Melanoma: Introdução, Epidemiologia, Histologia e Formas Clínicas

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MELANOMA 
INTRODUÇÃO:
· O melanoma cutâneo é uma neoplasia que se desenvolve a partir dos melanócitos da epiderme, sendo considerado uma neoplasia dos melanócitos.
EPIDEMIOLOGIA:
· A incidência do melanoma está aumentando mundialmente. (*Questionamento - está aumentando porque está diagnosticando mais?) 
· Melanoma representa 3 - 4% de todas as neoplasias de pele, mas 65 - 77% das mortes desses mesmos tipos de neoplasias. 
· Desde 1950 a incidência do melanoma aumentou cerca de 340% nos EUA mas as mortes aumentaram apenas 150% (menor quantidade de morte devido ao aumento no diagnóstico precoce).
· 5º neoplasia mais diagnosticada nos EUA. 
· Maior incidência em países que se localizam abaixo da linha do Equador. 
· Estimativa para o desenvolvimento de melanoma:
· Homens brancos - 1 em 37 homens
· Mulheres brancas - 1 em 56 mulheres
· Estimativa de novos casos (Brasil): 6.260, sendo 2.920 homens e 3.340 mulheres (2018 - INCA)
· Número de mortes: 1.547, sendo 903 homens e 644 mulheres (2013 - SIM)
· Austrália: 20 a 50 casos para cada 100 mil habitantes 
· Brasil: 4 casos/1000 mi habitantes 
HISTOLOGIA:
· O melanoma surge a partir do melanócito, uma célula dendrítica na camada basal da pele com origem das células da crista neural. 
· A concentração de melanócitos na pele da população de descendentes europeus é a mesma que a população com descendência africana, contudo, a produção de melanina é maior na população com pele mais escura (fator protetor). 
FATORES DE RISCO:
· A afecção ocorre com maior frequência em indivíduos fototipos I e II de Fitzpatrick, expostos à radiação ultravioleta e com maior predisposição genética, mostrando-se presente, principalmente, em adultos de 20 a 50 anos de idade.
· Classificação de Fitzpatrick: 
· Abaixo dos 40 anos, verifica-se maior envolvimento de pacientes do gênero feminino e, acima dos 50 anos, em indivíduos do gênero masculino.
· Pacientes de raça branca 
· Exposição solar: UVA-UVB
· História familiar de melanoma ou de carcinoma cutâneo não-melanoma (5 a 10% dos pacientes têm história familiar positiva). 
· Características de pigmentação 
· Tonalidade da pele 
· Cor dos olho (olhos azuis) - pouca melanina
· Facilidade ou dificuldade para bronzeamento 
· Tendência a queimaduras solares 
· Tempo de exposição solar durante a infância e adolescência (*pessoas muito brancas devem evitar ao máximo a exposição solar e sempre usar protetor solar)
· Xeroderma pigmentoso: essa síndrome aumenta em 1000 vezes o risco do paciente ter tumores de pele
· Imunossupressão 
· Idade acima dos 50 anos 
· Número de nevos (acima de 50 ou mais em pessoas de pele clara) 
· Efélides 
· Risco ocupacional: pacientes que manipulam hidrocarbonetos, pesticidas e radiação ionizante. 
FATOR DE RECONHECIMENTO DO MELANOMA - Regra do ABCD para as lesões pigmentadas
· Assimetria
· Borda irregular
· Cores diferentes
· Diâmetro maior do que 0,6 cm
FORMAS CLÍNICAS:
1. MELANOMA DISSEMINATIVO SUPERFICIAL:
· É o tipo mais comum nas pessoas de pele clara (50-70%) 
· Aparece normalmente sobre um nevo. 
· Lesão plana, com crescimento primeiro em superfície (6 meses a 6 anos).
· Tem predileção pelo dorso, nos homens, e membros inferiores, nas mulheres.
· Melhor prognóstico em relação às outras formas.
2. MELANOMA NODULAR:
· Frequência em torno de 10 - 15% 
· Aparece como um nódulo endurecido, não apresentando crescimento radial
· É o único tipo que não apresenta fase pré-neoplásica.
· Tem alto potencial para metástases e é extremamente agressivo.
· Incidência discretamente maior no homem.
· Mais comum em tronco, cabeça e pescoço.
3. MELANOMA LENTIGO MALIGNO:
· Frequência de 4-15% 
· Ocorre mais em pessoas idosas 
· Está mais relacionado à exposição de raios ultravioletas, mais comum em regiões expostas ao sol (face) e em pessoas idosas.
· Apresenta crescimento lento com uma fase pré-neoplásica, o lentigo maligno, que pode chegar a 10 ou 20 anos;
· Sarda melanótica de Hutchinson (mancha).
· Mais prevalente em mulheres.
4. ACRAL LENTIGINOSO:
· Raro, com frequência em torno de 2-8% na população branca e de 35% até 60% na população negra. 
· Ocorre nas extremidades palmo-plantares e leitos ungueais e tende a ter mau prognóstico. 
· Atraso no diagnóstico devido aos locais acometidos. 
5. MELANOMA AMELANÓTICO:
· Difícil diagnóstico. 
· Pode ser confundido com nevo intradérmico e carcinoma basocelular nodular. 
· Alto potencial metastático. 
6. MELANOMA DESMOPLÁSICO: 
· Rara forma de melanoma. 
· Localmente agressivo.
· Raramente metastatiza.
· Comumente confundido com nevo comum, nevus de Spitz, granuloma piogênico, nevo azul e hemangioma.
· Mais comuns em cabeça e pescoço.
· Faixa etária mais acometida entre 60 - 70 anos.
DIAGNÓSTICO: 
· Todas as lesões suspeitas devem ser submetidas a biópsia excisional. 
· A biópsia deve ser executada com 1-3 mm de margem da lesão, removendo tecido subcutâneo mas mantendo a fáscia. 
· “Shave” e “Punch” devem ser evitados. 
· A biópsia incisional deve ser exceção, de preferência faz a excisional.
· Imunohistoquímica → só depois da imunohistoquímica pode-se afirmar que é um melanoma.
CONDUTA FRENTE A UMA LESÃO SUSPEITA:
· Biópsia Excisional 
· Margem mínima (1-3 mm) 
· Membros: longitudinal 
· Face: linhas de tensão 
· Biópsia Incisional (exceção)
NÍVEIS DE CLARK:
· Nível I: melanoma in situ; limitado à junção dermoepidérmica.
· Nível II: invadindo a derme papilar, porém sem expansão além desta camada.
· Nível III: invadindo e expandindo na derme papilar, porém sem invadir a derme reticular (para a interface da derme papilar-reticular).
· Nível IV: invadindo a derme reticular, porém não invadindo a gordura subcutânea.
· Nível V: invadindo a gordura subcutânea ou os tecidos subjacentes. 
ESPESSURA DE BRESLOW: 
· Principal indicador do tratamento e do prognóstico em tumores primários. 
· Espessura da lesão (mm), desde a camada granulosa da epiderme até a porção mais profunda.
· Índice de leitura objetivo.
· O método de Breslow demonstrou ser o indicador prognóstico mais poderoso para sobrevida para os melanomas em estágio inicial. 
LINFONODOS:
· O conceito do linfonodo sentinela se baseia no princípio de que toda a linfa proveniente de tecidos específicos é filtrada por linfonodos e que o primeiro linfonodo (ou sentinela) filtrante de um local específico pode ser removido e avaliado quanto à presença de metástase de células malignas.
· A validade de todo este princípio se baseia na doutrina de que: regiões distintas drenam para linfonodos específicos.
· Um achado negativo na biópsia significa que nenhuma outra metástase existe; e que um linfonodo sentinela negativo é verdadeiramente negativo.
· Linfonodo sentinela:
· A biópsia do linfonodo sentinela (BLNS) deve ser efetuada nas lesões de espessura igual ou superior a 0,76 mm. Nas lesões com espessura menor que 0,76 mm, a BLNS também deve ser realizada se apresentar Clark IV ou V, ou ulceração ou índice mitótico elevado.
· Esse método consiste na identificação e retirada do primeiro linfonodo que drena a área do tumor primário.
· O procedimento inicia-se com uma linfocintilografia pré-operatória para a localização do linfonodo a ser procurado, e para ver se não há drenagens anômalas. Durante a cirurgia, injeta-se na derme o corante vital, ao redor da lesão ou da cicatriz da biópsia prévia, e disseca-se o linfonodo, que geralmente está corado de azul. 
· A probabilidade de encontrar uma metástase no linfonodo nos pacientes com tumores com menos de 1 mm de espessura é bastante baixa (menos de 10%). Entretanto, a presença de certas características de alto risco, incluindo ulceração e/ou uma alta taxa mitótica, pode justificar a BLNS em melanomas finos. 
ESTADIAMENTO (TNM - AJCC):
· História e exame físico completo (atenção ao local acometido e linfonodos responsáveis pela drenagem da região).
· Exames de imagem (tomografia computadorizada, ressonância magnética, tomografia com emissão de pósitron - PET CT) solicitados apenas se indicados por sinais ou sintomas.
· Biópsia de linfonodo sentinelase houver necessidade. 
Tumor primário (sem evidência clínica de outro envolvimento):
· Exame físico
· Raio X de tórax
· Exames de função hepática
· Linfocintilografia para detectar a localização dos linfonodos sentinela (caso o tumor primário possua 1 mm ou mais de espessura).
Doença local e regional (metástase em trânsito ou acometimento linfonodal):
· Exame físico
· Exames de função hepática
· Tomografia computadorizada:
· do tórax e abdome (para avaliar pulmões e fígado)
· da pelve caso o tumor acomete extremidades inferiores
· do pescoço caso o tumor acomete cabeça e pescoço 
· Linfocintilografia para detectar a localização dos linfonodos sentinelas.
· Imagens adicionais se clinicamente indicadas por sinais e sintomas.
Metástases em órgãos distantes:
· Exame físico
· Exames de função hepática e nível de desidrogenase lática sérica
· Tomografia computadorizada, tal qual indicado acima
· Ressonância magnética caso seja necessário avaliar a extensão da invasão de partes moles
· Tomografia computadorizada por emissão de pósitrons (PET CT) para detectar a extensão do acometimento tumoral de órgãos vitais (pulmão, fígado e cérebro). 
TRATAMENTO DA DOENÇA REGIONAL:
· Pesquisa do linfonodo sentinela
· Linfadenectomia eletiva
· Linfadenectomia terapêutica
TRATAMENTO: não cirúrgicos 
· Outros métodos experimentais:
· BCG, interferon
· Terapia gênica
· Quimioterapia (DTIC)
· Perfusão isolada membros
Probabilidade de sobrevivência dos pacientes com melanoma ao longo dos anos em diversos estágios:
MONITORAMENTO CLÍNICO: