Ficha de Anamnese Pediátrica

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Identificação 
 
 
 
 
 
 
 
 
Queixa e Duração 
 
 
 
 
História Pregressa da Moléstia Atual 
 
 
 
 
 
Nome 
Data de Nascimento: 
Naturalidade: Procedência: 
Etnia: 
Nome da Mãe: 
Nome do Pai: 
Profissão da Mãe: 
Profissão do Pai: 
Endereço: 
 
Telefone: 
 
 
Religião: 
 
 
Sexo FEM MASC 
Ficha de Anamnese Pediátrica 
 
Consulta de Puericultura ( ) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Antecedentes Pré-Natais 
Geral: 
Pele e Anexos: 
Cabeça e Pescoço: 
Aparelho Respiratório: 
Aparelho Cardiovascular: 
Aparelho Digestório: 
Aparelho Urinária: 
Aparelho Genital: 
Locomotor: 
Sistema Nervosa: 
Psico-social: 
G P A Pré-Natal? ( )sim. Local: Nºde consultas: 
Medicações: 
Interrogatório sobre Diversos Aparelhos e Sistemas 
 
 
 
 
 
Antecedentes Natais 
 
 
 
 
 
 
 
 
Antecedentes Neonatais 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Intercorrências: 
Sorologias: 
Outros exames: 
Parto: ( )Hospitalar ( )Normal ( )Fórcipe ( )Cesárea 
Indicação: 
Trabalho de Parto? ( ) sim ( ) não. Duração do trabalho de parto: 
Chorou ao nascer? ( )sim ( )não. Precisou de reanimação? ( )não ( )sim 
 
Peso ao nascer: Comprimento ao nascer: Perímetro Cefálico: 
APGAR: Tipo sanguíneo: Mãe RN 
Intercorrências 
Necessidade de berçário? ( ) não ( ) sim 
Ictéricia? ( ) sim ( ) não. Fototerapia? ( ) sim ( ) não 
Alta com a mãe? ( ) sim ( ) não, motivo: 
Alta com dias de vida 
Antecedentes Pessoais 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Antecedentes Patológicos 
 
 
 
 
 
 
 
Recordatório Alimentar de 24 horas 
 
 
 
Aleitamento materno exclusivo: Desmame: 
Introdução de fórmula: ( ) sim ( ) não. Quando? 
Higiene das mamadeiras e preparo da fórmula, qual e quantas vezes ao 
dia: 
Introdução, aceitação e tolerância dos demais alimentos: 
Retirada das Fraldas: 
Patologias Crônicas: 
Internações: 
Medicações em uso: 
Alergias: 
Café: 
Colação (lanche): 
Almoço: 
Cirurgias: 
Traumas: 
 
 
 
 
 
 
Desenvolvimento Neuropsicomotor 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Imunização 
 
Lanche da tarde: 
Jantar: 
Ceia: 
Ingestão hídrica: 
1ºs anos de vida: 
Desempenho esportivo: 
Atividade esportiva: 
Sociabilidade: 
Lazer: 
Bullying: 
Sono. Acorda: 
Tempo de uso de eletrônicos por dia (celular/smartphones, Tablets e 
videogame): 
Finalidade do uso de eletrônicos: 
Comportamento: 
 ( ) Atualizada. Próxima vacina: 
Dorme: 
Beliscos: 
 
 
 
(doenças infecciosas, hematológicas, renais, neurológicas/mentais, 
autoimunes, diabetes, alergias, asma, rinite, tuberculose, tabagismo, etilismo, 
uso de drogas, AVC, infarto, causas de óbitos de pais e irmãos, outras). 
 
 
 
 
 
 
 
 
Social 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Antecedentes Familiares 
 
 ( ) Desatualizada. Vacinas faltando: 
Mãe: 
Pai: 
Irmãos: 
 
Outros: 
Quantas pessoas moram na casa? Quem são? 
Saneamento Básico: Coleta de lixo: 
Onde dorme? Quarto sozinho? 
Mofo? Umidade? 
Cortinas, tapetes, bicho de pelúcia? 
Animais? Onde ficam? 
Viagens recentes: Contatos recentes: 
Peso: Kg 
Estatura: m (score z: ) 
Tanner: IMC: Kg/m2 
PAS: (p ) X PAD: (p ) mmHg 
(score z: ) 
Circunferência Abdominal (CA): (p ) 
mmHg 
Exame Físico 
Perímetro Cefálico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Geral: 
Linfonodos: 
Cabeça e Pescoço: 
Aparelho Cardiovascular: 
Aparelho Respiratório: 
Abdome: 
Genitais 
Osteoarticular: 
Pele e anexos: 
Impressão Clínica: 
Data: / / 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico: 
2. Crescimento Físico: 
3. DNPM: 
4. Alimentação: 
6. Vacinação: 
1. Nutrição: 
7. Ambiente Físico: 
5. Ambiente Emocional: 
 Retorno: Aluno: 
 Professor: 
Lista de Problemas e Necessidades de Saúde/ 
Conduta e Plano de Cuidados 
Conduta e Planos de Cuidados