Aula 21 - Doença inflamatória intestinal

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1. Conceito 
A expressão “Doença inflamatória intestinal” é empregada 
para caracterizar duas doenças crônicas e idiopáticas: Doença 
de Crohn (DC) e Retocolite Ulcerativa (RCU). Ambas, apesar 
de se tratarem de doenças inflamatórias, de compartilharem 
características epidemiológicas, clínicas e terapêuticas, 
possuem importantes diferenças diagnósticas. 
2. Fatores de risco 
Essas doenças também compartilham a implicância dos 
fatores ambientais na sua predisposição, como a infecção por 
micobactérias atípicas, dietas ricas em açúcar e maior 
consumo de gorduras poli-insaturadas. Apesar desses fatores 
não serem confirmados, sabe-se que ocorre distúrbio na 
regulação da imunidade da mucosa gastrointestinal, de modo 
que a inflamação desenvolvida é direcionada contra os germes 
da microbiota. O principal fator de risco comprovado é o 
histórico familiar positivo, principalmente se a incidência for 
nos parentes de primeiro grau. 
3. Epidemiologia 
Essas doenças são mais predominantes conforme o 
deslocamento seja para o norte, ou seja, em regiões da Europa, 
Canadá, Rússia, maior é a incidência da doença. Além disso, 
são mais presentes na população branca, especialmente nos 
judeus. 
4. Complicações 
• Sangramento 
• Megacólon tóxico/perfuração/peritonite 
• Fístulas 
• Estenoses 
• Câncer 
 
5. Manifestações extraintestinais 
• Articulares 
✓ Artrite – não deformante, caráter migratório, com 
processo inflamatório sinovial 
✓ Oligoartrite periférica 
✓ Espondilite 
• Cutâneomucosas 
✓ Eritema nodoso – paniculite, apresenta-se de acordo 
com a intensidade da doença 
✓ Pioderma gangrenoso – lesão ulcerativa, cursa com 
cicatrização, mais comum na RCU 
✓ Lesões labiais e úlceras aftosas orais 
• Hepáticas e biliares 
✓ Hepatite focal 
✓ Esteatose 
✓ Colangite esclerosante 
✓ Cirrose biliar 
✓ Câncer 
• Oculares 
✓ Conjuntivite 
✓ Uveíte 
• Renais 
✓ Cálculos de oxalato de cálcio 
✓ Cálculos de ácido úrico 
✓ Uropatia obstrutiva 
• Ósseas 
✓ Osteomalácia 
✓ Osteoporose 
• Nutricionais e metabólicas 
✓ Redução da absorção intestinal de vitamina D 
✓ Perda de peso, retardo do crescimento 
✓ Hipoalbuminemia e deficiência de vitaminas 
• Tromboembólicas 
✓ Hipercoagulabilidade 
✓ Embolia pulmonar 
✓ AVE ou embolia arterial 
 
6. Exames laboratoriais 
Não são úteis para diagnosticar a DII, mas para avaliar o 
quadro geral do paciente e afastar outras causas. 
• Hemograma – anemia, leucocitose, trombocitose 
• VHS e PCR – identificação de fase infamatória aguda 
• Calprotectina fecal e lactoferrina – marcadores de 
inflamação ativa 
• Estudo fecal – PF, coprocultura, pesquisa de toxina 
• Função renal e hepática – avaliar lesões em outros 
órgãos 
 
7. Exames complementares 
• Raio-X, TC, RM 
• Endoscopia digestiva alta – cápsula endoscópica e 
enteroscopia em caso de não achar por outros meios 
• Enteroscopia – alcança o intestino delgado 
• Colonoscopia – avaliação da extensão da doença 
• Retossigmoidoscopia 
 
RETOCOLITE ULCERATIVA 
1. Anatomopatologia 
Doença intestinal caracterizada pelo surgimento idiopático de 
lesões inflamatórias que ascendem de forma homogênea, ou 
seja, não é interposta por camadas saudáveis, pela mucosa do 
cólon. Logo, podemos resumir em três pontos: 
• Doença exclusiva do cólon 
• Doença exclusiva da mucosa 
• Tipicamente ascendente e uniforme 
A extensão do comprometimento é variável, de modo que a 
doença pode ser dividida e recebe algumas denominações de 
acordo com a área acometida. Análise da classificação de 
Montreal: 
• Proctossigmoidite – acometimento do sigmoide até a 
linha denteada 
• Proctite – acometimento da mucosa retal até 15cm da 
linha denteada 
• Colite esquerda – acometimento até a flexura 
esplênica 
Doença inflamatória intestinal idiopática 
Clínica Integrada de Gastroenterologia – aula 21 
Nicole Sarmento Queiroga 
• Colite extensa – comprometimento que se estende até 
o cólon transverso 
• Pancolite – lesões mucosas que ultrapassam a flexura 
hepática 
Em casos que o íleo é lesado, temos uma complicação da RCU, 
a ileíte de refluxo, já que essa doença idiopática é exclusiva do 
cólon. 
 
 
 
 
O aspecto macroscópico varia desde o normal até o completo 
desnudamento. 
• Desaparecimento do padrão vascular típico – 
precoce 
• Hiperemia, edema, mucosa friável, erosões, 
ulcerações e exsudação de muco, pus ou sangue 
• Formação de pseudopólipos 
• Mucosa pálida, atrofiada, com aspecto tubular – 
cronicidade 
As alterações evolutivas incluem inflamação e necrose 
epitelial das criptas, com ulcerações rasas que se estendem à 
lâmina própria. Em casos graves, as alterações podem 
comprometer, por contiguidade (e não por ação direta), a 
submucosa e a muscular. Nesses casos, há chances de 
megacólon tóxico e perfuração espontânea. 
Em RCU de longa duração, são comuns alterações na 
musculatura colônica, como a perda de haustrações e o 
espessamento da musculatura lisa em “cano de chumbo”. 
Ainda, é possível o surgimento de displasia epitelial com a 
RCU de longa duração. 
Com o tratamento, a recuperação inicia-se pela extremidade 
proximal, de forma que o reto é o último segmento a apresentar 
melhora. Mesmo com remissão, alguns padrões podem 
permanecer alterados, como o vascular da mucosa, 
pseudopólipos. 
2. Manifestações clínicas 
O início é geralmente insidioso, em que o diagnóstico é feito 
após 9 meses do início do quadro com crescente urgência para 
defecar, leves cólicas abdominais e diarreia invasiva. 
• Diarreia invasiva – presença se sangue, muco ou pus 
nas fezes, que variam de intensidade e duração, sendo 
intercalados por períodos assintomáticos, que não são 
pausadas à noite (estimulo inflamatório constante) 
• Dor abdominal 
• Febre – casos mais graves 
• Constipação – doença confinada ao retossigmoide 
• Anemia ferropriva – perda crônica de sangue 
• Hipoalbuminemia – perda proteica por exsudação 
inflamatória 
• Leucocitose com desvio – casos mais graves 
Em casos de o acometimento ser difuso, predomina a diarreia 
amolecida e o tenesmo. 
3. Diagnóstico 
Deve ser feita a sigmiodeoscopia com biópsia. O exame 
apresenta lesão inflamatória retal, podendo acometer mais 
regiões. O comprometimento é uniforme e contínuo, com 
perda do padrão vascular da mucosa, exsudatos, friabilidade, 
ulcerações e pseudopólipos. A colonoscopia com biópsia é 
indicada em casos de doenças graves, em que o paciente 
apresenta mais de 6 evacuações diárias ou sinais sistêmicos. O 
histopatológico revela distorção das criptas, infiltrado 
inflamatório mononuclear (linfoplasocitário) na lâmina 
própria e abscesso das criptas com acumulo neutrofílico. 
Presença do marcador p-ANCA, relacionando-se com a 
colancolite e colangite esclerosante, revelando pior 
prognóstico. 
4. Avaliação da atividade da RCU pelos critérios de 
Trulevole & Witts 
 
 
DOENÇA DE CROHN 
1. Anatomopatologia 
Doença intestinal caracterizada pelo surgimento idiopático de 
lesões inflamatórias que são encontradas de forma 
heterogênea, ou seja, podendo ser interpostas por camadas 
saudáveis – lesões salteadas, por qualquer parte do tubo 
digestivo, incluindo regiões da boca até o ânus. 
Ainda, a DC promove alterações microscópicas à distância do 
local onde as alterações macroscópicas se encontram, por isso 
existem altas chances de recidiva após realização de 
ressecções. As alterações da DC são denominadas 
transmurais, já que não são restritas apenas à camada mucosa, 
o que explica o espessamento da parede intestinal, com 
redução do lúmen e a potencialidade para formação de fístulas. 
De forma geral, as lesões da Doença de Crohn se iniciam como 
úlceras aftoides, formações ulcerosas na mucosa do TGI, 
geralmente do intestino delgado ou sobre aglomerados 
linfoides do cólon. Essas ulcerações podem evoluir de duas 
maneiras:• Extensão lateral de forma linear e retilínea – o 
encontro dessas ulcerações promove a existência de 
áreas acometidas interpostas por regiões saudáveis, 
gerando aspecto de “pedra de calçamento” 
• Aprofundamento através da parede intestinal, 
resultando em fístulas para o mesentério e para 
órgãos vizinhos 
Na DC, os aglomerados linfoides são comuns nas camadas 
mucosa, submucosa e serosa, formando os granulomas não 
caseosas, que são compostos por histoícitos. Em caso de 
Figura 1. Acometimento colônico pela RCU. 
Figura 2. Lesão de padrão contínuo da mucosa – RCU. 
Figura 3. Tabela de avaliação de atividade da doença. 
exclusão de outras afecções granulomatosas, a presença desse 
achado torna-se patognomônica de Crohn. 
Uma das alterações macroscópicas mais vistas é a invasão da 
serosa por tecido adiposo e a análise da superfície externa da 
alça intestinal revela presença de nódulos esbranquiçados, 
chamados de “semente de milho”, presentes quando 
granulomas serosos são existentes. 
O acometimento, assim como da RCU, pode ser variável: 
• Ileocolite – acometimento da porção distal do íleo e 
do cólon ascendente 
• Colite de Crohn ou granulomatosa – exclusivo de 
cólon 
• Ileíte de Crohn ou enterite regional – doença limitada 
ao intestino delgado 
Como a DC pode acometer todo o TGI, devemos destacar a 
que uma pequena porcentagem tem comprometimento 
predominante na cavidade oral ou mucosa gastroduodenal, e 
uma porcentagem ainda menor possui lesões exclusivas do 
esôfago ou do intestino delgado proximal. 
É importante diferenciar que na DC, pode haver acometimento 
do ânus, o que não ocorre em RCU e, na última, o 
acometimento do reto é obrigatório, já que seu 
desenvolvimento é ascendente, já em Crohn, essa região pode 
ou não possuir alterações. 
2. Manifestações clínicas 
• Diarreia crônica invasiva associada à dor abdominal 
• Sintomas gerais como febre, anorexia e perda de peso 
• Massa palpável no quadrante inferior direito – edema 
de alça intestina, com diâmetro aumentado, dolorosa 
à palpação ou pode ser um abscesso 
• Doença perianal 
As manifestações da DC variam de acordo com a sua 
localização no TGI. As manifestações da colite de Crohn são 
semelhantes as da RCU, o acometimento extenso e crônico do 
intestino delgado promove síndrome disabsortiva grave, 
cursando com desnutrição e debilidade, e a DC gastroduodenal 
imita a doença ulcerosa péptica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. Diagnóstico 
O exame de escolha é a ileonosocopia com biópsia, já que a 
maior parte dos pacientes apresentam alterações no íleo 
terminal e cólon ascendentes. Pela biópsia, serão encontradas 
úlceras aftosas que, em estado coalescente, dão aspecto de 
“pedras de calçamento”. No histopatológico, são analisados o 
infiltrado inflamatório, granulomas não caseosos. 
Atualmente, podem ser utilizados exames não invasivos para 
determinar a extensão e a incidência de complicações da 
doença. Podem ser feitos a entero-TC ou entero-RM, ambas 
com contraste oral e venoso, a fim de identificar as áreas de 
parede intestinal lesadas – aumento da espessura e 
hipercaptaçã de contraste, além de visualizar todo o tubo 
digestivo. 
Presença de anticorpos ASCA são os mais encontrados em 
DC, podendo estar presentes em 60 a 70% dos indivíduos com 
a doença. Anti-OmpC e anti-CBir1 são marcadores de pior 
prognóstico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4. Avaliação da atividade da DC 
Em relação à soma, pode-se apresentar 4 situações: 
• Remissão – soma inferior a 150 
• Manifestações leses – soma entre 150 e 250 
• Manifestações moderadas – soma entre 250 e 350 
• Manifestações graves – soma maior que 350 
 
TRATAMENTO 
Os mesmos medicamentos são utilizados no tratamento das 
duas doenças, já que são patologias idiopáticas, não existindo 
terapia específica. Logo, é estimado o controle do processo 
inflamatório. As medicações utilizadas são: 
• Derivados do 5-ASA – utilizada na RCU em quadros 
leves 
✓ Sulfassalazina 
✓ Mesalazina 
 
• Glicocorticoides – utilizada em ambas as doenças 
✓ Prednisona 
✓ Hidrocortisona 
Figura 4. Lesão perianal de DC. 
Figura 5. Lesão ulcerosa aftosa com evolução linear e eritema descontínuo. 
Figura 6. Avaliação de atividade de doença. 
✓ Budesonida 
 
• Antibioticoterapia – utilizado em situações intensas, 
possibilidade de associação com infecção 
✓ Metronidazol 
 
• Imunomoduladores – utilizada para ambas as 
doenças 
✓ Azatioprina 
✓ Metotrexate 
✓ Ciclosporina 
 
• Agentes “biológicos” – mais agressivo, para ambas 
as doenças 
✓ Anti-TNF (infliximabe, adalimumabe, 
certolizumabe, golimumabe) 
✓ Anti-integrinas (vedolizumabe) 
✓ Anti-IL12/23 (ustequinumabe) 
 
1. Retocolite ulcerativa 
O tratamento é feito com base na evolução dos medicamentos, 
chamada Step-up. 
Sequência medicamentosa na RCU 
1. SSZ, 5-ASA 
2. Corticoides 
3. Imunomodulador 
4. Agente biológico 
Leve 
↓ 
↓ 
Grave 
 
2. Doença de Crohn 
O quadro do paciente pode variar, principalmente de acordo 
com a gravidade da doença e com o nível de acometimento do 
TGI, logo o tratamento não segue apenas uma sequência 
linear, de maneira que pode haver variação, ao longo do 
tratamento, da terapia utilizada. 
Terapia Step-Up convencional 
1. Corticoide 
2. Corticoide + imunomodulador 
3. Imunomodulador + Anti-TNF 
Leve 
↓ 
↓ 
Moderado 
Terapia Step-Up acelerado 
1. Corticoide + imunomodulador 
2. Imunomodulador + Anti-TNF 
Moderado 
↓ 
Grave 
Terapia Top-Down 
1. Imunomodulador + Anti-TNF Grave 
 
Geralmente, a última terapia é a opção de escolha para casos 
com formação de fístulas, estenose grave. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REVISÃO 
Diferenças clínicas entre as doenças intestinais inflamatórias 
Sintomas DC RCU 
Dor abdominal Profusa – 
quadrante inferior 
direito 
Cólica em 
quadrante inferior 
esquerdo 
Diarreia Frequente em 
adultos 
Alterna-se com 
constipação 
Hematoquezia Principalmente em 
doença distal 
Relacionada à 
atividade da doença 
 
Massa abdominal 
Quadrante inferior 
direito – íleo 
Quadrante inferior 
esquerdo – 
sigmoide 
Distensão Presente Doença grave 
Doença perianal e 
granulomas 
caseoso 
 
Presente 
 
Ausente 
Desnutrição Frequente Ocasional 
Acometimento Salteado Contínuo 
Localização Difuso, entre boca 
e ânus 
Exclusivamente 
colônico 
Abscesso de cripta Ausente Presente