Resumo Dor abdominal

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Beatriz Maia | Turma XXIV 
 
Dor abdominal 
Introdução 
 A dor abdominal pode ser causada por agressão tecidual (de um ou mais órgãos) e por 
disfunção, como alteração de motilidade; 
 Pode ter origem intracavitária, na parede abdominal ou extracavitária; 
 São estímulos de afecções intracavitárias: 
 Aumento da tensão da musculatura lisa – distensão de órgão, pode ser intestinal, 
gástrico, de vias biliares. Ex: diarreia, gases e líquido; 
 Aumento da tensão produzida por edema – processo inflamatório que causa edema 
e congestão vascular pode gerar dor. Ex: apendicite, colecistite, diverticulite; 
 Rápida distensão de uma cápsula – ex: hepatite que aumenta o fígado e distende a 
cápsula de Glisson; 
 Ruptura de vísceras ou de órgãos maciços – com a ruptura há saída do conteúdo para 
o intracavitário, gerando dor. Ex: trauma abdominal com ruptura do baço (= sangue 
na cavidade abdominal), úlcera péptica perfurada (= conteúdo gástrico na cavidade 
abdominal); 
 Infarto ou isquemias intestinais – a isquemia cria área de necrose, gerando dor. 
Tipos de dor abdominal: 
 Dor referida: algo extracavitário está causando a dor, ex: IAM de parede inferior, pneumonia 
de lobo inferior (um exemplo fora da cavidade abdominal é quando colecistite aguda gera dor 
no ombro). Ocorre pelo estímulo das terminações nervosas da região, quando uma via é mais 
estimulada o paciente sente a dor no percurso dessa terminação; 
 Dor visceral: terminações nervosas intracavitárias com fibras amielinizadas, a transmissão do 
estímulo é lenta e como os órgãos na cavidade celômica recebem fibras bilaterais, há estímulo 
bilateral no córtex e este interpreta a dor como mediana. O paciente refere dor epigástrica, 
mesogástrica e hipogástrica (em uma ou mais regiões), mal definida, sem posição que 
ameniza (paciente inquieto), e podendo vir acompanhada de sintomas autonômicos 
secundários (palidez, vômito, náusea, sudorese). Ex: cólica nefrética; 
 Dor parietal: o processo (inflamatório, perfurativo, isquêmico) extrapolou o peritônio visceral 
e chegou ao parietal. Terminações nervosas no peritônio parietal, mielinizadas, de resposta 
rápida, fibras unilaterais. A dor é bem localizada e definida, o paciente tem atitude imóvel e 
pode apresentar contratura involuntária na região acometida (avaliar na palpação 
superficial). É utilizado o Sinal de Blumberg para diferenciar a dor parietal da visceral, quando 
positivo há piora significativa da dor, podendo até interromper a respiração. 
Para qualquer dor, perguntar: localização, irradiação, característica, início, intensidade, evolução, 
fatores desencadeante, de melhora e de piora, sintomas associados (importante para diagnóstico 
diferencial), antecedentes pessoais e familiares. 
Camadas abdominais: pele → subcutâneo → músculo → aponeurose → peritônio parietal. 
No exame físico geral: 
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 Dor aguda: observar fácies, atitude no leito, corado ou descorado, anictérico ou não, 
hidratado ou não, PA, FR, FC, sudorese; 
 Dor crônica: além do observado na dor aguda, verificar também o estado nutricional, possível 
emagrecimento, anemia, edemas. 
Há dores agudas que podem evoluir para crônicas (ex: pancreatite aguda) e também dores crônicas 
que podem se transformar em quadros agudos (ex: complicação de úlcera péptica). 
Na anamnese deve-se fazer perguntas considerando os órgãos da região da dor. 
Apendicite 
 Clássico exemplo de dor visceral que evolui para parietal; 
 Processo inflamatório do apêndice geralmente causado por um fecálito que obstrui o óstio 
apendicular e causa distensão, resultando em dor visceral; 
 Quadro clínico: 
 Paciente com sensação de mal-estar, dor periumbilical (pode ser classificada como 
cólica) irradiando para o estômago e associada a vômito, a dor é visceral; 
 Nada relevante no exame físico, pode ser confundida com gastroenterocolite pelo 
médico; 
 O paciente recebe remédio pra dor e volta pra casa, 6 a 8h depois retorna com dor 
localizada e em pontada, a dor é parietal. 
 Acomete mais homens que mulheres e é mais incidente na fase escolar (9 a 11 anos), no 
adulto jovem e na terceira idade, antecedentes familiares não influenciam; 
 Exame físico: 
 Sem alterações na inspeção estática e dinâmica; 
 Ruídos hidroaéreos normais ou pouco aumentados na fase aguda (aumento da 
motilidade) e diminuídos na fase evolutiva (o cérebro diminui o peristaltismo para 
evitar a dor e tenta bloquear o processo); 
 A palpação gera dor generalizada na fase visceral, enquanto na parietal é localizada 
na fossa ilíaca direita, onde deve ser feito o Sinal de Blumberg; 
 Pode ser encontrado plastrão (massa palpável), que é um bloqueio que as estruturas 
adjacentes fazem para que não haja disseminação da inflamação; 
 Sinal de Blumberg: é feito no ponto de McBurney e é positivo quando há piora da dor 
à descompressão brusca. Não é patognomônico de apendicite, podendo também ser 
positivo na adenite mesentérica (crianças), na anexite, DIP, salpingite, inflamação de 
ovários e gravidez tubária (mulheres); 
 
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Obs.: Em mulheres é importante diferenciar apendicite de doenças ginecológicas, sendo importante 
perguntar sobre ciclo menstrual, data da última menstruação, presença de corrimento. É 
interessante realizar o exame abdominal junto ao ginecológico (toque bimanual, por exemplo). 
 Sinal de Rovsing: é feito quando se suspeita de apendicite e o Sinal de Blumberg ficou 
duvidoso ou negativo (pois pode existir alteração anatômica). Com o paciente em 
decúbito dorsal, utiliza-se a mão fechada para fazer compressão na FIE de forma 
ascendente, quando se realiza esse movimento o gás é deslocado retrogradamente 
até o ceco, que distende e em caso de apendicite, gera dor na FID. Assim como o 
Blumberg, não é patognomônico; 
 
 Sinal do Psoas: Blumberg positivo e história indicativa, o apêndice pode estar 
repousando no músculo psoas. Coloca-se o paciente em decúbito lateral esquerdo 
com as pernas esticadas, se faz hiperextensão do MID, quando positivo, o paciente 
refere dor na FID; 
 
 Sinal do obturador: o apêndice pode estar repousando no músculo obturador. O 
paciente fica em decúbito dorsal e o examinador faz uma flexão do MID e rotação 
externa, se positivo, o paciente refere dor na FID. 
 
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Obs.: O apêndice retrocecal é o mais difícil de diagnosticar, pois pode simular uma pielonefrite, 
colecistite aguda (geralmente causa dor de flanco ou hipocôndrio). 
Vias biliares 
Anatomia: 
 Os canalículos biliares intra-hepáticos coletam a bile produzida pelo fígado e se fundem para 
formar os canalículos maiores; 
 Os ductos hepáticos direito e esquerdo saem do fígado e se unem formando o ducto hepático 
comum; 
 O ducto hepático comum e o ducto cístico formam o ducto colédoco, que se une ao ducto 
pancreático formando a papila de vater. 
Colelitiase e colecistite aguda 
 A formação de cálculo biliar se dá quando um dos componentes da bile está alterado (água, 
bilirrubina, sais biliares, colesterol, eletrólitos), formando uma bile litogênica. Logo, 
desidratação, colesterol alto e aumento da bilirrubina podem ser causas, além de que, 
quando se tem hipomotilidade (“vesícula preguiçosa”), a vesícula não esvazia direito e sempre 
fica bile acumulada no fundo, que com o tempo pode se transformar em cálculo. 
 Colelitíase: pedra na vesícula; colecistite aguda: abdômen agudo inflamatório. 
 Fatores importantes: 
 A incidência é maior em mulheres por volta dos 40 anos, dislipidêmicas e multíparas; 
 Antecedentes familiares influenciam; 
 O anticoncepcional simula uma gravidez e uma vez que o estrógeno deixa a vesícula 
mais lenta, após anos de uso a mulher tende a formar cálculo (o mesmo vale pare 
reposição hormonal pós-menopausa); 
 Multíparas sofrem com o efeito estrogênico em cada gestação e depois melhoram, 
após várias contribui para o cálculo; 
 Obesos mórbidos têm mais chance (relação com dislipidemia); Dietas hipercalóricas e jejum prolongado; 
 Pacientes em estado hemolítico têm aumento da bilirrubina não conjugada e 
alteração do metabolismo da bilirrubina no intra-hepático. 
 Quadro clínico: 
 O paciente pode ser assintomático por anos e descobrir durante US; 
 Pode haver dispepsia leve, como uma gastrite que nunca melhora; 
 Quando a pedra obstrui o ducto cístico, a vesícula tenta expelir a bile e tem um 
obstáculo, o que causa distensão e cólica biliar (quadrante superior direito). É uma dor 
contínua, em cólica ou não, de início súbito que aumenta de intensidade e dura até 
3h, quando a pedra desobstrui o ducto a dor passa. É mais comum a noite (retificação 
da vesícula em decúbito dorsal. Pode ser acompanhada de vômitos e intolerância a 
alimentos gordurosos. Crises recorrentes. 
 Exame físico na cólica biliar: 
 Inspeção sem alterações; 
 Ruídos hidroaéreos normais; 
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 Palpação dolorosa em QSD, sem sinal de irritação peritoneal. 
 Se a pedra permanecer no ducto cístico, há um processo inflamatório. A dor não passa em 
3h, se intensifica, se transforma em pontada e fica mais localizada no hipocôndrio direito. 
 Exame físico na dor parietal: 
 Inspeção sem alterações; 
 Ruídos hidroaéreos diminuídos ou não; 
 Sinal de Murphy positivo (piora da dor ao comprimir o ponto cístico na inspiração). O 
ponto cístico pode ser encontrado 1. no encontro da linha hemiclavicular direita com 
o rebordo costal, 2. no encontro da face lateral do músculo reto abdominal com o 
rebordo costal e 3. nos pacientes obesos, passa-se uma linha imaginária da crista ilíaca 
ântero-superior contralateral cruzando o umbigo até o encontro com o rebordo 
costal. 
 Complicações da colelitíase: 
 Policistite, coledocolitíase, colangite, pancreatite aguda. 
Pancreatite aguda e crônica 
 Causado principalmente por litíase biliar e etanol; 
 É um processo inflamatório do pâncreas, deve-se perguntar sobre histórias pregressas de 
cólica biliar, pedra na vesícula (e antecedentes familiares) e HV em relação ao álcool; 
 Pacientes com dislipidemia, deficiência de alfa-1-atitripsina, pancreatite autoimune e surtos 
de etanol podem levar à evolução de aguda a crônica, na colelitíase, pelo contrário, não 
evolui, pois com o diagnóstico é feita a retirada da vesícula. 
Pancreatite aguda: 
 Quadro clínico: 
 Dor branda que evolui para muito intensa, em faixa nos 3 quadrantes superiores ou 
epigástrio, HE e irradiação dorsal (+ comum); 
 Na pancreatite aguda: fácies de sofrimento, taquicardia e nas formas hemorrágicas 
palidez cutânea e hipocorado; 
 Pode ocorrer por trauma abdominal fechado no pâncreas, além da dor há vômito de 
difícil controle com ingestão de água e alimentos. 
 Fisiopatologia: 
 O pâncreas exócrino produz amilase e lipase na forma inativa, que ao passarem pelo 
ducto pancreático quando o paciente se alimenta, passam pelo arco duodenal e 
entram em contato com o alimento digerindo proteínas e gorduras; 
 Na pancreatite as enzimas são ativadas internamente e fazem auto-digestão do órgão, 
pode haver extravasamento delas para o intracavitário. 
 Complicações da pancreatite aguda: 
 Ascite, pseudocisto de pâncreas, derrame pleural, necrose e hemorragia do pâncreas 
(gera sinais semiológicos). 
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 Tratamento: 
 Dieta zero, alimentação parenteral, hidratação eletrolítica (deixa o órgão descansar); 
 Os pacientes referem melhora da dor quando se inclinam pra frente (coluna 
descomprime o pâncreas). 
 O exame complementar do pâncreas é a tomografia. 
Pancreatite crônica: 
 Causa alcoólica, auto-imune, idiopática, hereditária; 
 Homens adultos jovens (35-45 anos); 
 Quadro clínico: 
 História pregressa de pancreatite aguda de repetição e início de disfunção orgânica; 
 Desconforto epigástrico ao ingerir gorduras e proteínas (falha das enzimas) e na 
ingesta de álcool, náuseas e vômitos pouco frequentes; 
 Síndrome da má absorção: diarreia crônica (esteatorreia) e desnutrição; 
 Desenvolvimento de DM2. 
Úlcera péptica 
 Pode ocorrer no estômago ou no duodeno; 
 Complicações: 
 Hemorragia digestiva alta – vômito com sangue/fezes com melena; 
 Abdômen obstrutivo alto – em região de piloro ou arco duodenal pode levar a 
estenose e provocar síndrome pilórica; 
 Abdômen agudo perfurativo – quando a úlcera perfura e cai ar e secreção na cavidade, 
causando irritação peritoneal e dor intensa que evolui para dor difusa com rigidez de 
parede acompanhada de taquicardia e hipotensão. 
 O abdômen agudo pode ser inflamatório, perfurativo, hemorrágico, por ruptura de artéria ou 
órgão, obstrutivo e vascular; 
 Exame físico: 
 Ausculta com diminuição de ruídos hidroaéreos (íleo paralítico ou adinâmico); 
 Realizar sinal de Jobert – se positivo, apresenta timpanismo na transição toraco-
abdominal ao invés de macicez hepática devido a pneumoperitônio; 
 Na palpação encontra-se contratura involuntária generalizada, abdômen em tábua e 
descompressão brusca positiva em toda a parede. 
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Intestino delgado e cólon 
Doença diverticular dos cólons 
 Só há sintomatologia nas complicações; 
 É comum acima da 5ª ou 6ª década principalmente em mulheres com história de constipação. 
De tanta força para evacuar começam a ter herniações nos cólons. A inserção de vasos na 
submucosa do intestino é um ponto de fragilidade, podendo sair divertículo nesses locais 
(obs: pólipo é na mucosa e intraluminal). 
 
 Complicações: 
o Hemorragia digestiva baixa ou diverticulite – resultado de sangramento do divertículo 
para dentro do intestino. 
Diverticulite 
 Um fecálito obstrui o óstio do divertículo e causa um processo inflamatório, mais comum é 
no cólon sigmoide; 
 A constipação aumenta as chances; 
 Quadro clínico: 
o Dor abrupta em FID ou FE, que começa leve e aumenta gradativamente; 
o Pode começar com dor difusa em hemiabdômen esquerdo e se tornar mais localizada 
em algumas horas (visceral → parietal); 
o Dor à palpação superficial e profunda, Blumberg (+) e pode ter plastrão. 
 Complicações: 
o Abcesso intracavitário, perfuração de divertículo (se for grande pode causar 
pneumoperitônio). 
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Obstrução intestinal 
 Intestino delgado: 
o Crianças: defeitos congênitos e invaginações; 
o Adultos: bridas e aderências. Hérnia inguinal pode levar a encarceramento e abdômen 
agudo obstrutivo ou vascular (encarceramento + torção do pedículo). 
 Cólon: maioria por neoplasias. 
 Aderência: após pequenos traumas, por exemplo, no parto cesárea, as alças cicatrizam e 
grudam. 
 Bridas: estruturas vizinhas bloqueando o processo traumático. Se sofrer torção leva a um 
processo obstrutivo (podem ser suboclusões ou oclusões totais). Quando há vômitos 
precoces suspeita-se de obstrução alta, se vômitos fecalóides suspeita-se de obstrução baixa. 
 Exame físico: 
o Abdômen globoso; 
o Avaliar cicatriz umbilical; 
o Ruídos hidroaéreos aumentados (acúmulo de gás e líquido), propulsivos, chamados 
de ruídos metálicos; 
o Auscultar os 4 quadrantes: aumento do peristaltismo antes do processo obstrutivo e 
diminuição após. 
 Se for brida ou aderência perguntar sobre cirurgia pregressa (ex: cesárea) e se o caso é logo 
no pós-operatório ou não; 
 
 No RX, haustrações e edema de parede intestinal; 
 Abômen agudo vascular: trombose mesentérica venosa ou arterial; 
 A trombose mesentérica em idosos se apresenta de forma inocente ao exame físico, deve-se 
ficar atento para não evoluir para abdômen agudo perfurativo. 
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