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Sangramento_Gastrointestinal_Agudo_Inferior

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Sangramento Gastrointestinal
Agudo Inferior
Definição
Perda súbita de sangue colônico
Epidemio
Incidência anual nos EUA de 72 / 100.000
24,2 / 100.000 no sexo masculino e 17,2 / 100.000 no sexo feminino
Aumenta 200 vezes na 9ª década de vida
Fatores de risco incluem uso AINE, uso de aspirina, abuso de álcool, malignidade
gastrointestinal, fibrilação atrial, coagulopatias, sangramento gastrointestinal
prévio, cirrose, constipação, malformações congênitas, exposição à radiação,
doença infecciosa recente, viagens recentes, aneurisma da aorta abdominal e DII
Sinais e sintomas
Atenção na história que sugere localização e etiologia do sangramento. Ex: perda
de peso e dor abdominal sugerem doença inflamatória intestinal; o reparo
recente do AAA, especialmente com histórico de sangramento sentinela, levanta
suspeita de fístula aortoentérica; história de cirrose sugere sangramento da
hipertensão portal
Enterorragia (sangue vermelho brilhante) é tipicamente proveniente de uma
rápida hemorragia digestiva alta, cólon distal ou doença anorretal
Melena surge do trato GI superior, intestino delgado ou cólon proximal
Atentar para fatores de risco, histórico de sangramento e medicamentos em uso.
Verificar os sinais vitais; a palidez e os sinais de depleção de volume, como atraso
no enchimento capilar e pele
Observar estigmas de doenças do fígado, como telangiectasias e icterícia
Auscultar para sons intestinais; ausência de sons intestinais pode indicar
perfuração
Palpar o abdômen em busca de dor, massas e hepatoesplenomegalia
Exame retal deve ser realizado, observando a presença de sangue, taxa de
sangramento, massas, fissuras, hemorroidas, sensibilidade e alterações cutâneas
Se não houver sangramento visível, solicitar exame de sangue oculto nas fezes
Garantir que o sangramento seja, de fato, gastrointestinal, excluindo hematúria,
sangramento vaginal e feridas.
Etiologia
Diverticulose é a causa mais comum de hemorragia digestiva baixa (~30%)
Hemorroidas internas são a segunda causa mais comum
~15% dos sangramentos gastrointestinais inferiores são causados por
sangramento gastrointestinal superior
Ddx
Sangramento GI superior; diverticulose; diverticulite; colite isquêmica;
sangramento pós-polipectomia; ectasias vasculares (angiodisplasia, malformação
arteriovenosa); fissura anal; úlcera retal; pólipos do cólon; neoplasias avançadas;
hemorroidas; intussuscepção; coagulopatias; colite infecciosa (E. coli, Shigella,
Salmonella, Giardia); auto-imune (síndrome hemolítico-urêmica); colite por
radiação ou proctite; fístula aortoentérica; vasculite; inflamatória (colite
ulcerativa, doença de Crohn); varizes do cólon; medicamentos (ferro, AINEs);
corpo estranho
Dx
Acesso intravenoso de grosso calibre
Se pcte tiver hematoquezia significativa sem hematêmese, considerar realizar
lavagem nasogástrica para avaliar o sangramento gastrointestinal superior
Laboratório
Hemograma completo pode revelar anemia e / ou trombocitopenia
Hct e a hb geralmente devem ser dosados a cada 4 a 6 horas p/ documentar o
status do sangramento
Solicitar painel metabólico abrangente para avaliar: nitrogênio elevado da ureia
no sangue, que indica a reabsorção dos glóbulos vermelhos; creatinina elevada, o
que indica má perfusão renal; testes de função hepática, que podem revelar
doença hepática que está exacerbando o sangramento
INR, especialmente se o pcte estiver tomando varfarina
Tempo parcial de tromboplastina, se o pcte estiver em heparina
Tipo e fator Rh, antecipando a necessidade de produtos derivados de sangue
Estudos de fezes, incluindo contagem de glóbulos brancos, coloração de grama,
cultura e testes específicos de patógenos para identificar etiologias infecciosas
Imagem
AngioTC pode potencialmente identificar a localização do sangramento, bem
como a vasculatura anormal
Realizar uma varredura marcada de glóbulos vermelhos se a fonte não for
identificada na angioTC
TC do abdome e da pelve pode identificar malignidade como a fonte do
sangramento
Rx pode ser solicitado se suspeita de perfuração
Ultra-som abdominal em caso de suspeita de intussuscepção
Tto
Iniciar cristaloide em bólus p/ manter uma PAS acima de 100mmHg
Transfundir se hb e hct de 7 e 21, respectivamente, ou menos
Se pcte tem doença arterial coronariana ou múltiplas comorbidades médicas e
tem mais de 65 anos, a meta hemoglobina e hematócrito são 8 e 24,
respectivamente
Plaquetas devem ser mantidas acima de 50.000 mm e a INR de 1,5 ou menos
Não farmacológico
Colonoscopia define a anatomia do cólon, pode identificar a fonte do
sangramento e permite uma terapia potencial
Endoscopia pode ser realizada se houver suspeita de que a fonte do
sangramento seja proximal ou superior ao ligamento de Treitz
Anoscopia pode ser realizada para identificar hemorroidas internas ou outros
distúrbios anorretais
Tamponamento com balão de sangramentos esofágicos ou anorretais
Realizar cirurgia se a fonte do sangramento não puder ser identificada de outra
forma, para fístula aortoentérica, ou se o enema aéreo para intussuscepção não
tiver êxito
Radiologia intervencionista para embolização
Ablação
Evitar AINEs e álcool
Fibras, amaciadores de fezes e cremes analgésicos podem aliviar o
desenvolvimento e / ou sintomas de hemorroidas
Farmacológico
IBPs, bloqueador da histamina 2
Tratar a causa subjacente do sangramento