para o ventrículo, volta a ser um PR normal 
novamente. Esse é o FENÔMENO DE WENCKEBACH. 
A repolarização do átrio ocorre, mas não é possível ser vista pois 
é desprezível em termos elétricos para ser registrada no ECG.