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RESUMO DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA ALCOÓLICA E DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA

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DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA ALCOÓLICA
A doença hepática gordurosa alcoólica (DHGA) se refere ao consumo excessivo de álcool e que pode causar esteatose hepática, hepatite alcoólica e cirrose. A DHGA se desenvolverá em quase 90% dos indivíduos que consomem muito álcool (em média, >6 doses/dia), mas apenas alguns indivíduos desenvolvem as condições mais graves de hepatite alcoólica e cirrose alcoólica. A predisposição genética provavelmente tem um papel na patogênese da hepatite alcoólica aguda e cirrose alcoólica, mas estes fatores genéticos não foram bem definidos. 
A cirrose alcoólica é responsável por cerca de 40% das mortes devidas à cirrose. Com frequência, a história de uso excessivo de álcool é negada. As formas graves (hepatite, cirrose) estão associadas à ingestão de 160 g/dia por 10 a 20 anos; as mulheres são mais suscetíveis que os homens e desenvolvem hepatopatia avançada com menor ingestão de álcool. As hepatites B e C podem ser cofatores no surgimento de doença hepática. A desnutrição pode contribuir para o surgimento de cirrose.
Fisiopatologia: Os mecanismos subjacentes à lesão hepática alcoólica podem ser amplamente classificados naqueles causados pelos efeitos do álcool diretamente sobre os hepatócitos e naqueles causados pelos efeitos mediados por células de Kupffer.
A hepatotoxicidade exercida pelo acetaldeído, promove peroxidação de membranas biológicas, com formações de complexo acetaldeído-proteína e de aductos de DNA e exacerbação de estresse oxidativo formando radicais livres de oxigênio;
O consumo crônico de álcool aumenta a permeabilidade intestinal e a endotoxemia portal, ativando as células de Kupffer. As células de Kupffer ativadas liberam certo número de mediadores pró-inflamatórios, incluindo TNF-α, fator transformador de crescimento-β1 (TGF-β1), IL 1, 6, 8 e 10 e fator de crescimento derivado de plaquetas (FCDP). TNF-α possui uma multiplicidade de efeitos biológicos e causa apoptose de hepatócitos, enquanto TGF-β1 e FCDP desempenham importantes papéis na ativação de células estreladas, produção de colágeno e fibrose hepática.
Metabolismo do etanol: Embora o álcool ingerido em excesso possa determinar lesão em qualquer órgão, o fígado, em virtude de ser o principal responsável pela sua oxidação (80 a 90% em primeira passagem), é mais suscetível a esse tipo de agressão. Nele, o etanol, após absorção gástrica e intestinal, é oxidado até acetaldeído, convertido em acetato e, finalmente, em CO2, consumindo, para tal, 85% do oxigênio captado pelos hepatócitos. Essas transformações bioquímicas dependem da participação de três sistemas enzimáticos: 
a. álcool-desidrogenase e aldeído-desidrogenase, enzimas dispostas no citosol; 
b. sistema microssomal de oxidação do etanol (MEOS), presente no retículo endoplasmático; 
c. sistema catalase, distribuído pelos peroxissomos.
A presença excessiva do acetaldeído leva a que os pacientes evoluam com lesão de organelas, sobretudo mitocôndrias e microtúbulos, e interrupção do transporte e exportação de proteínas e gorduras. Nessa situação, os doentes desenvolvem balonização de hepatócitos e esteatose. Esses aspectos histológicos guardam relação não apenas com a agressão às membranas plasmáticas dessas subestruturas celulares, mas também com modificações instaladas em receptores que atuam na endocitose de macromoléculas ao nível hepatocitário. Tal comportamento depende da participação de fatores nutricionais, genéticos, imunológicos, da destruição peroxidativa das membranas biológicas e de agressões virais.
FR para o desenvolvimento de DHA: o mais importante é a quantidade de álcool consumida. As mulheres correm maior risco; por exemplo, o risco de cirrose alcoólica aumenta após dez anos de consumo de álcool em quantidades de mais de 60 a 80 g/dia em homens, enquanto, em mulheres, ela pode desenvolver-se em quantidades de apenas mais de 20 g/dia. Além disso, o pico de incidência de DHA em mulheres ocorre aproximadamente uma década mais cedo do que nos homens. O tipo de bebida alcoólica consumida pode não ser tão fundamental, mas destilados e cerveja (1 lata de 350ml a concentração de 5%, possui 17 gramas de álcool) podem ser mais hepatotóxicos que o vinho. Grupos étnicos afro-americanos e hispânicos podem estar predispostos à lesão hepática alcoólica mais significativa. Obesidade e desnutrição proteico-calórica, em que micronutrientes e capacidade antioxidante estão diminuídos, também são predisposições importantes.
Sinais e sintomas – tornam-se aparente geralmente entre 30 e 50 anos de idade. Problemas + graves 10 anos depois.
A esteatose hepática geralmente é assintomática. Em 1/3 dos pacientes o fígado estará aumentado.
Hepatite alcoólica – desde quadro leve e reversível até doença com risco de morte. 
Quando doença moderada: desnutrição, fadiga, febre, icterícia, dor no hipocôndrio direito, tendência a hepatomegalia e, algumas vezes, sopro hepático. Consequências: piora da icterícia, ascite, encefalopatia portossistêmica, sangramento varicoso, falência hepática com hipoglicemia e coagulopatia. Manifestações de cirrose podem estar presentes. 
Cirrose: quando compensada, pode ser assintomática. Fígado geralmente pequeno, se grande suspeitar de EH ou hepatoma. Sintomas: os de hepatite alcoólica até doença hepática terminal (hipertensão portal, varizes esofágicas, sangramento do TGI superior, esplenomegalia, ascite e encefalopatia portossistêmica). Pela hipertensão portal pode ocorrer shunting arteriovenoso intrapulmonar com hipoxemia Sd. Hepatopulmonar, ocasionado cianose e baqueteamento digital. Pode ocorrer insuf. Renal aguda por queda do fluxo renal Sd. hepatorrenal. E CHC desenvolve-se me cerca de 10 – 15% dos pacientes com cirrose alcoólica.
O alcoolismo crônico, em vez da doença hepática, causa a contratura da fáscia palmar de Dupuytren, aranhas vasculares, miopatia e neuropatia periférica. Em homens, o alcoolismo crônico causa sinais de hipogonadismo e feminização (p. ex., pele macia, ausência de calvície, ginecomastia, atrofia testicular e alterações nos pelos pubianos). Desnutrição pode provocar múltiplas deficiências vitamínicas (p. ex., de folato e tiamina), aumento das glândulas parótidas e unhas esbranquiçadas. Em alcoólatras, encefalopatia de Wernicke e psicose de Korsakoff (conseq. Da encefalopatia de Wernikce – desorientação, mudanças emocionais, confabulação – história imaginárias) são resultantes da deficiência de tiamina. Pancreatite é comum. A hepatite C ocorre em > 25% dos alcoólatras; esta combinação piora significativamente a progressão da doença hepática.
Diagnóstico de DHA: 
- Depende do histórico de consumo excessivo de álcool e da presença de doença hepática.
- Proporção AST/ALT >2 é típica da DHA. ALT > 150-200 são raros na DHA. AST geralmente até 300.
- Teste sorológico para hepatite viral crônica coexistente é necessário.
- O paciente pode negar o consumo de álcool, devemos conversar com familiares (o quanto ingere).
- Níveis sanguíneos elevados de transferrina deficiente em carboidratos, que é uma forma de transferrina com menos do que as quatro cadeias de ácidos siálicos presentes na transferrina normal, podem identificar o recente consumo excessivo de álcool.
- Exames de imagem hepáticos: USG, TC, RM – alterações sugestivas de EH ou formas avançadas (cirrose, hipertensão portal). Exclusão de outras doenças hepáticas, malignidades e obstrução biliar. Os achados de imagem específicos para DHA incluem um lobo caudado aumentado, maior visualização da fossa hepática posterior direita e preservação da gordura focal ou distribuição geográfica da gordura.
- Excluir hepatite viral crônica, lesões induzidas por fármacos (acetaminofeno)
- Hiperferritinemia geralmente reflete um reagente de fase aguda, em vez de um transtorno de sobrecarga de ferro, por isso ele geralmente voltará ao normal quando a lesão hepática aguda se resolver.
A biópsia hepática é a chave para caracterizar precisamente a natureza da DHA e determinar se o paciente