Doenças que causam úlceras genitais

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DOENÇAS QUE CAUSAM ÚLCERAS GENITAIS 
INTRODUÇÃO 
• São lesões localizadas principalmente em região de vulva, vagina ou colo uterino. 
• Os principais agentes etiológicos são o Herpes simplex vírus, Trepomena Pallidum, Chlamydia 
trachomatis, Haemophilus ducrey e Klebsiella granulomatis. 
• Outras doenças não infecciosas também podem causar aparecimento dessas úlceras como Doença de 
Behçet, que é o principal diagnóstico diferencial por se tratar de uma doença inflamatória crônica, de etiologia 
incerta, caracterizada por úlceras também na cavidade oral, uveíte e sintomas sistêmicos. 
• Além disso, neoplasias de vulva, dermatite de contato e traumas na região. 
HERPES GENITAL 
• Agente: Herpes simplex vírus (HSV- -tipo 1 e HSV-tipo 2). 
EPIDEMIOLOGIA 
• A causa mais comum de úlcera genital é a herpes genital, principalmente pelo sorotipo HSV-tipo2. 
• A transmissão ocorre por contato sexual vaginal, oral ou anal, pela mucosa ou lesão infectante. 
• Cerca de 50-90% dos adultos têm anticorpos circulantes contra HSV-tipo1; e 20-30% contra HSV-tipo2. 
Pacientes portadoras de HSV-tipo 2 têm mais chance de contrair o vírus HIV. 
• Muitas pacientes são portadoras assintomáticas do vírus, porém contaminantes, o que dificulta o 
controle da doença. 
CLASSIFICAÇÃO 
PRIMOINFECÇÃO HERPÉTICA 
• Geralmente subclínica e a paciente torna-se portadora assintomática. 
• Nos casos sintomáticos, período de incubação de 4-7 dias, observam-se lesões eritematopapulosas de 1 
a 3 mm em pequenos lábios, clitóris, grandes lábios ou fúrcula vaginal que evoluem para vesículas 
agrupadas com conteúdo citrino, que se rompem e dão origem a ulcerações muito dolorosas. 
 
• Adenopatia inguinal bilateral pode estar presente em 50% dos casos. Quando presente, a cervicite herpética 
cursa com corrimento genital aquoso. 
• A paciente pode apresentar ainda sintomas gerais como febre, mal estar e mialgia. 
• Após 3 semanas o vírus entra em estado de latência em gânglios medulares ou de nervos cranianos. 
• As lesões herpéticas são caracterizadas por vesículas agrupadas sobre uma base eritematosa, que 
evoluem para pequenas úlceras arredondadas, dolorosas, com bordas lisas. 
• Posteriormente são recobertas por crostas sero-hemáticas até a cicatrização. A lesão tem regressão 
espontânea em 7-10 dias. 
 
HERPES RECIDIVANTE 
• 90 – 60% dos pacientes tem recidiva em 1 ano por reativação dos vírus, que migram através dos nervos 
periféricos e promovem erupções em pele e mucosa. 
• O quadro clínico é menos intenso do que na primo-infecção, sendo precedido por aumento da 
sensibilidade, prurido, queimação e “fisgadas” nas pernas, quadris e região anogenital. 
• Alguns fatores podem promover a reativação do vírus, como estresse físico ou emocional, 
imunodeficiência, uso prolongado de antibióticos, trauma local, mudanças hormonais do ciclo 
menstrual, exposição à radiação ultravioleta. 
• As lesões tendem a ocorrer na mesma região da lesão inicial e regridem espontaneamente entre 7 e 10 dias. 
DIAGNÓSTICO 
• Essencialmente clínico, por meio da história e características da lesão. 
• O diagnóstico laboratorial também pode ser feito pela coleta de material por meio de swab, para detecção 
direta do HSV. 
• A citopatologia (método de Tzanck) trata-se de um raspado de vesícula integra para observação de inclusões 
virais. 
• Existem também testes virológicos, pelo isolamento do HSV em cultura (padrão-ouro). 
• Os métodos de amplificação de ácido nucléico (NAATs), incluindo ensaios de reação em cadeia da polimerase 
(PCR), estão agora disponíveis comercialmente e são o teste de escolha, pois possuem uma sensibilidade 
mais alta que a cultura ou o teste direto de anticorpos imunofluorescentes. 
TRATAMENTO 
• Em geral, o tratamento inclui a prevenção da transmissão, a atenuação da sintomatologia, a redução 
da possibilidade de complicações posteriores, a promoção da cura do episódio e a supressão possível 
dos episódios de recrudescência. 
• Se os sintomas forem mínimos, poderá ser suficiente a utilização de analgésicos e de limpeza das lesões. 
• A utilização de analgésicos ou AINES e permanganato de potássio, é realizado para evitar infecções 
bacterianas secundárias nas lesões genitais. 
EM PRIMO-INFECÇÃO, O TRATAMENTO PODE SER FEITO COM: 
1. Aciclovir 400mg, via oral, de 8 em 8 horas, por 5-10 dias ou 
2. Aciclovir 200 mg, via oral, de 4 em 4 horas, por 5-10 dias ou 
3. Valaciclovir 500, via oral, de 12 em 12horas, por 5-10 dias ou 
4. Famciclovir 250 mg, via oral, de 8 em 8 horas, por 5-10 dias. 
EM RECIDIVANTE, DEVE-SE TRATAR AO APARECIMENTO DOS PRÓDROMOS COM: 
1. Aciclovir 800 mg, via oral, de 8 em 8 horas, por 2 dias ou 
2. Aciclovir 400 mg, via oral, de 8 em 8 horas, por 3-5 dias ou 
3. Aciclovir 200 mg, via oral, de 4 em 4 horas, por 3-5 dias ou 
4. Valaciclovir 500 mg, via oral, de 12 em 12 horas, por 3-5 dias. 
5. Famciclovir: 1g, via oral, de 12 em 12 horas, por 1 dia ou 
6. Famciclovir 250mg, via oral, de 12 em 12 horas, por 5 dias ou 
7. Famciclovir 125mg, via oral, de 12 em 12 horas por 3-5 dias. 
SÍFILIS 
• Agente: Treponema pallidum, bactéria Gram-negativa, do grupo 
das espiroquetas. 
• Transmissão: A transmissão se dá, quase que exclusivamente, por 
contato, principalmente sexual, com pacientes com lesões genitais 
ativas. 
• Na sífilis congênita, ocorre por meio da via hematogênica. 
• O tratamento não confere imunidade, podendo-se contrair a 
infecção toda vez que houver exposição. 
• Epidemiologia: O Brasil vive um período de aumento de casos de 
sífilis. 
CLASSIFICAÇÃO 
SÍFILIS PRIMÁRIA 
• Conhecida por cancro duro. 
• Possui incubação de 10- 90 dias, em média de 3 semanas. 
• Inicialmente ocorre o aparecimento de lesão genital ulcerada, 
quase sempre única, indolor, de bordos endurecidos, de fundo 
limpo e rica em treponemas. 
• Além disso, ocorre adenopatia satélite inguinal bilateral, indolor. A lesão 
dura cerca de 2 a 6 semanas e desaparece espontaneamente. 
• A lesão da sífilis primária é caracterizada por ser única, indolor, 
com bordas bem delimitadas, base endurecida, fundo limpo e de 
coloração rosa avermelhada. 
• Ela pode se localizar na vulva (nos grandes lábios, pequenos 
lábios, fúrcula vaginal), mucosa vaginal e anal, no colo do útero e 
também na mucosa oral. 
• A linfadenopatia geralmente é regional, unilateral, múltipla, indolor, não 
supurativa, sem flogismo, aparecendo uma semana após a lesão 
primária. 
SÍFILIS SECUNDÁRIA 
• Surge entre 6 semanas a 6 meses após cancro duro, manifestando lesões cutâneo-mucosas, como 
roséola sifilítica (exantema morbiliforme não pruriginoso), sífilis papulosa palmo-plantar, alopecia 
areata e lesões pápulo-hipertróficas nas mucosas ou pregas cutâneas (condiloma plano ou condiloma 
lata). 
• Pode vir acompanhada de febre, mal-estar, cefaleia, adinamia, aumento dos linfonodos palpáveis presentes 
em região cervical posterior, axilar, inguinal e femoral. 
• Mais raramente observa-se acometimento hepático, quadros meníngeos e comprometimento ocular (uveíte). 
• As lesões desaparecem entre 4-12 semanas, sem cicatrizes. 
• Nesse estágio da doença, há resposta imune significativa, com aumento da produção de anticorpos contra o 
treponema. Esses anticorpos circulantes resultam em maiores títulos nos testes não-treponêmicos e implicam 
em resultados reagentes nos testes treponêmico. 
SÍFILIS TERCIARIA 
• Tardia, surge após 2 - 40 anos da infecção. 
• Apresenta manifestações cutâneas (lesões gomosas e nodulares), neurológicas (tabes dorsalis, 
parestesia generalizada, meningite), ósseas (osteíte gomosa, periostite, osteíte esclerosante) e 
cardiovascular (aortite sifílica). 
SÍFILIS LATENTE 
• Evolui sem sintomatologia clínica, apenas com sorologia positiva. 
• Pode ser recente (até 1 anos de evolução), tardia (mais de 1 ano) ou indeterminada, quando não se 
sabe o tempo de evolução. 
DIAGNÓSTICO 
• A microscopia de campo escuro é padrão-ouro no diagnóstico desífilis, porém raramente está 
disponível (faz-se a pesquisa direta do Treponema através de material colhido de raspagem da lesão 
primária). 
TESTES NÃO TREPONÊMICOS 
• O teste sorológico não treponêmico, VDRL, é bastante sensível e utilizado como screening populacional 
(falsos-positivos em portadores de doenças autoimunes, tuberculose, gravidez, idosos e usuários de drogas 
injetáveis). 
• Seu resultado é apresentado em diluições (exemplo: 1:2, 1:4, 1:8). 
• Ficam positivos de 2 a 3 semanas após a infecção após o aparecimento do cancro duro. 
• Se o teste for positivo, realiza-se o teste treponêmico (FTA-ABS), altamente específico, sendo capaz de 
fechar diagnóstico de sífilis. 
• É um teste para seguimento clínico e incremento ≥ 4 vezes o valor inicial (exemplo: de 1:4 para 1:16) 
do VDRL correlaciona-se com doença em atividade. 
TESTES TREPONÊMICOS 
• Detectam anticorpos contra o Treponema e demonstram que a paciente já teve algum contato com a 
bactéria. 
• O teste rápido de sífilis é utilizado como exame de triagem. 
• É um teste imunocromatográfico, treponêmico, prático e de fácil execução, para detecção de anticorpos 
treponêmicos específicos. 
• Caso positivo, deve ser confirmado com testes laboratoriais, porém em gestantes, inicia-se o tratamento 
imediatamente. 
• O FTA- Abs é utilizado para confirmação diagnóstica, tendo alta especificidade e sensibilidade. Uma 
vez positivo, sempre positivo, sendo assim, não diferencia nova infecção de um paciente que já teve 
história de sífilis. 
• Os diagnósticos diferenciais incluem fissuras, úlceras traumáticas, herpes simples, cancro mole, cancro misto 
de Rollet (cancro duro + cancro mole), donovanose, farmacodermias e viroses exantemáticas. 
 
TRATAMENTO 
SÍFILIS PRIMÁRIA, SECUNDÁRIA OU LATENTE RECENTE 
• Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI, intramuscular (1,2 milhões em cada nádega), em dose única. 
• Alergia a penicilina, grávida: Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12h, por 14 dias 
SÍFILIS TERCIÁRIA OU LATENTE TARDIA/ INDETERMINADA : 
• Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI, intramuscular (1,2 milhões em cada nádega), semanal, por 3 
semanas. 
• Alternativa: Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12h, por 30 dias; 
NEUROSSÍFILIS 
• Penicilina G Penicilina cristalina, 18-24 milhões UI/dia, IV, administrada em doses de 3-4 milhões UI, a cada 
4 horas ou por infusão contínua, por 14 dias. 
*Os pacientes devem ser acompanhados de 2-3 meses no primeiro ano, 6 meses no segundo ano e as 
gestantes mensalmente, para avaliação de falha terapêutica e necessidade de retratamento. Em geral, 
esses testes negativam, porém, podem apresentar dosagem baixa persistente, descrita como cicatriz 
sorológica. Após o tratamento espera-se, pelo menos, redução de 4x no título do VDRL ao longo de 6 
meses. 
LINFOGRANULOMA VENÉREO 
• Agente: Chlamydia trachomatis sorotipos L1, L2 ou L3, 
bactéria gram negativa intracelular obrigatória. 
• Epidemiologia: Também chamada de linfogranuloma 
inguinal, doença de Nicolas-Favre ou “bubão”. É uma 
doença linfoproliferativa, que apresenta como fatores de 
risco: múltiplos parceiros sexuais, a soropositividade para 
o HIV e sexo anal. 
• Transmissão: contato sexual. 
• O quadro clínico apresenta três fases: 
I. Fase de inoculação: O período de incubação é de 3 a 12 dias. 
Inicialmente, surgimento de pápulas ou pústulas na região 
vulvar, evoluindo com úlcera indolor ou reação 
inflamatória no local da inoculação. Regride 
espontaneamente em 3 a 5 dias. 
II. Fase de disseminação linfática regional: Ocorre em 1 a 6 
semanas após o aparecimento da primeira lesão e 
corresponde a infecção dos linfonodos regionais, com 
adenite inguinal, sendo 70% dos casos unilateral. 
III. Fase de sequelas: Há drenagem do material purulento, com 
formação de cicatrizes e retrações. A lesão da região anal 
pode levar a proctite e proctocolite hemorrágica. O contato 
orogenital pode causar glossite ulcerativa difusa, com 
linfadenopatia regional. Podem ocorrer manifestações 
intestinais e sistêmicas, como febre, mal-estar, 
emagrecimento, sudorese noturna, artralgia e meningismo. A 
obstrução linfática crônica leva à elefantíase genital, que na 
mulher é denominada estiomene. Além disso, podem ocorrer 
fístulas retais, vaginais, vesicais e estenose retal. 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
• Dificilmente o diagnóstico é feito apenas com base na clínica. 
• Laboratorialmente, realiza-se pesquisa de C. tracomatis por PCR ou captura hídriba. 
• Sorologia IgG positiva não consegue distinguir infecção atual ou passada. 
TRATAMENTO 
• 1ª opção: Doxiciclina 100 mg, via oral, de 12 em 12 horas, por 21 dias. 
• 2ª opção: Azitromicina 1g, via oral, 1 vez por semana, por 3 semanas (preferencial nas gestantes) ou 
Eritromicina 500mg, via oral, de 6 em 6 horas, por 21 dias. 
• Os parceiros devem ser tratados da mesma forma, caso sejam sintomáticos. 
• Se os parceiros forem assintomáticos, recomenda-se o tratamento com Azitromicina 1g, via oral, dose única, 
ou Doxiciclina 100mg, via oral, de 12 em 12 horas, por 7 dias. 
• O tratamento cirúrgico pode ser necessário para exérese da lesão ou para drenagem, evitando a 
formação de úlcera ou fístulas crônicas. 
 
CANCRO MOLE OU CANCROIDE 
• Agente: Haemophilus ducreyi, coco bacilo gram 
negativo. 
• Epidemiologia: Houve declínio na sua incidência 
nos últimos anos. Porém, ainda se configura como 
terceira causa mais comum de úlceras genitais. 
• Transmissão: contato sexual. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• Período de incubação de 3 a 5 dias. 
• Apresenta-se com uma ou múltiplas ulceras 
dolorosas hiperemiadas, com bordas 
irregulares e eritemato-edematosas, fundo 
purulento ou irregular, recoberto por exsudato 
necrótico, amarelado, com odor fétido e com 
tecido granulomatoso ao fundo. 
• Compromete, principalmente, a genitália 
externa, mas pode acometer também ânus e, 
raramente, cavidade oral. 
• Pode ainda atingir os linfonodos inguino-crurais (bubão), sendo unilaterais em dois terços dos casos (mais 
em homens), que pode supurar ou fistulizar. 
• O diagnóstico é clínico, deve ser pensado após excluir sífilis e pelas características das lesões. 
• O diagnóstico laboratorial é pouco utilizado, mas pode-se realizar exame à fresco com pesquisa microscópica 
de H. ducreyi. 
• Tratamento 
a) 1ª opção: Azitromicina 1g, via oral, dose única ou Ceftriaxone 250- 500mg, intramuscular, dose única. 
b) 2ª opção – contraindicada para gestantes: Ciprofloxacina 500mg, via oral, de 12 em 12 horas, por 3 dias. 
• O tratamento sistêmico deve ser acompanhado de medidas locais de higiene. 
• Os parceiros devem ser tratados mesmo quando assintomáticos. 
DONOVANOSE 
• Agente: Klebisiella granulomatis, bactéria intracelular gram negativa. 
• Epidemiologia: Também chamada de granuloma inguinal, possui baixa prevalência no Brasil, estando mais 
associada a população com baixo nível socioeconômico, principalmente na região Norte. 
MANIFESTAÇÃO 
• Período de incubação em torno de 50 dias, variando de 3 dias a 6 
meses. 
• Lesões únicas ou múltiplas granulomatosas e ulcerovegetantes 
em região genital, inguinal e perianal, de evolução lenta, 
progressiva, indolor e sem linfadenopatia regional. 
• São lesões altamente vascularizada, que sangram facilmente. 
Granulomas subcutâneos também podem ocorrer. 
DIAGNÓSTICO 
• O diagnóstico é clínico. A identificação do microrganismo causador 
é difícil, sendo confirmatório pela visualização dos corpúsculos 
de Donovan (inclusões bacterianas no interior de macrófagos) em 
material de biópsia. 
TRATAMENTO 
• O tratamento é feito por 3 semanas ou até a regressão das 
lesões, sendo que esse tratamento pode ser estendido a mais que 3 semanas, até a remissão completa 
das lesões. 
• Remissões podem ocorrer até 6-18 meses pós-terapia. 
• 1ª opção: Doxiciclina 100mg, via oral, de 12 em 12 horas, por 3 semanas. 
• 2ª opção: Azitromicina 1g, via oral, 1 vez por semana, por 3 semanas ou Ciprofloxacino 750mg, via oral, de 
12 em12 horas, por 3 semanas ou Sulfametoxazol – Trimetoprim (800/160mg), via oral, de 12 em 12 horas, 
por 3 semanas ou associar Eritromicina 500mg, via oral, de 6 em 6 horas, por 3 semanas + Gentamicina 
1mg/kg, intravenoso, a cada 8 horas, em alguns casos mais graves. 
• Em gestantes: Esterato de Eritromicina ou Azitromicina. 
• Em pacientes HIV+ não há diferença.