TRAUMA TORÁCICO

Prévia do material em texto

Bruna Altvater Saturnino XLII – 2021.1 -1 
 
02.06.21 
Trauma torácico 
ANATOMIA - TÓRAX 
 
A posição do oco axilar e as linhas axilares (anterior, média e posterior), 
a posição do apêndice xifoide, a correta identificação do manúbrio 
esternal. O apêndice xifoide marca o ápice da cúpula diafragmática, não 
se pode inserir nada dentro do tórax abaixo desse limite, sob o risco de 
lesar o fígado ou o baço. 
O mamilo marca o quinto espaço intercostal. A ponta da escápula 
também marca o quinto espaço intercostal. 
 
 
Linha axilar anterior: inicia na borda lateral do peitoral maior e desce até 
a crista ilíaca. 
Linha axilar média: do oco axilar até a crista ilíaca. 
Linha axilar posterior: margeia a borda lateral da escápula. 
Isso é importante, pois o ATLS determina as intervenções de tórax entre 
a linha axilar anterior e média, na altura do mamilo (5º EIE) → ponto de 
maior segurança. 
 
 
Visão do tórax sem a remoção do pericárdio. 
Nervo frênico: entre o pulmão e o coração. 
 
 
O hilo pulmonar é o nosso punho, a nossa mão fechada é o pulmão, a 
parte do balão que está em contato com a nossa mão é a pleura visceral, 
a pleura parietal não entra em contato com a nossa mão. O conteúdo de 
dentro da bexiga é o espaço pleural. 
Pleura parietal: inervada. Ela é dividida em 3: costal, diafragmática e 
mediastinal. 
Pleura visceral: recobre o pulmão, veda o parênquima pulmonar. 
O espaço pleural é virtual. Há uma quantidade de líquido pequena que 
serve exclusivamente para que as pleuras deslizem. Esse líquido permite 
uma mecânica ventilatória mais facilitada. 
Bruna Altvater Saturnino XLII – 2021.1 -2 
 
FISIOLOGIA 
 
Existem diferentes pressões atuando sobre a caixa torácica, pulmões e 
vias aéreas, que gera um pulmão expandido. Na linha vermelha há 
variação do volume pulmonar. 
Linha vermelha: na inspiração o volume do pulmão aumenta até que na 
transição da inspiração para expiração, o volume vai diminuindo à 
medida que se expira. 
Linhas azuis: há as variações de pressão. A linha de cima é a pressão 
alveolar (dentro da árvore respiratória) e embaixo a pressão do espaço 
pleural. Na maior parte há pressão positiva dentro do alvéolo, isso 
mantém ele aberto. Com a pressão pleural o mecanismo é totalmente 
distinto, ela fica mais negativa durante a inspiração, vai até quase -8 e 
durante a expiração ela fica menos negativa; mas ela não chega a 
positivar. Isso talvez seja um fator primordial para a manutenção da 
expansão pulmonar. 
A diferença entre a pressão alveolar e do espaço pleural: pressão 
transpulmonar. A resultante da diferença de pressão mantém o pulmão 
expandido. 
 
RX DE TÓRAX 
O raio-x é um bom exame para investigação inicial. 
PRIMEIRA COISA: Verificar o nome do paciente, lateralidade, qualidade 
do raio-x. 
A: a coluna traqueal deve estar centrada nos processos espinhosos das 
vértebras cervicais. Qualquer alteração, desvio, ou se não for possível 
enxergar os processos espinhosos dentro da sobra traqueal. OU O RAIO 
X ESTÁ RODADO ou HÁ UM DESVIO DE MEDIASTINO. 
Nesse raio-x há uma leve rotação para direta. A articulação 
esternoclavicular está assimétrica em relação ao lado esquerdo. 
O raio-x precisa ser realizado em inspiração. 
B (breathing): avaliação da expansão pulmonar (presença de trama 
vascular até a periferia), se há coleções, consolidações... Aqui se encontra 
pneumotórax, derrame pleural... 
C: tamanho do coração e mediastino. 
D: verificação do diafragma. Seios costofrênicos livres? Verificar as 
cúpulas diafragmáticas. 
− Quando a cúpula diafragmática direita está inferior a cúpula 
esquerda há um mecanismo de pressão aumentado do tórax 
empurrando o tórax para baixo. 
E: exposição – esqueleto. Olhar tudo o que o raio-x está mostrando. 
Articulação acromioclavicular, clavícula escápula e todas as costelas. A 
maior parte das costelas que a gente enxerga no raio-x é a região 
posterior. Fraturas na porção anterior do arco costal são 
subdiagnosticadas. 
F: avaliar subcutâneo: buscar por enfisema subcutânea (sinal de 
pneumotórax oculto). 
G: ver se o paciente está entubado. Com sonda nasogástrica ou 
nasoenteral. Acesso venoso central. Dreno de tórax. 
 
 
 
Bruna Altvater Saturnino XLII – 2021.1 -3 
 
Opacidade ocupando 2/3 do pulmão direito. Pelo formato sugere ser 
líquido pleural ou derrame pleural. Avaliar a história. Provavelmente é 
um hemotórax: 
 
 
Não há presença de trama vascular periférica em hemitórax direito: 
 
Hemicúpula frênica direita rebaixada. Alargamento do espaço intercostal 
(pode ser sinal indireto de pneumotórax). 
 
EPIDEMIOLOGIA 
Toracotomia: necessária em menos 10% dos traumas fechados e 15%-
30% dos penetrantes. 
− Na maior parte das vezes se resolve o problema com 
drenagem de tórax, toracocentese de alívio. 
 
Hipóxia: Multifatorial - hipovolemia, alteração V/Q (contusão / 
hematoma) e alteração nas relações pressóricas intratorácicas 
(pneumotórax). 
 
. 
 
ATENDIMENTO INICIAL 
• Avaliação primária (A, B, C). 
• Estabilização sinais vitais. 
• Avaliação secundária. 
• Tratamento definitivo. Exemplo: paciente chega com 
pneumotórax hipertensivo, hipotenso, taquicárdico. Realiza-
se a toracocentese de alívio, estabiliza-se os sinais vitais do 
paciente e então se segue as avaliações secundárias (RX de 
pelve, tórax) e então instituição do tratamento definitivo → 
toracostomia com drenagem fechada. 
 
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA 
• Via aérea 
• Ventilação 
• Circulação. 
 
 
Ausência de trama vascular à direita. Alargamento do espaço intercostal. 
Rebaixamento da hemicúpula frênica direita. Desvio do coração para 
esquerda. 
 
 
Traqueia levemente desviada para direita. Sinais indiretos de doença 
crônica (falso rebaixamento das hemicúpulas). Ausência de trama 
vascular a esquerda (pneumotórax). 
Bruna Altvater Saturnino XLII – 2021.1 -4 
 
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO 
• Pneumotórax + instabilidade hemodinâmica. 
• Válvula unidirecional (o ar entra entrando, mas não está 
saindo). 
• Desvio do mediastino. Faz com que os vasos da base (veia cava 
superior e inferior) dobrem, isso impede o retorno venoso, e o 
paciente choca. O paciente não perde sangue, mas o sangue 
não chega até o coração. 
• Comprometimento do retorno venoso. 
• Direita x esquerda. 
Geralmente o pneumotórax a direita evolui um pouco mais rápido do que 
o pneumotórax hipertensivo a esquerda. Isso acontece, pois, a esquerda, 
a posição extrapleural da aorta segura o mediastino. 
• Causa mais comum: barotrauma (paciente em ventilação 
mecânica, tem um súbito de pressão nessa ventilação e rompe 
o alvéolo). 
• Diagnóstico clínico. Não precisa de raio-x, tomografia, 
ressonância... 
• “Meio hipertensivo”. NÃO EXISTE. 
• Pneumotórax hipertensivo x tamponamento cardíaco. São os 
dois principais diagnósticos diferenciais. Sinais e sintomas se 
assemelham. A tríade de Beck pode estar presente no 
pneumotórax hipertensivo. 
o Sons cardíacos abafados; 
o Diminuição da pressão arterial; 
o Dilatação das veias do pescoço; 
• Tratamento imediato e definitivo. 
− Imediato: Toracocentese de alívio (5º EIE entre a 
linha axilar anterior e média, altura do mamilo). 
− Definitivo: toracostomia com drenagem pleural 
fechada. 
Se há sinais no exame físico de pneumotórax com sinais de instabilidade 
hemodinâmica (paciente taquicárdico e hipotenso) → Autorização para 
o profissional intervir nesse paciente. 
Não se faz exame de imagem em paciente instável, exceto o FAST. 
Não existe pneumotórax hipertensivo no raio-X, existe pneumotórax e 
sinais de hipertensão intracavitária (rebaixamento da hemicúpula 
frênica, desvio do eixo contralateral, alargamento do espaço 
intercostal...). 
Se o paciente não tem instabilidade hemodinâmica, não é um 
pneumotórax hipertensivo. 
 
PNEUMOTÓRAX ABERTO 
• Abertura superior 2/3 da traqueia. 
• Menos resistência. 
• Hipóxia e hipercapnia. 
• Tratamentoimediato: curativo em 3 pontas. 
• Tratamento definitivo: toracostomia com drenagem pleural 
fechada. Drena o tórax e depois faz a sutura. 
 
 
Quando inspira o curativo fecha, quando expira o curativo abre e deixa o 
ar sair. 
 
Responder: A decisão de realizar a intubação endotraqueal e instituir 
ventilação mecânica no paciente com tórax instável é determinada por: 
a) Presença ou grau de hipóxia; 
b) Número de costelas fraturadas; 
c) Localização do segmento com fraturas; 
d) Achados radiológicos no RX de tórax. 
 
TÓRAX INSTÁVEL “FLAIL CHEST” 
• Íntima associação com contusão pulmonar. 
• Conceito: 2 ou mais fraturas em 2 ou mais lugares. 
• Hipóxia: multifatorial. 
− Instabilidade da parede; tórax instável grande, 
segmento fraturado grande; 
− Contusão pulmonar; sangue dentro do alvéolo; 
− Dor; paciente com dor não ventila de forma 
adequada. 
• Critério na reposição volêmica. 
Existe uma transferência de energia cinética para a parede torácica que 
não suporta essa energia e fratura. 
Geralmente o grau de hipóxia é diretamente proporcional a área de 
segmento fraturado. Quanto maior a aérea, maior a chance de ter mais 
alvéolos acometidos. 
 
Bruna Altvater Saturnino XLII – 2021.1 -5 
 
Figura A: 4 costelas envolvidas, com 2 fraturas em cada. 
Figura B: movimento paradoxal. Os alvéolos não participam da mecânica 
ventilatória. 
Figura C: o segmento está abaulando. Fora da mecânica respiratória. 
Respiração paradoxal (sinal de tórax instável). 
 
• Tratamento definitivo: 
− O2, analgesia EV. 
− Bloqueio intercostal. 
• Intubar?? 
− Em caso de deterioração da função respiratória. 
O tórax instável na prática é fácil de se resolver, dificilmente o paciente 
vai para ventilação mecânica. 
 
Responder: A respeito do trauma torácico contuso, com fratura de duas 
ou mais costelas adjacentes em pelo menos dois locais é correto afirmar, 
exceto: 
a) A contusão pulmonar adjacente ao segmento de parede 
torácica acometido é fortemente sugerida frente a esse tipo 
de lesão. 
b) Ocorre uma diminuição da capacidade vital proporcional ao 
tamanho do segmento instável. 
c) A intubação orotraqueal deve ser prontamente realizada de 
modo a evitar deterioração do quadro respiratório, uma vez 
que se trata de um tórax instável. 
d) Determina um aumento no trabalho de respiração. 
e) A dor produzida pela fratura proporciona limitação na 
capacidade de expansão da caixa torácica hemotórax maciço. 
 
HEMOTÓRAX MACIÇO 
• Conceito: 
− Acúmulo intrapleural de 1500 ml de sangue. 
− Mais de 1/3 de volemia. 
• Diagnóstico: 
− Choque + ausência de murmúrio vesicular e/ou 
macicez à percussão de um dos hemitórax. 
• Toracotomia sempre que: 
− 1500 ml. 
− Drenagem nas primeiras horas x estado fisiológico 
do paciente. 
• Ferimentos mediais ao mamilo e linhas escapulares. 
• Toracotomia não indicada, a não ser que esteja presente um 
cirurgião qualificado por seu treinamento e experiência. 
 
 
Paciente politraumatizado. Sinal radiográfico de efusão pleural. 
 
 
Parede torácica cheia de hematoma. Pulmão submerso em um “mar
 de sangue. 
 
TAMPONAMENTO CARDÍACO 
• Ferimentos penetrantes. 
• Pequenas quantidades são suficientes para restringir a 
atividade cardíaca. 
• Tríade de Beck: 
− Elevação PVC, redução PA, abafamento das bulhas. 
• FAST – acurácia 90%. 
• Pericardiocentese: paciente deitado, monitorizado, se realiza 
uma punção subxifoide progredindo a agulha em direção ao 
ombro esquerdo até aspirar o conteúdo. 
• Janela pericárdica. Pode ser por vídeo ou aberta. 
Os 3 sinais da tríade de Beck estão presentes na menor parte das vezes. 
Pneumotórax hipertensivo pode causar regurgitamento de jugular. Pode 
haver hipotensão e falso abafamento das bulhas no pneumotórax 
hipertensivo também. Como diferenciar o tamponamento do 
Bruna Altvater Saturnino XLII – 2021.1 -6 
 
pneumotórax hipertensivo? REALIZAR O EXAME FÍSICO, buscar sinais de 
comprometimento pulmonar. 
 
 
Conteúdo gasoso dentro do pericárdio. Parede pericárdica espessa. 
 
Responder: Um jovem com uma ferida feita por faca, no 6º EI esquerdo, 
deu entrada no setor de emergência. O exame físico é evidenciado por 
dispneia, cianose e turgência de veias cervicais. Havia hipertimpanismo 
e diminuição acentuada do MV do hemitórax traumatizado. As bulhas 
cardíacas estavam desviadas para o lado oposto. A melhor conduta para 
esses pacientes será: 
a) Punção imediata do pericárdio; 
b) Intubação orotraqueal; 
c) Descompressão imediata das vias aéreas; 
d) Descompressão imediata do espaço pleural – pneumotórax. 
e) Dissecção imediata da veia axilar direita. 
 
Responder: Após punção de subclávia a paciente apresentou dificuldade 
respiratória e choque. O diagnóstico provável é: 
a) Trombose venosa; 
b) Pneumotórax hipertensivo – principal complicação do acesso 
venoso central; 
c) Hematoma intrapulmonar; 
d) Sepse por cateter; 
e) Toracotomia de reanimação. 
 
TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO 
• Lesão torácica fechada + AESP? 
• Lesão torácica penetrante + AESP (atividade elétrica sem 
pulso)? Principal hipótese – paciente sangrando para dentro 
do tórax. É necessário conter o sangramento. INDICAÇÃO DE 
REANIMAÇÃO. 
• Manobras: 
− Evacuação de sangue do saco pericárdico; 
− Controle direto da hemorragia; 
− Massagem cardíaca aberta; 
− Clampeamento da aorta descendente. 
 
 
Controle distal da artéria torácica interna e controle proximal. 
 
Responder: Paciente sofreu agressão por arma branca, com ferida de 
mais ou menos 2 cm na parede torácica anterior esquerda, a nível do 6º 
espaço intercostal, na linha hemiclavicular. Encontra-se agitado, 
hipotenso, taquicárdico e taquipneico com turgência jugular. São os 
diagnósticos mais prováveis: 
a) Tamponamento cardíaco e pneumotórax hipertensivo; 
b) Hemotórax maciço e pneumotórax hipertensivo; 
c) Tamponamento cardíaco e hemotórax maciço; 
d) Hemotórax maciço e pneumotórax aberto. 
Turgência jugular (hipolêmico) – descarta hemotórax. 
 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 
HEMOTÓRAX 
• Drenar ou não drenar? 
• 300 mL. 
• Suficiente para a detecção em Rx PA (obliteração do seio 
costofrênico) → DRENAR. 
− Quando observa obliteração do seio costofrênico. 
Tratamento: toracostomia com drenagem pleural fechada. 
 
CONTUSÃO PULMONAR 
• Lesão potencialmente fatal mais comum. 
• IOT? 
− PaO2 < 65 mmHg; 
− SpO2 < 90%; 
− Intubados e ventilados na primeira hora após a 
lesão. 
Sangue dentro do alvéolo. 
Bruna Altvater Saturnino XLII – 2021.1 -7 
 
 
 
Consolidação do espaço alveolar. 
 
LESÃO DA ÁRVORE TRAUOBRÔNQUICA 
• Incomum e potencialmente fatal. 
• Hemoptise, enfisema subcutâneo (em rápida progressão), 
pneumotórax hipertensivo e desvio do mediastino. 
• Broncoscopia (indica o local da lesão e confirmar). 
• Drenagem de tórax. 
• Intubação seletiva. 
− Lesão de árvore traqueobrônquica direita: realiza-
se intubação da árvore traqueobrônquica esquerda 
e então se faz a ventilação. 
 
DRENAGEM TORÁCICA 
1. Entre a linha axilar anterior e média na altura do mamilo. 
2. Confecciona-se uma incisão que seja possível entrar o dedo. 
3. Com uma pinça realiza-se a divulsão, até encontrar o espaço 
intercostal/costela. 
4. Entra com a pinça na parte de cima da costela. 
5. Realiza-se a exploração digital – entrar com o dedo 
alargamento o orifício e conferir se está dentro do tórax. 
6. Introdução do dreno e fixação na pele. 
 
 
Segunda imagem: apoia-se o dedo daquela forma para a pinça não entrar 
subitamente e perfurar o pulmão.