Síndromes Diarreicas

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SÍNDROMES DIARREICAS 
O hábito intestinal varia entre as pessoas, sendo 
difícil o estabelecimento de padrões de 
normalidade. Duas evacuações por dia é o que se 
considera normal. 
A mucosa intestinal funciona como uma das 
interfaces entre os meios externo e interno. 
Funcionalmente, a mucosa intestinal exige grande 
permeabilidade, ativa e passiva, o que 
proporciona o trânsito bidirecional de nutrientes, 
água e eletrólitos, expondo-se à invasão de 
microrganismos e de substâncias tóxicas. 
O cólon tem três funções importantes: 
→ Reabsorção de água; 
→ Manutenção de grande população de 
bactéria intraluminal; 
→ Controle da eliminação de fezes. 
O adequado funcionamento do intestino 
dependerá de: 
→ Capacidade de reabsorver água; 
→ Equilíbrio funcional entre as células 
epiteliais da mucosa; 
→ Microbiota presente na luz intestinal; 
→ Integridade da mucosa; 
→ Conteúdo intraluminal; 
→ Células imunocompetentes; 
→ Neuromusculatura 
Alterações no adequado funcionamento 
provocam alterações do hábito intestinal. 
DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DAS 
DIARREIAS 
Diarreia significa mudança no hábito intestinal 
do indivíduo, que implica no aumento das fezes 
em: 
→ Peso; (> 200 g/dia) 
→ Quantidade da parte líquida; 
→ Frequência de evacuações (> 3X ao dia) 
A!! Geralmente, mais de uma dessas 
características estão presentes. 
A diarreia ocorre quando há excesso de fluido nas 
fezes, por anormalidades na secreção ou na 
absorção. 
CLASSIFICAÇÃO 
A diarreia pode ser classificada de 3 formas: 
→ Quanto a etiologia; 
→ Quanto ao tempo de evolução; 
→ Quanto ao mecanismo fisiopatológico. 
QUANTO A ETIOLOGIA 
Define-se a etiologia em causas: 
→ Infecciosas; e 
→ Não infecciosas. 
A etiologia das diarreias infecciosas e não 
infecciosas é extremamente variável, tendo, cada 
uma, características fisiopatogênicas e clínicas 
específicas. 
DIARREIA INFECCIOSA 
Vírus 
Os mais prevalentes: 
→ Rotavírus; 
→ Norovírus. 
→ Citomegalovírus (sintomático em 
imunocomprometidos) 
Vários agentes virais podem causar quadros 
diarreicos, mas esses são os mais comuns do grupo 
que tem predileção pelo tubo digestivo. 
São transmitidos por água contaminada ou de 
uma pessoa para outra. 
Manifestação da diarreia viral: 
→ Em um contexto de gastroenterite aguda; 
→ Fezes aquosa; 
→ Há presença de vômito; 
→ Duração curta: 72 horas. 
Manifestação no citomegalovírus pode ser 
persistente (15 – 30 dias) e disentérica 
 
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Bactéria 
São a segunda maior causa de diarreia aguda e 
cada uma tem características individuais. 
Bactérias mais comuns: 
→ Campylobacter (bactéria gram-negativa); 
→ Clostridium difficile (bactéria gram-
positiva); 
→ Clostridium perfringens (bactéria gram-
positiva); 
→ Escherichia coli (bastonete gram-negativo); 
→ Salmonella (bastonete gram-negativo); 
→ Shigella (bastonete gram-negativo); 
→ Staphylococcus (coco gram-positivo); 
→ Vibrio cholerae (bacilo gram-negativo); 
→ Yersinia enterocolitica (bacilo gram-
negativo). 
Fungos 
Candida albicans é o mais comum. 
Este torna-se patogênico em situações específicas 
que envolvem: 
→ Imunodepressão; 
→ Uso de corticosteroides e antibióticos. 
Causa diarreia por: 
→ Inibição da lactase; 
→ Produção de enzima proteolítica que 
degrada a mucina. 
A diarreia secundária a essa infecção é aquosa e, 
às vezes, explosiva. 
Protozoários 
Os mais comuns são: 
→ Cryptosporidium; 
→ Giardia lamblia; 
→ Entamoeba histolytica; 
Nematoide 
Strongyloides stercoralis 
 
DIARREIA NÃO INFECCIOSA 
As diarreias não infecciosas são também 
secundárias a etiologias diferentes. 
Parte delas está descrita nas Tabelas 25.1 e 25.2, 
ao final do tópico de classificações. 
QUANTO AO TEMPO DE EVOLUÇÃO 
É definida pela duração do sintoma, sendo 
consideradas diarreia: 
→ Agudas: duração ≤ 15 dias; 
→ Persistente: duração entre 15 e 30 dias 
→ Crônicas: duração > 30 dias. 
A!! Toda diarreia crônica começa como um 
quadro de diarreia aguda, insidiosa ou 
exuberante, e, dependendo da regressão 
espontânea ou da resposta a terapia utilizadas, 
poderá se prolongar até caracterizar uma diarreia 
crônica. 
→ O agente/fator etiológico será indicativo da 
maior ou menor probabilidade de evolução 
crônica. 
QUANTO AO MECANISMO 
FISIOPATOLÓGICO 
São separadas em 4 tipos: 
→ Osmótica; 
→ Secretória; 
→ Exsudativa; 
→ Motoras. 
OSMÓTICA 
Ocorre quando há grande quantidade de 
moléculas hidrossolúveis no lúmen intestinal, 
levando à retenção osmótica de água. 
Tem como causa mais frequente: 
→ Uso de laxativos; 
→ Má-absorção intestinal de carboidratos 
(intolerância à lactose) 
Substância irrita lúmen intestinal → Inflamação / 
resposta inflamatória → Vasodilatação → 
 
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aumenta permeabilidade → liberação de íons e 
água. 
A!! Soluto pouco absorvível na luz intestinal. 
A!! Cessa com jejum ou supressão do agente. 
SECRETÓRIA 
A mucosa intestinal tem a capacidade de secretar 
fluidos isotônicos. 
Dentre os estímulos que provocam aumento da 
secreção dos fluidos isotônicos estão: 
→ Vírus; 
→ Enterotoxinas bacterianas (Vibrio cholerae 
e Escherichia coli); 
→ Neopolasias (produzem hormônios 
gastrointestinais - VIP); 
→ Síndrome de Zollinger-Ellinson; 
→ Ácidos: graxos, de cadeia longa 
(esteatorréia), biliares (ressecção ileal) e 
catárticos (derivados da antraquinona). 
Vai haver “sempre” um substrato fazendo com que 
exista a liberação do fluido osmótico e consequente 
diarreia. 
A!! Transporte normal de íons e água: 
→  Secreção e  Absorção. 
A!! Não melhora com jejeum. 
EXSUDATIVA 
Exsudação de proteínas do soro, sangue, muco 
ou pus, a partir de áreas inflamadas, de doenças 
ulcerativas ou infiltrativas, aumenta o volume 
fecal e causa diarreia. 
Nesse grupo, estão incluídas: 
→ Doenças inflamatórias intestinais; 
→ Neoplasias intestinais; 
→ Colite induzida por antibióticos; 
→ Parasitose (giardíase). 
MOTORA 
Para que haja absorção o conteúdo intestinal 
deve: 
→ Ser exposto uma superfície absorvente 
adequada, por tempo suficiente. 
→ Estar preparado para absorção (digestão 
completada). 
 Os mecanismos envolvidos na diarreia motora 
são: 
→ Trânsito acelerado (inadequada mistura do 
alimento com as enzimas digestivas); 
→ Pouco contato com a superfície absortiva 
(por ressecção intestinal ou fístulas 
enteroentéricas). 
 
A!! É frequente a existência de mais de um 
mecanismo envolvido no desencadeamento da 
diarreia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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DIAGNÓSTICO 
Para diagnosticar a causa da diarreia e solicitar 
corretamente os exames complementares, são 
necessárias informações como: 
→ Duração do sintoma; 
→ Associação com outras manifestações; 
→ Idade; 
→ Sexo. 
PADRÃO DA DIARREIA 
O padrão da diarreia sugere a sua origem, 
podendo ser 
→ Alta: causada por doença em intestino 
delgado; ou 
→ Baixa: causada por doença no intestino 
grosso. 
DE ORIGEM ALTA 
Características: 
→ Grande volume evacuado; 
→ Frequência pequena; 
→ Cessa com o jejum; 
→ Presença de restos alimentares digeríveis 
nas fezes; 
→ Pode haver esteatorréia (gordura nas fezes) 
e distensão abdominal. 
DE ORIGEM BAIXA 
Características: 
→ Pequeno volume evacuado; 
→ Frequência alta, 
→ Diminui, mas não cessa com o jejum; 
→ Ocorre tenesmo, podendo haver eliminação 
de muco e desinteria. 
 A!! Não é raro que característicasde diarreia 
“alta” e “baixa” estejam presentes no mesmo 
paciente. 
 
A diarreia pode ser manifestação de doença 
funcional, situação em que não é acompanhada 
de comprometimento sistêmico ou doença 
orgânica. 
Evidências de que a diarreia tem causa orgânica: 
→ Ocorrência durante a noite; 
→ Presença de sangue nas fezes; 
→ Hipotrofia muscular; 
→ Esteatorréia; 
→ Queixa de dor abdominal; 
→ Emagrecimento e redução do subcutâneo 
→ Febre; 
→ Adenomegalia; 
→ Massas palpáveis no abdômen; 
→ Sintomas carenciais; 
→ Anemia; 
 
 
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HISTÓRIA CLÍNICA 
Itens essenciais a serem esclarecidos: 
a. As características do início da diarreia: 
→ Congênita; 
→ Abrupto; 
→ Gradual. 
b. O padrão de diarreia, contínua ou 
intermitente. 
→ Determina a localização da causa. 
c. Duração do sintoma (aguda ou crônica) 
d. Fatores epidemiológicos, como: 
→ Viagens antes do início da diarreia; 
→ Possível exposição a alimento ou água 
contaminada; 
→ Doenças em membros da família ou em 
pessoa da relação do paciente. 
e. Características das fezes: 
→ Aquosas; 
→ Sanguinolentas; 
→ Esteatorréia. 
f. Presença ou ausência de incontinência fecal. 
g. Presença ou ausência de dor abdominal e sua 
característica. 
Dor abdominal está frequentemente presente na: 
→ Doença inflamatória intestinal; 
→ Síndrome do intestino irritável; 
→ Isquemia mesentérica. 
h. Perda de peso; 
Pode acontecer nas doenças que provoquem 
diarreia, já que o paciente, geralmente, diminui a 
ingestão com a intenção de reduzir o sintoma. 
Porém, perda de peso acentuada pode indicar: 
→ Má-absorção; 
→ Neoplasia; ou 
→ Isquemia. 
i. Fatores agravantes, como alimentação ou 
estresse. 
j. Fatores de melhora, como alterações na 
alimentação ou remédios. 
k. Resultados de exames já realizados. 
l. Fatores iatrogênicos. 
Devem ser esclarecidos história pregressa de: 
→ Ingestão de medicações; 
→ Radioterapia; 
→ Operações. 
m. Diarreia factícia, provocada pela ingestão de 
laxantes, deve ser considerada em todo paciente 
com o sintoma. 
Normalmente está associada a: 
→ Desordens na alimentação; 
→ Ganhos secundários; ou 
→ Antecedentes de simulação de doença. 
 
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n. Presença de doença sistêmica, como: 
→ Hipertireoidismo; 
→ DM; 
→ Doenças do colágeno; 
→ Doenças inflamatórias; 
→ Neoplasias; ou 
→ Síndrome da imunodeficiência adquirida. 
EXAME FÍSICO 
O exame físico deve ser completo, para 
conhecermos a repercussão da diarreia, mas nem 
sempre sugere, individualmente, o diagnóstico. 
O mais importante no exame físico é caracterizar 
a desidratação e a desnutrição, se presentes. Pois 
relaciona-se com: 
→ Má-absorção; 
→ Doenças inflamatórias; 
→ DM; 
→ Hipertireoidismo; 
→ Esclerodermia. 
Outros achados no exame físico: 
→ Eritemas; 
→ Úlceras na boca; 
→ Nódulos na tireoide; 
→ Sibilos na ausculta pulmonar; 
→ Artrite; 
→ Ruídos cardíacos; 
→ Hepatomegalia; 
→ Massa abdominal; 
→ Ascite; 
→ Edemas; 
→ Exame anorretal. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
INESPECÍFICOS 
HEMOGRAMA 
Pode sugerir infecção bacteriana: 
→ Há desvio a esquerda. 
 
Em infecção crônica: 
→ Podem cursar com neutrofilia, sem desvio a 
esquerda. 
Salmonella, E. coli, Yersinia, Campylobacter: 
→ Apresentam neutropenia. 
Anemia: 
→ Sugere processo crônico ou sangramento 
oculto. 
A trombocitose serve como alerta para doença 
ativa e risco de complicações tromboembólica 
em portadores de doença intestinal inflamatória 
(Doença de Crohn e RCUI). 
UREIA E CREATININA 
Avaliação da função renal; 
Em quadros intensos de diarreia a desidratação 
pode causar insuficiência renal de intensidade 
variável e, se não tratada a tempo, irreversível. 
SÓDIO E POTÁSSIO SÉRICO 
A secreção ativa ou passiva de líquidos para a luz 
intestinal determinada pela diarreia provoca 
desequilíbrios hidroeletrolíticos que exigem 
correção por via oral ou infusão venosa. 
ALBUMINA SÉRICA 
Diarreia crônica associada à má absorção pode 
provocar a queda dos níveis séricos proteína: 
calprotectina fecal 
→ Corresponde a 60% do conteúdo proteico 
citoplasmático dos polimorfonucleares 
neutrófilos. 
Seus níveis plasmáticos aumentam 5 a 40 vezes 
na presença de processos infecciosos ou 
inflamatórios, com níveis ainda mais elevados nas 
fezes (6 vezes os níveis plasmáticos). 
Seus níveis fecais são determinados pela ELISA, 
com valor superior da normalidade de 50 mcg/g. 
É importante na distinção entre processos 
funcionais e processos inflamatórios; 
 
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→ Processo inflamatório: valores > 100 
mcg/g. 
Valores elevados indicam fortemente a presença 
de doença orgânica; 
Mas, valores dentro da normalidade não 
determinam a presença de doença funcional, uma 
vez que doenças orgânicas nas quais não há 
ativação dos polimorfonucleares neutrófilos 
podem ter resultados negativos, exemplo: 
→ Doença celíaca; 
→ Carcinoma do cólon. 
 
ESPECÍFICOS 
São direcionados pelas hipóteses diagnósticas 
levantadas durante a coleta dos dados da história e 
do exame físico. 
Segue tabelas: 
 
 
 
 
 
 
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ALGORITMO PARA INVESTIGAÇÃO DA DIARREIA CRÔNICA