Intolerância à lactose

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Intolerância à lactose
PEDIATRIA
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alergia x intolerância
- A alergia alimentar caracteriza-se por uma reação imunológica desencadeada por uma proteína presente no alimento.
- A intolerância alimentar corresponde às alterações que podem ocorrer nos processos metabólicos de digestão e absorção de determinado componente do alimento SEM HAVER envolvimento de resposta imunológica nesse processo. 
introdução 
- Intolerância à lactose é uma síndrome clínica na qual o indivíduo, após ingestão de lactose ou alimentos que contenham lactose, apresenta um ou mais dos seguintes sintomas clínicos:
· Dor abdominal, diarréia, náusea, flatulência e/ou distensão abdominal.
· A intolerância à lactose resulta da má digestão e/ou má absorção da lactose, não havendo nenhum mecanismo imunológico envolvido na sua fisiopatologia.
fisiopatologia
- Os carboidratos da dieta humana são constituídos principalmente de:
· Polissacarídeos (amido e celulose)
· Dissacarídeos (lactose e sacarose)
· Monossacarídeos (frutose)
Obs: Os monossacarídeos constituem a única forma sob a qual os carboidratos são assimilados pelas células epiteliais.
- Os polissacarídeos são hidrolisados em dissacarídeos e oligossacarídeos pelas amilases salivar e pancreática, produzidas respectivamente pelas glândulas salivares e pelo pâncreas.
- Os dissacarídeos e oligossacarídeos, por sua vez, são hidrolisados em monossacarídeos pelos complexos enzimáticos lactase florizina-hidrolase.
digestão da lactose
- A lactose é um dissacarídeo composto por uma molécula de galactose ligada a uma molécula de glicose.
- Ocorre natural e exclusivamente no leite dos mamíferos (7,2 g/100 ml no leite humano e 4,7 g/100 ml no leite de vaca).
- A glicose absorvida é utilizada como fonte de energia, e a galactose, torna-se, no fígado, um componente de glicolipídios e glicoproteínas.
- A atividade disscaridástica está associada aos enterócitos vilositários maduros das criptas.
- Varia ao longo do intestino delgado, níveis máximos no jejuno proximal e mínimos no distal e no íleo terminal.
- A lactase, por ser a mais superficial das dissacaridases, a de menor concentração, mais sensível a alterações na luz intestinal, é a mais vulnerável e a que mais precoce e frequentemente se altera.
Absorção dos monossacarídeos
- Os monossacarídeos (glicose, galactose e frutose), produtos provenientes da dieta ou da digestão de polissacarídeos e/ou dissacarídeos, são absorvidos na membrana das microvilosidades por meio de dois mecanismos.
- Para a glicose e galactose, o transporte é ativo mediado por transportadores que estão localizados na borda em escova do enterócito e possui receptores e afinidades para glicose, galactose e sódio. A glicose ou galactose poderá então ser utilizada pela célula ou transportada passivamente por difusão simples para a circulação.
absorção na il 
- Intestino delgado: carboidrato não digeridos e não absorvidos – gradiente osmótico com passagem de H2O e eletrólitos e crescimento bacteriano – aumento do peristaltismo/diarréia e rápida passagem para o 
- Intestino grosso: fermentação bacteriana – produção de gases (H2, CO2, metano), ácidos orgânicos (ácido lático, ácido acético, etc) e açucares. No cólon grandes quantidades de ácido e água são reabsorvidas.
- pH baixo – diarréia ácida.
Classificação
- Deficiência congênita de lactase
- Deficiência relativa de lactase do prematuro
- Deficiência primária de lactase
- Deficiência secundaria de lactase.
deficiência congênita de lactase
- Rara
- Autossômica recessiva 
- Ausência ou intensa deficiência isolada de atividade lactásica.
- A diarréia aparece ao nascimento, assim que o leite materno ou a fórmula contendo lactose é introduzida.
deficiência relativa de lactase do prematuro 
- Observada em lactentes prematuros com < 34 semanas.
- Entre 26ª e a 34ª semanas alguns dissacaridases já atingem 70% de produção. Mas nessa mesma época apenas 30% do complexo lactase florizina. Hidrolase foram produzidas, atingindo 70% por volta de 35 a 38 semanas.
- Com consequente digestão e absorção diminuída da lactose.
deficiência primária de lactase
- A atividade lactásica diminui acentuadamente após o desmame = ontogênese.
- É a causa mais comum de má absorção e de intolerância à lactose.
- Afeta aproximadamente 70% da população mundial.
- Demonstrando heterogeneidade no grupo de indivíduos com deficiência primária de lactase.
deficiêncua secundária de lactase
- Instala-se secundariamente a uma condição fisiopatológica.
- Essa intolerância ocorre concomitantemente e/ou posteriormente a uma infecção viral ou bacteriana intestinal e pode persistir por semanas a meses.
- Em segundo grupo – os prematuros: imaturidade + infecção.
- Em terceiro grupo – as cirurgias do aparelho digestivo: gastrostomia, ileostomia, colostomia, anastomoses do intestino delgado. Ressecções intestinais.
clínica 
- Diarréia 
- A criança apresenta-se com fezes líquidas, explosivas, ácidas, acompanhadas de borborigmo, flatulência, dor abdominal e dermatite perineal.
- Desidratação e acidose metabólica.
- Compromete o crescimento ponderoestatural, podendo evoluir para diarréia persistente e desnutrição acentuada.
- Em certos indivíduos, aversão ao leite pode ser o único sintoma apresentado.
diagnóstico
- Aparecimento de sintomas em vigência da ingestão da lactose e rápida regressão do quadro clínico, quando se retira a lactose, praticamente fecha o diagnóstico.
- Nos distúrbios primários de intolerância à lactose, os sintomas aparecem em geral nas primeiras 48 horas de vida, após as primeiras tomadas de qualquer leite humano ou animal.
- Nos distúrbios secundários, há história de doença prévia que determinou lesão grave da mucosa intestinal.
exames complementares
- Medida do pH e de substâncias redutoras nas fezes:
· Considera-se sugestivo de intolerância à lactose o achado de pH ≤ 5.
· Presença de substâncias redutoras ≥ 0,5 g% nas fezes.
Obs: O pH fecal é o primeiro a se altera, sendo mais sensível que a presença de substâncias redutores nas fezes.
- Teste de absorção de lactose pela sobrecarga oral:
· Retirar a lactose 3 dias antes desse exame
- Teste do H2 expirado:
· 20% do H2 formado durante a fermentação pelas bactérias no cólon é absorvido e eliminado pelos pulmões. São coletadas amostras de jejum, 60, 90 e 120 minutos pós ingestão da lactose.
Obs: O valor basal de H2 deve ser menor que 10 ppm em condições adequadas de jejum, e considera-se indicativo de má absorção o valor > 20 ppm de H2.
- Teste rápido de lactose em fragmento de biopsia.
- Dosagem das dissacaridases em fragmentos de mucosa intestinal.
- Teste genético:
· Pesquisa das mutações do gene que controla a expressão da enzima lactase florizina-hidrolase.
· Genótipo C/C I3910 está associada à hipolactasia tipo adulto.
· Genótipos C/T I3910 e T/T I3910 estão associados à persistência da lactase.
tratamento 
- Fórmulas infantis à base de leite de vaca isentas de lactose: são elaboradas de modo a atingir as necessidades nutricionais recomendadas para a faixa etária pediátrica.
- Fórmulas infantis à base de proteínas isolada de soja também uma vez que também são adequadas às necessidades do lactente e não contêm lactose na sua composição.
- Nas crianças com intolerância à lactose em uso de dietas restritivas de leite ou mesmo nas quase não se consegue manter adequada ingestão de leite e/ou derivados, deve-se fazer suplementação de cálcio e de vitamina D.
- Na deficiência congênita de lactase:
· Devem ser suspensos o leite materno ou de vaca contendo lactose.
· Oferecer fórmulas à base de leite de vaca modificado sem lactose ou leite de soja (sem traço de lactose).
Obs: Medicação e alimentos podem ter traço de lactose.
- Deficiência relativa de lactase do prematuro:
· Fórmulas com redução de lactose ou com adição de lactase beneficiou os prematuros.
· A maioria dos serviços não interrompem o uso de leite humano ou de fórmulas com lactose, por não produzir efeitos deletérios em curto ou longo prazo.
- Deficiência primária de lactase:
· Quantidade-dependente 
- Deficiência secundária delactase:
· A restrição dietética a lactose em geral é temporária, variando de algumas semanas a meses, pois a tolerância geralmente é readquirida após o início do ganha ponderal.
· O tratamento consiste na suspensão do leite, EXCETO o leite materno.
outras estratégias de tratamento
- Produtos lácteos pré-digeridos com lactase+
- Cápsulas de lactase obtidas de Aspergillus oryzae (Lacdigest), Kluyveromyces lactis (Silact).
- Fungos ou leveduras (beta-galactosidases) para serem ingeridas imediatamente antes da ingestão dos alimentos lácteos como terapia de reposição enzimática
- Probióticos.