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Ambulatório de Cardiologia

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primeira e segunda geração podem acarretar também intolerância à glicose, induzir ao aparecimento de novos casos de diabetes, hipertrigliceridemia com elevação do LDL-colesterol e redução da fração HDL-colesterol. O impacto sobre o metabolismo da glicose é potencializado quando os betabloqueadores são utilizados em combinação com diuréticos. O efeito sobre o metabolismo lipídico parece estar relacionado à dose e à seletividade, sendo de pequena monta com o uso de baixas doses de betabloqueadores cardiosseletivos.
Diferentemente, betabloqueadores de terceira geração, como o carvedilol e o nebivolol, têm impacto neutro ou até podem melhorar o metabolismo da glicose e lipídico, possivelmente em decorrência do efeito de vasodilatação com diminuição da resistência à insulina e melhora da captação de glicose pelos tecidos periféricos38. Estudos com o nebivolol também têm apontado para uma menor interferência na função sexual39, possivelmente em decorrência do efeito sobre a síntese de óxido nítrico endotelial. A suspensão brusca dos betabloqueadores pode provocar hiperatividade simpática, com hipertensão de rebote e/ ou manifestações de isquemia miocárdica, sobretudo em hipertensos com pressão arterial prévia muito elevada. Devem ser utilizados com cautela em pacientes com doença vascular de extremidade. Os betabloqueadores de primeira e segunda geração são formalmente contraindicados a pacientes com asma brônquica, DPOC e bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro graus.
Os betabloqueadores podem ser diferenciados em três categorias de acordo com a seletividade. Não seletivos: bloqueiam tantos os receptores adrenérgicos β1 , encontrados principalmente no miocárdio, quanto os β2 , encontrados no músculo liso, nos pulmões, nos vasos sanguíneos e em outros órgãos. Em consequência, apresentam efeitos periféricos mais acentuados como aumento da resistência arterial periférica e broncoconstrição. Os exemplos mais utilizados desta categoria são propranolol, nadolol e timolol. Um betabloqueador não seletivo, pindolol, se destaca por apresentar atividade simpatomimética intrínseca, agindo como um agonista adrenérgico parcial e, portanto, apresentando menos bradicardia e broncoconstrição que os demais betabloqueadores desta categoria. Cardiosseletivos: bloqueiam apenas os receptores β1 adrenérgicos, presentes em maior parte no coração, no sistema nervoso e nos rins e, portanto, sem os efeitos de bloqueio periférico indesejáveis. No entanto, em doses muito altas podem também ter ação nos receptores β2 . Ação vasodilatadora: manifesta-se por antagonismo ao receptor alfa-1 periférico, como o carvedilol e o labetalol, e por produção de óxido nítrico, como o nebivolol.
Alfabloqueadores
Apresentam efeito hipotensor discreto a longo prazo como monoterapia, devendo, portanto, ser associados com outros anti-hipertensivos. Podem induzir ao aparecimento de tolerância, o que exige o uso de doses gradativamente crescentes. Têm a vantagem de propiciar melhora discreta no metabolismo lipídico e glicídico e nos sintomas de pacientes com hipertrofia prostática benigna. As principais reações adversas são hipotensão postural, mais evidente com a primeira dose, sobretudo se a dose inicial for alta, palpitações e, eventualmente, astenia. No estudo ALLHAT, a comparação entre o alfabloqueador doxazosina e a clortalidona indicou a maior ocorrência de insuficiência cardíaca congestiva no grupo tratado com a doxazosina. A partir dessas conclusões estabeleceu-se a ideia de que o alfabloqueador testado nesse estudo não deve ser medicamento de primeira escolha para o tratamento da hipertensão.
​Insulina
As insulinas são classificadas de acordo com a duração de ação, na categoria de ação
curta, alguns distinguem as insulinas de ação muito rápida (asparte, glulisina, lispro) da insulina regular. De forma semelhante, alguns distinguem as formulações com duração mais longa de ação (detemir, glargina) da insulina NPH.
Insulina regular de ação curta: sua agregação retarda a absorção após a injeção subcutânea do hormônio. A insulina regular deve ser injetada 30-45 min antes de uma refeição. A insulina regular também pode ser administrada por via intravenosa ou intramuscular.
Análogos da insulina de ação curta: ​são absorvidos mais rapidamente, devem ser injetados <ou= 15 min antes de uma refeição.
● Lispro: quase idêntica a insulina humana, a insulina lispro dissocia-se quase instantaneamente em monômeros após sua injeção.
● Asparte: exerce efeitos semelhantes aos da lispro sobre o controle da glicose e a frequência da hipoglicemia, com taxas mais baixas de hipoglicemia noturna, em comparação com a insulina regular.
● Glulisina: tem menor autoassociação e rápida dissociação em monômeros ativos.
O perfil de tempo ação da insulina glulisina assemelha-se ao da insulina asparte e insulina lispro.
Insulina de ação longa:
● NPH: complexada com zinco e protamina e tampão de fosfato, devido a essa
formulação, a insulina dissolve-se de modo mais gradual quando injetada por via
subcutânea e, por conseguinte, sua duração de ação é prolongada. A insulina
NPH é habitualmente administrada 1 vez/dia (ao deitar) ou 2 vezes/dia, em
combinação com uma insulina de ação curta.
● Glargina: análogo da insulina humana de ação longa, produzida após duas alterações da insulina humana. Com pH de 4,0 ao ser injetada no pH neutro do espaço subcutâneo, ocorre agregação, resultando em absorção prolongada. Devido ao seu pH não pode ser misturada com preparações de insulinas de curta ação, que são formuladas em pH neutro. Nos estudos clínicos realizados, a insulina glargina exibe um perfil de absorção sustentado sem pico e proporciona uma melhor cobertura de insulina durante 24 h do que a insulina NPH. 
● Determir: quando injetada por via subcutânea, liga-se à albumina através de sua cadeia de ácido graxo. Os estudos clínicos realizados em pacientes com diabetes tipo 1 demonstraram que, quando administrada 2 vezes/ dia, a insulina detemir apresenta um perfil de tempo-ação mais uniforme e redução da prevalência da hipoglicemia, em comparação com a insulina NPH. Os perfis de absorção das insulinas glargina e detemir são semelhantes, porém a insulina detemir frequentemente exige ser administrada 2 vezes/dia.
Hipoglicemiantes Orais
Biguanidas 
As biguanidas aumentam a sensibilidade à insulina no músculo esquelético, tecido adiposo e, especialmente, no fígado, reduzindo a gliconeogênese hepática e aumentando a captação periférica de glicose. Entre os antidiabéticos orais, a metformina, de modo usual, é a primeira escolha no tratamento do indivíduo obeso com DM2, por promover maior redução de morte, acidente vascular cerebral e outros desfechos do diabetes, em comparação à insulina ou às sulfoniluréias. 
A Metformina possui como mecanismo de ação o aumento da atividade da proteinocinase dependente de AMP (AMPK). AMPK é ativada por fosforilação quando as reservas energéticas celulares encontram­se reduzidas (diminui ATP e fosfocreatina) e estimula a oxidação de ácidos graxos, captação de glicose e o metabolismo não oxidativo, e reduz tanto a lipogênese quanto a gliconeo. O resultado final dessas ações é o aumento do armazenamento de glicogênio no músculo esquelético, taxa mais baixas da produção hepática de glicose, aumento da sensibilidade à insulina e níveis mais baixos de glicemia (exerce pouco efeito sobre o nível de glicemia nos estados normoglicêmicos e não afeta a liberação de insulina ou de outros hormônios das ilhotas e raramente provoca hipoglicemia). O mecanismo de ativação do AMPK não é conhecido. A metformina inibe a respiração celular através de ações sobre o complexo mitocondrial I. O efeito hepático é o principal, envolvendo primariamente a supressão da gliconeogênese. Diminui a glicólise e glicogenólise; aumenta captação periférica de glicose.
Absorção, distribuição e eliminação​: é absorvida principalmente no intestino delgado. O fármaco é estável, não se liga às proteínas plasmáticas e é excretado de modo inalterado na urina.
Meia­vida​: ~2h. O transporte

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