Fisiologia da dor

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Fisiologia da dor
· Conceito de dor: Experiência sensorial desagradável, provocada por lesão ou a atribuída a uma lesão anterior, que não existe mais. A sensação é de dimensão cognitiva, o “ser desagradável” tem dimensão afetiva e a lesão é relacionada à nocicepção.
· Componentes da dor: 
· Sensopercepção (cognitivo): Responsável por levar a informação até o córtex somatosensorial. 
- Sensorial: Dimensão sensorial
- Afetivo: Sofrimento. As emoções e a percepção da dor estão relacionadas ao aumento dela. 
· Reação: 
- Comportamental (emocional): Alerta, medo, raiva...
- Reflexo: Neurovegetativo ou motor
· A experiência consciente da dor: 
- Avaliação afetivo motivacional: É reconhecido no córtex pré-frontal e corresponde à impressão desagradável, gerando o sofrimento. 
- Avaliação sensorial: Feita no giro pós-central, que é a área sensorial. 
A parte afetiva pode interferir na sensorial, provocando mais dor. 
· Diferença entre dor e nocicepção: Dor é aquilo que o individuo percebe pela chegada de informações ao córtex cerebral. Já a nocicepção é a ativação dos nociceptores para promover uma ação. 
· Anestésicos gerais, em sua maioria, não são analgésicos. O paciente não tem dor, mas tem nocicepção. A anestesia geral é feita usando várias técnicas e fármacos com o objetivo de bloquear a nocicepção. Isso permite que o paciente não sinta tanta dor ao despertar. A anestesia bloqueia apenas a percepção no córtex. 
Mesmo que a anestesia bloqueie a percepção da dor, os estímulos nos nociceptores continuam e são somados para promover um potencial de ação assim que o córtex sensorial voltar a funcionar. Por isso, após a cirurgia é possível sentir dor, se não for administrado substancias analgésicas em conjunto. 
· Receptores da dor: São terminações nervosas livres presentes na pele e tecidos internos. São dos tipos: 
- Mecanoceptores
- Termoceptores
- Quimioceptores
· Diferença entre dor aguda e crônica: 
- Dor aguda: É um tipo de dor rápida, facilmente localizada e ocasionada por uma agressão recente, ainda visível. Pode ser fisiológica, ou seja, ter apenas o caráter protetor, ou pode se tornar inflamatória e patológica, que precisará ser tratada. Ela serve como sinal de alerta. 
· Dor crônica: É um tipo de dor lenta. Tem caráter um pouco pior e aparece pela evolução e persistência de uma dor aguda. Ela sempre tem uma causa primária, que por ser anterior, pode ser mais difícil seu diagnóstico. Ela já perdeu o seu caráter protetor e passa a ser uma doença. Ela é de difícil tratamento e medicamentos convencionais podem não funcionar mais nesse caso. Além disso, ela é mal localizada, podendo acontecer inclusive da lesão não existir mais. 
· Dor rápida e dor lenta: A dor pode ser rápida, em que a nocicepção é rapidamente iniciada e que a informação chega rapidamente ao cérebro. Seus receptores são mecanoceptores ou termoceptores. Pode ser também lenta, que é transmitida por fibras lentas. Na dor lenta, sua localização é difícil, mas não significa que seja dor crônica. A dor aguda pode ser rápida ou lenta, mas seu não tratamento pode evoluir a uma dor crônica. Além disso, os receptores da dor lenta podem ser dos três tipos, mecanoceptores, termoceptores e quimioceptores. 
· Tipos de dor: 
- Dor fisiológica: É rápida, completamente protetora e não precisa de tratamento. Ex: Bater o cotovelo na mesa e sentir uma rápida dor. 
- Dor por excesso de nocicepção: Gera uma lesão inflamatória e precisa de tratamento. Na minoria dos casos, essa dor é capaz de ser tratada sozinha, espontaneamente. Quando o paciente chega relatando dor já está com dor inflamatória, de forma a já chegar necessitando de tratamento. 
- Dor neuropática: É uma lesão nervosa, que não tem cura, apesar de alguns casos poderem ter uma leve melhora. Sua característica é ter lesão em algum segmento nervoso. 
- Dor disfuncional: São as cefaleias e fibromialgia. É bem complicada de tratar, pois envolvem tanto inflamação quando dor neuropática, sendo mista. 
· Dor nociceptiva: 
- É a dor causada por uma lesão tecidual, que pode ser visceral, cutânea ou musculo-esquelética. 
- A dor é relatada como latejante e quando surge novamente, está pior. Se não tratada, passa a ser crônica. 
- Responde aos analgésicos convencionais.
- PS: A deficiência genética nos nociceptores pode fazer com que o individuo não sinta dor. 
· Os nociceptores não sofrem adaptação, diferentes dos proprioceptores. Isso justamente por ele ter a função de nos proteger. Assim, com a persistência de um estímulo lesivo, aumenta-se a sensibilidade dos receptores da dor, o que é chamado de hiperalgesia.
· As fibras: recebem as informações dos nociceptores e levam para a medula espinhal. As fibras que participam da transmissão de estímulos dolorosos são:
- Tipo A delta: Possui bainha de mielina e é mais rápida que a C. Transmite o primeiro sinal de dor. Estas levam informações mecânicas ou térmicas. 
- Tipo C: É a fibra mais fina de todas e amielinizada. Depois de um tempo do estímulo, se não houve mudança na condição, ela é quem assumirá o papel de continuar a transmitir essa dor. Ela está em maior quantidade que a do tipo 	Ad. Os pacientes quando chegam ao hospital já estão com a fibra do tipo C funcionando, não tipo A delta. Estas podem levar informações químicas, térmicas, mecânicas ou nenhuma. 
· Etapas da nocicepção:
- Estímulo térmico, mecânico ou químico;
- Os estímulos são transformados em impulsos elétricos, que serão transmitidos para a medula; 
- A medula modula a informação, ou aumentando ou diminuindo o sinal primário. Isso é ordenado pela quantidade de sinais que chegam da periferia. Quanto mais sinais chegam, mais a medula intensifica a frequência. Se os sinais que chegam são poucos, a transmissão diminui, podendo até parar de passar pela medula e interrompendo o processo que geraria a dor. 
· Origem da dor: 
- A dor é deflagrada por estímulos intensos e potencialmente lesivos; 
- Existem canais no nosso corpo que se abrem com um estímulo. Ex: Canais mecânicos se abrem por terem sua região pressionada ou apertada. Ou os canais de temperatura se abrem ao se encostar em algo quente. 
- O processo inflamatório é importante para a resolução da agressão. Ele destrói o que é necessário e faz uma posterior reparação. Se houve uma destruição muito grande das células ao redor, são produzidos neurotransmissores precoces que deflagram a segunda leva de potenciais de ação da dor. Nesse cenário, substancias químicas como bradicinina, serotonina, histamina, protaglandinas, substancia P, interleucinas, íons potássio e ácidos, aparecem. A bradicinina atua logo após a lesão, promovendo o aumento da dor pela maior frequência de sinais sendo transmitidos. Depois, os íons potássio e enzimas proteolíticas atuam nas terminações nervosas elevando a permeabilidade da membrana aos íons, para que ocorra maior despolarização. Todas essas substancias aumentam a dor, justamente por aumentar a propagação dos sinais e atuarem como antinflamatórias através do aumento da sensibilidade das terminações nervosas. 
- Início da dor: Estímulo mecânico, térmico ou químico gera uma onda de despolarização que, de primeira, é leve, de forma que o próprio corpo resolve. 
- Prostaglandinas e inflamação: Com a persistência de um estímulo, há a liberação de mediadores precoces (citocinas e bradicinina). Estes induzem a produção da prostaglandina, que é um mediador tardio. Existem um grupo de prostaglandinas com ação imediata que não tem relação com resposta inflamatória, mas possui papel fisiológico. Na lesão, produz-se o grupo de prostaglandinas tardias, de resposta anti-inflamatória. 
· Formação da prostaglandina: 
- Lesão de células promove a liberação dos fosfolipídios que estavam na membrana dessas células que morreram. 
- A enzima fosfolipase A2, que está presente em todo o corpo e é liberada na presença de fosfolipídios no meio, converterá os fosfolipídios em ácido araquidônico. 
- O acido araquidônico: forma prostaglandinas protetoras e prostaglandinas inflamatórias. 
Prostaglandinas protetoras: São formadas pelaação do COX1 e está presente no estomago, plaquetas, rins e SNC. Estas possuem ação fisiológica. 
Prostaglandinas inflamatórias: As citocinas inflamatórias induzem a expressão do COX2, que produzirá as prostaglandinas inflamatórias. Estas atuam na inflamação negativamente, de maneira que devem ser tratadas porque a frequência dos sinais (estimulo para dor) pode aumentar muito. 
- As prostaglandinas são as que devem ser tratadas antes, em comparação a bradicinina e estímulo mecânico, térmico ou químico. 
- Os anti-inflamatórios atuam na COX2 impedindo a formação das prostaglandinas inflamatórias. Existem alguns medicamentos que também podem bloquear o COX1, o que em longo prazo não é bom, pois as prostaglandinas protetoras são benéficas. Um exemplo das prostaglandinas protetoras são as que atuam no estomago produzindo muco e enzimas, e sua ausência poderia formar ulceras. 
· Dor e isquemia: Na parada de circulação sanguínea, é possível que comece a acontecer metabolismo anaeróbico na região, produzindo ácido lático. Esse ácido, aliado às enzimas proteolíticas e à bradicinina, pode estimular as terminações nervosas para a dor. 
No caso dos espasmos musculares, pode haver a compressão de vasos sanguíneos, ocasionando a liberação de substancias químicas que provocam ou aumentam a dor. 
· Vias da medula em direção ao encéfalo (segundo neurônio):
· Trato neoespinotalâmico: 
- A fibra Ad chega à medula e faz sinapse na lâmina I (lâmina marginal), excitando o segundo neurônio do trato neoespinotalâmico. Este cruzará, então, pela comissura anterior e subirá em direção ao tálamo. Algumas fibras podem parar no tronco encefálico, mas a maioria segue até o tálamo. Lá, podem parar no complexo ventrobasal, junto às fibras do plexo coluna dorsal-leminisco medial do tato, ou seguir para os núcleos posteriores do tálamo, que irão encaminhar a informação ao córtex somatosensorial ou aos núcleos basais do encéfalo. 
- Acredita-se que o Glutamato seja o neurotransmissor liberado pelas terminações nervosas Ad e que, com isso, excita as fibras do trato neoespinotalâmico.
- São muito bem localizadas quando estimulados os receptores de dor e receptores táteis simultaneamente. Na ausência da ação dos receptores táteis, essa dor fica com localização muito imprecisa. 
· Trato paleoespinotalâmico: 
- A fibra C chega à medula e faz sinapse nas lâminas II e III, onde está a substância gelatinosa produtora de encefalina. Este irá fazer outra sinapse com um interneurônio na lâmina V, passando a informação para um neurônio de fibra longa. Haverá então o cruzamento pela comissura anterolateral, e o neurônio seguirá para o encéfalo. A maior parte das fibras para no tronco encefálico, nas partes dos núcleos reticulares, área tectal do mesencéfalo ou na região cinzenta pariaquedutal. Isso é importante porque mesmo que áreas superiores do encéfalo sejam seccionadas, a dor ainda poderá ser sentida. Do tronco encefálico, interneuronios podem ainda transmitir sinais ao hipotálamo e outras regiões basais do encéfalo. 
- Seus neurotransmissores são o Glutamato e a substância P, sendo que aquele é liberado rapidamente e este, lentamente. Assim, é a substancia P que está envolvida da dor crônica lenta. 
- Essa via possui múltiplas sinapses difusas, o que influencia na não localização da dor em um ponto específico. 
· O processamento da qualidade da dor é feita pelo córtex, mas a percepção da dor é feita principalmente pelos centros inferiores. 
· Por que uma pessoa não consegue dormir em caso de dor grave?
Isso acontece porque os núcleos reticulares do tronco encefálico e os núcleos intralaminares do tálamo são áreas comuns às terminações nervosas das fibras da dor lenta e do controle do sistema de alerta. 
· Mecanismos cirúrgicos para alívio da dor: 
- Cordotomia: Consiste na secção de vias neurais no quadrante anterolateral da medula, de forma a interromper a via sensorial anterolateral. Porém, nem sempre esse procedimento é bem sucedido, pois, em primeiro lugar, existem fibras da dor que não cruzam pela comissura anterolateral, de maneira que não seriam seccionadas. Em segundo lugar, após algumas semanas ou meses, fibras que normalmente não propagam sinais de dor, passam a ter sensibilidade a eles. 
- Cauterização de áreas específicas nos núcleos intralaminares do tálamo: É capaz de aliviar a dor crônica, mantendo intacta a dor aguda. 
· Sistema de analgesia:
- Consiste na supressão das eferencias de sinais dolorosos, bloqueando a dor antes que os sinais cheguem ao encéfalo. 
- O complexo inibitório da dor está localizado nos cornos dorsais da medula. 
- As fibras que derivam dos núcleos periventriculares e da substancia cinzenta periaquedutal secretam encefalina ao fazerem sinapse com neurônios que derivam do núcleo magno da rafe. Estes, por sua vez, irão liberar serotonina a um interneurônio que está logo na entrada do dorso da medula espinhal. Com isso, esse neurônio será estimulado a liberar encefalina e o sinal será, então, inibido logo na entrada da medula. 
- Acredita-se que a encefalina é capaz de bloquear os neurônios pré e pós-sinápticos da dor, que seriam as fibras Ad e C. 
- Fibras sensoriais do tipo Ab originadas de receptores táteis estão relacionadas à diminuição da dor pelo processo de inibição lateral (processo visto em sistema somatossensorial, em que as fibras adjacentes são inibidas, dando maior precisão à dor). Isso explica porque a massagem próxima a lesões pode aliviar a dor. 
· Dor referida (dor visceral referida): É aquela em que o paciente sente dor em um tecido distante daquele que realmente está gerando o estímulo. Isso acontece porque fibras nervosas dolorosas da pele e das vísceras, por exemplo, fazem sinapse na mesma região da medula. Com isso, alguns mesmos neurônios acabam transmitindo sinais dos dois tecidos, tendo por consequência a sensação de dor em um tecido sem lesão. 
· Dor visceral: As vísceras possuem receptores exclusivos para a dor. Isso faz com que estímulos dolorosos gerados em um ponto ou órgão específico não provoquem dor tão intensa. Porém, ao serem gerados em vários órgãos, causando estímulos difusos, a dor será intensa. 
Vale dizer ainda que quando a dor visceral é referida, o indivíduo perceberá a dor no segmento dermatômico de onde o órgão se originou no embrião. Ex: A dor cardíaca será sentida em toda a região esquerda, se estendendo a áreas do pescoço, braço e superior do tórax, isso porque o coração teve origem embrionária na região do pescoço e superior do tórax. 
· Dor parietal: O peritônio, pleura e pericárdio parietal possuem muitas terminações nervosas da dor, que podem ser estimuladas facilmente pela dor visceral. No entanto, a dor parietal é mais aguda, no geral, que a dor visceral. Além disso, os sinais dolorosos originados nas vísceras serão propagados pelas fibras dolorosas, sendo mais impreciso. Já os sinais dolorosos parietais serão propagados diretamente pelos nervos espinhas locais, de forma a ser bem preciso. 
· A dor visceral, então, será sentida em duas localizações na superfície do corpo, de acordo com a transmissão dos sinais dolorosos pelas vias viscerais referidas e parietais. 
· Anormalidades clínicas da dor: 
· Hiperalgesia: 
- É a sensibilidade excessiva das fibras nervosas. 
- Hiperalgesia primária: Corresponde à grande sensibilidade dos receptores da dor. Ex: Queimadura de sol – Os tecidos queimados liberam produtos como histamina e prostaglandina, deixando as terminações nervosas da dor mais sensíveis. 
- Hiperalgesia secundária: É a facilitação da transmissão do sinal. Ex: Lesões na medula espinhal ou tálamo. 
· Herpes-Zóster (cobreiro): Corresponde à infecção de um gânglio da raiz dorsal pelo herpes vírus. Com isso, muita dor será sentida na região inervada pelas fibras que saem desse gânglio. Vale dizer ainda que o vírus pode ser transportado para as regiões cutâneas através no citoplasma dos neurônios. 
· Tique doloroso: Quando uma área é muito sensível, gerando impulsos elétricos facilmente. Isso é dado geralmente por estímulos mecanoceptores, não dolorosos.Acontece normalmente na face, boca ou orofaringe. 
· Síndrome de Brown-Séquard: É a secção de um dos lados da medula espinhal. Com isso, as sensações transmitidas pelo mesmo lado da transecção serão perdidas, que no caso seriam referentes à via coluna dorsal. Porém, as sensações transmitidas pela via anterolateral seriam mantidas, uma vez que passariam do lado oposto. Além disso, todas as funções motoras do lado seccionado seriam perdidas. 
· Cefaleia: Corresponde à dor referida para a superfície da cabeça, que possuem origem de estruturas profundas do crânio. 
· Os tecidos encefálicos são quase incessíveis a dor, de forma que a dor pode não ter origem na região encefálica em si, mas sim nas áreas específicas que estimulam porções do córtex. 
· Tipos de cefaleia intracraniana:
- Cefaleia da meningite: É uma das mais graves cefaleias, que causa a inflamação de todas as meninges. Essa dor é referida sobre toda a cabeça e é extrema. 
- Cefaleia por baixa pressão do líquido cefalorraquidiano: Tirar apenas 20ml de líquido cefalorraquidiano já é o bastante para o encéfalo perca parte de sua flutuação. Com isso, ele distorce estruturas e causa dor. 
- Enxaqueca: Tipo especial de cefaleia que pode haver predisposição genética (relatado de 65 a 90% dos casos) e que acomete duas vezes mais as mulheres. Uma teoria é que emoções ou tensões prolongadas causem vasoespasmo, o que, por sua vez, gera isquemia em porções do encéfalo. Com isso, os vasos sanguíneos tornam-se flácidos e incapazes de manter o tônus vascular. Então, a pressão arterial distende as artérias excessivamente, o que causa a dor. 
- Cefaleia alcoólica: Substancias tóxicas do álcool irritam as meninges e causam dor intracraniana. Além disso, a desidratação também pode gerar cefaleia. 
· Tipos de cefaleia extracraniana: 
- Cefaleias referidas de espasmo muscular: Quando os músculos da cabeça, sobretudo os ligados ao coro cabeludo e cervical, ficam espásticos, geralmente devido a tensões emocionais. Isso provoca dor referida às regiões sobrejacentes da cabeça. 
- Cefaleias resultantes da irritação nasal: A mucosa nasal é sensível à dor, mas não intensamente. Porém, quando somada à irritação de outras estruturas nasais acessórias, pode provocar dor atrás dos olhos, na porção do osso occipital e na porção frontal da testa. Além disso, a irritação dos seios maxilares pode causar dor facial. 
- Cefaleias causadas por distúrbios visuais: Ao “forçar a visão” tem-se a contração excessiva dos músculos ciliares, gerando cefaleia retro-orbital. Além disso, essa contração pode provocar espasmos nas musculaturas facial e extraocular, também causando cefaleia. Outro ponto é a exposição excessiva à luz, sobretudo à luz ultravioleta. Ela é capaz de lesionar a retina ou irritar a conjuntiva, causando dor. 
· Sensações térmicas: 
· Os receptores são para frio, calor e dor: 
- Frio: Tipo especial de terminações nervosas livres com fibras do tipo Ad e algumas do tipo C;
- Calor: Supõe-se serem terminações nervosas livres com fibras do tipo C; estão em menor quantidade que os receptores para frio; 
- Dor: Atuam apenas nos extremos de frio ou calor. 
· Os receptores geram estímulos de acordo com a variação da temperatura. Ex: Quanto mais frio, mais os receptores do frio vão sendo excitados, incluindo o da dor, e menos sinais são gerados pelos receptores do calor. 
· Estimulação dos receptores térmicos: Acredita-se que a mudança de temperatura altera o metabolismo intracelular, de forma que os receptores térmicos são estimulados quimicamente, e não fisicamente. 
· Adaptação: Os receptores de temperatura se adaptam, apesar de não ser 100%. O que acontece é que, ao serem estimulados, apresentarão uma crescente ação inicial, mas, com o tempo, os estímulos são propagados mais lentamente. 
· Somação espacial das sensações térmicas: O número de terminações nervosas livres de frio ou calor é relativamente pequeno. Assim, a percepção da mudança de temperatura é mais facilmente detectada quando atinge uma grande área do corpo, pois os potenciais dos receptores serão somados, formando um estímulo. 
· Transmissão dos sinais térmicos no SN: As fibras térmicas correm próximas às da dor e chegam às mesmas lâminas dos cornos dorsais que estas, que são a I, II e III. De lá, cruzam para o lado oposto e seguem para os núcleos reticulares do tronco encefálico ou para o complexo ventrobasal do tálamo. Desse complexo, é possível ainda que algumas fibras se comuniquem com terceiros neurônios e encaminhem os sinais para o córtex somatossensorial. Porém, como este não é o principal integrante da informação, se houver a destruição desse córtex, a temperatura ainda poderá ser percebida (assim como a dor).