Questões anticoncepcionais e diabetes

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QUESTÕES DE ANTICONCEPCIONAIS E TRATAMENTO DA DIABETES.
1. Mulher de 36 anos, 2 Gesta 1 Para 1 Aborto, vem para consulta ginecológica de rotina, informando que seu último exame preventivo ginecológico foi há 3 anos e era normal. É tabagista de, pelo menos, 20 cigarros por dia há cerca de 15 anos. Usa pílula anticoncepcional combinada composta por etinilestradiol 20 mcg e levonorgestrel 100 mcg por drágea há alguns anos, bem adaptada e sem nenhum efeito adverso. Nega doenças e apresenta boa saúde. Exame físico e ginecológico, sem anormalidades. Após realizar coleta da colpocitologia oncótica, o ginecologista a fim de orientá-la sobre anticoncepção deve:
a) Informá-la de que a pílula anticoncepcional combinada está contraindicada por ela ser tabagista e ter mais de 35 anos e pode recomendar o uso de método hormonal apenas com progestagênio.
b) Informá-la de que a pílula anticoncepcional combinada está contraindicada por ela ser tabagista e ter mais de 35 anos e pode recomendar o uso de outros métodos hormonais combinados, desde que administrados por via não oral.
c) Aconselhá-la a manter a pílula anticoncepcional combinada de baixa dose hormonal que ela já utiliza, pois além de ela já estar bem adaptada, nunca teve evento adverso que a contraindicasse.
d) Informá-la de que o tabagismo é contraindicação absoluta ao uso de pílula anticoncepcional combinada e esclarecer que ela nunca deveria ter utilizado este método, mesmo quando jovem.
e) Aconselhá-la a manter a pílula anticoncepcional combinada de baixa dose hormonal que ela já utiliza, e a adicionar ácido acetilsalicílico 100 mg diários para diminuir o risco de trombose venosa.
Comentário: A paciente do caso tem mais de 35 anos de idade e fuma mais de 15 cigarros por dia, isso leva a uma contraindicação absoluta de anticoncepcionais orais combinados e não se recomenda que ela faça uso de anticoncepcionais combinados injetáveis. No entanto, fica liberado o uso de contraceptivos compostos apenas por progestagênio. Resposta: Letra A.
2. Considere mecanismos de ação dos anticoncepcionais orais combinado para marcar (V), se verdadeiro ou (F), se falso nas seguintes situações e marque a sequência correta:
( ) Bloqueio da ovulação. 
( ) Proliferação endometrial. 
( ) Aumento da filância do muco cervical. 
( )Modificação da contratilidade tubária.
a) F V F V
b) V F V F
c) F F V V 
d) V V F V
e) V F F V
Comentário: Os anticoncepcionais hormonais combinados apresentam como principal mecanismo de ação a anulação através do bloqueio do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal por meio de alças de feedback. A inibição do eixo promove uma redução na liberação dos fatores gonadotróficos (FSH e LH). Dessa forma, a ausência do pico de LH impede a ovulação. Há ainda outros mecanismos envolvidos na sua ação contraceptiva como, por exemplo, a alteração do muco cervical, tornando-o mais viscoso, o que dificulta a passagem dos espermatozoides. Provoca também atrofia endometrial, dificultando a implantação do embrião (nidação). Além do mais, altera a contratilidade tubária, dificultando o deslocamento do gameta feminino pelos segmentos da tuba uterina. Resposta: Letra E.
3. Com relação aos métodos contraceptivos hormonais, analise as assertivas abaixo e julgue quais são verdadeiras:
 I. Os anticoncepcionais combinados de via transdérmica e vaginal têm as mesmas contraindicações dos anticoncepcionais combinados orais.
 II. Enxaqueca com aura é uma contraindicação relativa ao uso de anticoncepcional combinado.
 III. Os contraceptivos que contêm apenas progestágenos comumente podem ser indicados às pacientes com contraindicação ao estrogênio.
 IV. O uso de anticoncepcional combinado oral diminui o risco de câncer de ovário e de endométrio. 
a) Apenas I e II
b) Apenas II e III
c) Apenas I e IV
d) I, III e IV
e) Todas as alternativas estão corretas.
Comentário: Em relação aos métodos anticoncepcionais hormonais, vamos analisar cada afirmativa da questão. I. CORRETA. Os anticoncepcionais combinados são compostos pela associação de estrogênio e progestágeno, logo os efeitos adversos e contraindicações são semelhantes independente da via de administração, seja oral, transdérmica, injetável ou vaginal. II. INCORRETA. A enxaqueca com aura é considerada contraindicação absoluta, sendo classificada como categoria 4 nos critérios de elegibilidade da OMS (risco inaceitável). III. CORRETA. Uma alternativa para as pacientes que não podem utilizar método contraceptivo que contém estrogênio é a utilização de anticoncepcional contendo apenas o progestágeno. IV. CORRETA. Alguns efeitos benéficos estão relacionados a esse método contraceptivo, podendo atuar como fator de proteção para câncer de ovário e endométrio devido ao seu mecanismo de ação anovulatório. Resposta: letra D.
4. RESIDÊNCIA M ÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1)UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO-SP. Qual é o progestogênio considerado menos trombogênico?
a) Desogestrel, de primeira geração. 
b) Drospirenona, de última geração. 
c) Ciproterona, de terceira geração. 
d) Levonorgestrel, de segunda geração 
e) Gestodeno, de quarta geração.
Comentário: O efeito de causar trombose tem relação direta com o poder antiandrogênico do progestogênio. Ou seja, quanto mais antiandrogênico for, maior o risco de causar trombose. O levonorgestrel é androgênico e por isso tem menos poder trombogênico. Resposta: letra D.
5. RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP DA USP – SP. Mulher, 36 anos, nuligesta, comparece à Unidade Básica de Saúde para orientação contraceptiva. A presenta enxaqueca sem aura. Faz uso de topiramato para controle das crises de enxaqueca (200 mg/dia). Nega outras doenças. Não tem vícios. Ao exame: PA: 110 x 70 mmHg. IMC: 22 kg/m², exame físico geral e s egment ar n ormal. Exame gi necológico sem alterações. Consid erando os critérios de elegibilidade médica da Organização Mundial de Saúde (2015), assinale a alternativa que apresenta opções de métodos anticonceptivos que podem ser prescritos ( categoria 1 e/ou 2) para o caso descrito. 
a) Pílula de progestogênio, injetável trimestral e Dispositivo Intrauterino 
(DIU) de cobre. 
b) Anel vaginal, adesivo e injetável mensal. 
c. Implante, injetável trimestral de progestagênio e DIU liberador de levonorgestrel. 
d. Anel vaginal, injetável trimestral e implante.
Comentário: Mulheres com enxaqueca, mesmo que sem aura, com 35 anos ou mais, estão fora da indicação de fazer uso de anticoncepcionais combinados (estrogênio e progesterona). Nesse caso, restam as opções que contenham apenas o progestagênio. Resposta: letra C.
6. Assinale com V para verdadeiro e F para falso nas afirmativas abaixo:
( ) As progestinas derivadas da testosterona, como o Levonorgestrel, o Gestodeno, e o Desogestrel têm ação androgênica. 
( ) O Acetato de Ciproterona possui ação antiandrogênica e, por isso, não deve ser usada em pacientes portadoras da síndrome do ovário policístico.
( ) As progestinas derivadas da progesterona, como o Acetato de Clormadinona, o Acetato de Ciproterona e a Nesterona têm ação antiandrogênica.
( ) A Drospirenona é uma progestina derivada da progesterona e possui como grande benefício, além da contracepção, um potente efeito diurético. 
Comentário: A primeira afirmativa é VERDADEIRA, pois as progestinas derivadas da testosterona possuem efeito androgênico. A segunda afirmativa é FALSA, pois o Acetato de Ciproterona por ter um caráter antiandrogênico é bastante utilizado em portadoras de SOP, melhorando sinais e sintomas provenientes do hiperandrogenismo. A terceira afirmativa é VERDADEIRA, pois as progestinas derivas da progesterona possuem efeito antiandrogênico. A quarta afirmativa é FALSA, pois apesar da Drospirenona possuir potente efeito diurético, ela não é derivada da progesterona, e sim da espirolactona.
7. Uma garota de 17 anos, portadora de diabetes tipo 1 há 7 anos, comparece a visita médica em consultório. Seunível de Hba1c é 9,2% (valor de referência 4–6%) medido por técnica certificada, glicemia de jejum 195 mg/dl e glicemia pós-prandial 231 mg/dl. Tem 1,55 cm, pesa 56 kg. Fundo de olho demonstra retinopatia não proliferativa leve. Está em uso de insulina NPH humana 26 unidades antes do café da manhã e 14 unidades antes do jantar. Associa ao tratamento insulina Regular, 4 unidades antes do almoço. Em relação ao tratamento do diabetes tipo 1, pode-se dizer que:
a) Lispro, aspart e glulisina são análogos de insulina de ação intermediária com farmacocinética e efeitos clínicos bastante parecidos a insulina NPH.
b) Caso esta paciente engravide, será necessário substituir as insulinas em uso por insulina glargina e lispro.
c) O uso da insulina NPH às 22 horas intensifica o efeito Somogyi quando comparado aos pacientes que usam NPH antes do jantar.
d) Glargina ou detemir são análogos de insulina basal que podem substituir o uso da insulina NPH nesta paciente.
e) Lispro, detemir e glulisina são análogos de insulina de ação ultrarrápida com benefício no controle do diabetes tipo 1 quando usados antes das refeições.
Comentário: Efeito Somogyi consiste em hiperglicemia matinal em rebote a hipoglicemia entre 3-4 horas da manhã. Alternativa A: INCORRETA. Lispro, aspart e glulisina se aproximam mais dos efeitos da insulina regular. Alternativa B: INCORRETA. Não há indicação de substituição do tipo de insulina em função de gestação. Alternativa C: INCORRETA. O uso da insulina NPH às 22 horas evita hipoglicemia de madrugada (pico de ação ocorrerá mais tarde). Logo, reduz a chance do efeito Somogyi Alternativa D: CORRETA. Glargina e detemir são usadas para cobertura basal, assim como a NPH. Alternativa E: INCORRETA. Lispro, detemir e glulisina também podem ser usadas durante ou imediatamente após as refeições. Resposta: letra D
8. Um paciente diabético de 59 anos é admitido com pneumonia bacteriana adquirida na comunidade. O diagnóstico foi definido por quadro clínico de febre, tosse com expectoração, leucocitose com desvio para a esquerda, nível sérico de proteína C-reativa muito elevado e opacidade pulmonar na radiografia de tórax. O controle prévio do diabetes era feito com metformina e gliclazida. A dosagem de HbA1C, cinco dias antes do quadro agudo, foi de 9,8%. Em relação ao controle glicêmico desse paciente durante a internação, assinale o plano de ação mais adequado a esta situação, dentre as opções abaixo:
a) Usar insulina NPH pela manhã e insulina regular ajustada por dosagens da glicemia.
b) Aplicar insulina regular para corrigir as glicemias acima de 140 mg/dl, mantendo os hipoglicemiantes orais nas mesmas doses anteriores.
c) Iniciar insulina regular para corrigir glicemias acima de 180 mg/dl, suspendendo os hipoglicemiantes orais.
d) Substituir os hipoglicemiantes orais por um esquema basal-bolus de insulina com, pelo menos, duas doses de insulina NPH e doses pré-prandiais de insulina regular ajustadas.
Comentário: pacientes com DM que iniciaram insulinoterapia exclusiva durante a internação, em substituição a fármacos orais que utilizavam ambulatorialmente, devem retornar aos medicamentos, com pelo menos 1 a 2 dias de antecedência da alta hospitalar. Alternativa A: INCORRETA. Alternativa B: INCORRETA. Alternativa C: INCORRETA. Alternativa D: CORRETA. O paciente tem indicação de suspender os antidiabéticos orais em função da internação. Como, a princípio, o paciente não permanecerá em dieta zero, é fundamental a prescrição de um esquema basal-bolus. A correção somente com insulina regular conforme a glicemia capilar, embora muito realizada na prática dos prontos-socorros, está relacionada a piores desfechos, não sendo adequada para o caso. Resposta: letra D
9. No diabetes tipo 1, como na maioria das vezes, ocorre a destruição autoimune das células beta, o tratamento consiste na reposição com insulina de acordo com as características da secreção fisiológica. Assinale abaixo a resposta INCORRETA:
a) Os análogos de insulina de ação ultrarrápida podem ser aplicados logo após o término da refeição, dessa maneira são mais seguras em crianças pequenas e idosos.
b) A hipoglicemia é o fator mais limitante do alcance do controle glicêmico ideal em DM1.
c) A insulina Glulisina ou NPH são ideias para cobertura basal associada à insulina lispro ou regular no uso pré-prandial, nas principais refeições.
d) A insulina NPH apresenta em sua composição a protamina, que permite aumentar seu tempo de ação.
Comentário: Não confunda glulisina (ação ultrarrápida) com glargina (ação prolongada). Alternativa A: CORRETA. As insulinas de ação ultrarrápida têm ação imediata, logo, estão associadas a menor risco de hipoglicemia em populações especiais porque podem ser administradas logo após as refeições (evitando que o paciente faça uso da insulina e “se esqueça de alimentar”). Alternativa B: CORRETA. Hipoglicemia é a complicação mais comum do DM. Alternativa C: INCORRETA. A glulisina é uma insulina de ação ultrarrápida, não devendo ser usada para cobertura basal. Alternativa D: CORRETA. Descreve corretamente aspectos farmacológicos da insulina NPH. Resposta: Letra C
10. São tipos de insulina com características (início de ação, pico e duração de efeito) muito similares:
a) Lispro, asparte e glulisina.
b) Glargina, degludeca e asparte.
c) Glargina, detemir e glulisina.
d) Degludeca, detemir e asparte.
e) Lispro, degludeca e glulisina.
Comentário: Lembre se que as insulinas ultrarrápidas têm início de ação entre 5-15 min, com pico em 30-90 min e duração de efeito de cerca de 4-6 horas. Sabemos quanta coisa vocês tem para decorar, por isso preparamos uma dica para facilitar a memorização : observem a forma que é escrita as insulinas! - A “Regular” tem “R” no nome, é a “Rápida”; - A ultra rápidas agem “Super rápido» são as «Super insulinas” , somente essas tem S no nome - GluliSina, LiSpro e ASpart; - A NPH é a intermediária, mas não precisa nem comentar muito sobre ela já que ela é a mais usada do Brasil. Todas as outras são de longa duração. - A Glargina U300 e a Degludeca também podem ser referidas como ultralonga duração. Alternativa A: CORRETA. Todas têm “S” no nome, portanto são as super insulina, as ultra rápidas. Alternativa B: INCORRETA. Aqui temos uma ASparte, uma das super insulinas, e todas as outras de longa duração. Alternativa C: INCORRETA. Também temos uma super rápida - GluliSina , e outras de longa duração. Alternativa D: INCORRETA. Novamente temos a super rápida ASparte , e outras de longa duração. Alternativa E: INCORRETA. Aqui temos duas super insulinas GluliSina e LiSpro, e uma de ultralonga duração - Degludeca. Resposta: letra A
11. Homem de 62 anos de idade vem ao ambulatório de clínica geral para controle de diabetes. Ele usava metformina 1.000 mg 2x ao dia e glibenclamida 5 mg 3x ao dia, mas há 2 anos a glibenclamida foi suspensa e iniciada insulina glargina. Ele agora usa 30 unidades de glargina à noite e levanta 2x à noite com episódios de hipoglicemia, mas durante o dia a glicemia varia entre 150-200 mg/dl. A hemoglobina glicada é 7,5%. Qual a melhor conduta neste momento?
a) Diminuir a dose da glargina e associar insulina rápida antes das refeições.
b) Suspender a glargina e iniciar insulina detemir à noite.
c) Suspender a insulina glargina e reiniciar glibenclamida.
d) Aplicar a insulina glargina pela manhã.
e) Pedir para o paciente comer um lanche antes de dormir.
Comentário: A Garglina é um análogo de insulina sintético geralmente utilizado como parte de regimes de terapia combinada com insulina e agentes antidiabéticos orais. Apresenta boa efetividade quando administrada uma vez dia ao se deitar, no entanto, pode se associar com episódios de hipoglicemia noturna após início da titulação em uma pequena proporção dos usuários, caso do nosso paciente. Logo, precisaremos rever sua dose noturna de Garglina. Além disso, nosso paciente apresenta controle inadequado das glicemias durante o dia e hemoglobina glicosilada fora do alvo terapêutico que requerem reajustes do controle glicêmico como um todo. Nessepaciente, portanto, podemos tomar como conduta diminuir a dose da Garglina, diminuindo o risco de hipoglicemia no período noturno, com associação de insulina rápida durante o dia, antes das refeições, provendo picos de insulina adequados nos momentos que o organismo mais precisa buscando readequar os níveis glicêmicos. Resposta: letra B.
12. Mulher, 60a, faz seguimento por diabetes mellitus há 15 anos em uso de metformina 500 mg (0-1-1) e glibenclamida 5 mg (1-1-0). Exames laboratoriais: creatinina = 2,2 mg/dl; Hb glicada = 8,5%; controle de glicemia capilar feito na unidade básica de saúde, com valores entre 150-180 mg/dl. A conduta é:
a) Aumentar apenas a metformina.
b) Aumentar a glibenclamida e a metformina.
c) Associar insulina aos hipoglicemiantes orais.
d) Suspender os hipoglicemiantes orais e iniciar insulina.
Comentário: A metformina está CONTRAINDICADA na vigência de disfunção renal em pacientes com clearance < 30 g/dl, o que equivale em média a uma creatinina sérica de 1.5 mg/dl, sob risco de causar ACIDOSE LÁTICA GRAVE. A menor TFG também provoca aumento na meia-vida dos secretagogos, como a Glibenclamida, acarretando risco maior de hipoglicemia. Nossa paciente se encontra com os valores glicêmicos bastante descontrolados, e nessa situação, suspenderemos seu esquema e iniciaremos INSULINOTERAPIA PLENA. Resposta: letra D.
13. Homem, 57a, diabético há 20 anos, retorna em consulta de rotina com os seguintes exames: glicemia de jejum = 168 mg/dl; hemoglobina glicada = 8,4%; colesterol total = 232 mg/dl; HDL = 32 mg/dl; LDL = 175 mg/dl; triglicérides = 205 mg/dl; ureia = 40 mg/dl; creatinina = 1.0 mg/dl. Em uso regular de 20 mg de glibenclamida, 2 g de metformina, 75 mg de captopril. Faz dieta adequada. A conduta é: 
a) Substituir a sulfonilureia por glimepirida 4 mg por dia; introduzir estatina.
b) Substituir metformina por rosiglitazona; dieta hipolipemiante.
c) Acrescentar insulina na hora de dormir (bedtime); introduzir estatina.
d) Suspender a sulfonilureia; dieta hipolipemiante.
Comentário: Paciente diabético DESCONTROLADO apesar do uso de dois hipoglicemiantes orais em doses otimizadas. Poderíamos optar pelos devidos esquemas: Metformina + Secretagogo + (Terceira droga OU Insulina bedtime) OU Insulina plena (basal-bolus). A Insulina "bedtime" é normalmente o modo que iniciamos a insulinoterapia no DM2, cujo intuito é evitar a hiperglicemia matinal, otimizando o efeito dos hipoglicemiantes orais (que deverão ser mantidos) tomados ao longo do dia. A dose é de geralmente de 10U. Além disso, é notório que esse paciente precisa melhorar os níveis lipídicos, de modo que as drogas de escolha para reduzir os níveis de LDL são as estatinas. Resposta: letra C.
14. São características dos inibidores da DPP-IV, exceto: 
a) Reduzem a glucagonemia 
b) Tem efeito neutro sobre o peso corporal 
c) Necessitam ajustes de dose na insuficiência renal 
d) Retardam o esvaziamento gástrico equivalente a 10X o efeito do GLP-1 
e) Raramente causam hipoglicemia
Comentário: Os inibidores da DPP-IV atuam aumentando a disponibilidade do GLP-1 endógeno, inibindo a enzima que o degrada. Consequentemente, os efeitos se dão pelo próprio GLP-1 endógeno, não podendo ter potência superior a 1X. Resposta: letra D.
15. Homem, 40 anos, relata perda de aproximadamente 3 kg (4% do peso) em um mês. Sente-se agitado, com dor cervical, dificuldade para dormir, taquicardia e palpitações. Os sintomas foram precedidos de resfriado. Volta em retorno com TSH: 0,1 uIU/mL (VR 0,5-4,5 uIU/mL), T4 livre de 7,77 ng/dL (VR 0,7-1,5), tireoglobulina 367 ng/mL (VR: 1,5-50) e TRAb negativo. A conduta correta inclui propranolol e:
a) anti-inflamatório.
b) levotiroxina.
c) metimazol
d) tireoidectomia.
e) radioiodoterapia.
Comentário: Estamos diante de um homem com TIREOTOXICOSE. O paciente poderá apresentar: insônia, nervosismo, confusão mental, sudorese excessiva, intolerância ao calor, pele quente úmida, perda de peso, polifagia, hiper defecação, tremor, taquicardia, hipercalcemia, baqueteamento digital, onicólise (unhas de Plummer), etc. Porém, qual a provável etiologia nesse nosso paciente? Tem um dado que mata o diagnóstico, a “DOR CERVICAL”. É a “Tireoidite subaguda granulomatosa DOLOROSA de Quervain”, em que depois de cerca de 3 semanas de um quadro viral, normalmente de VAS, abre o quadro com DOR + TIREOTOXICOSE. Além disso, VHS AUMENTADO. Se é subagudo, há resolução espontânea, dando apenas sintomáticos (AINEs/Prednisona), além do Propranolol. Lembremos que as Tionamidas (Metimazol/Propiltioracil) agem inibindo a TPO, e consequentemente diminuindo a produção de hormônios tireoidianos, e por isso, as faremos apenas quando estivermos diante de uma tireotoxicose por Hipertireoidismo, como na Doença de Graves. Na tireoidite De Quervain, a tireotoxicose ocorre por liberação de hormônios pré-formados estocados no colóide, quando da ruptura inflamatória dos folículos. Resposta: letra A.