Técnicas de exodontia

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INSTRUMENTAÇÃO PARA CIRURGIA ORAL BÁSICA
1. Incisão do tecido:
- Bisturi com cabo nº 3 e lâmina nº 15 (encaixada e desencaixada do bisturi com o auxílio do porta-agulha) é o mais utilizado
2. Elevação do mucoperiósteo:
- Descolador de periósteo tipo molt nº 9
3. Afastamento de tecido mole:
- Afastador de Minnesota: retração de bochechas e retalhos
4. Apreensão de tecido mole:
a. Pinças de Adson: para estabilizar suavemente o tecido mole para sutura ou dissecção
b. Pinça de Stillies (superior) e pinça de apreensão (inferior)
- Pinça de Allis (também utilizada para apreender gaze na assepsia)
5. Controle de hemorragias:
- Pinça hemostática
6. Remoção de osso (alveoloplastia):
- Pinças-goivas: fórceps de corte ósseo que possuem molas nos cabo
- Broca e peça de mão
- Lima para osso: alisamento de pequenas bordas cortantes ou espículas ósseas
7. Remoção de tecido mole de cavidades ósseas:
- Cureta de Lucas/periapical
8. Sutura de tecido mole:
- Porta agulha
- Agulha
- Tesouras
9. Aspiração
10. Manutenção do campo cirúrgico em posição:
- Pinça Backhaus: apreensão de cânula no campo (sobre paciente)
11. Irrigação
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12. Extração:
Alavancas dentárias: auxiliam na luxação do dente e também são usadas para remoção de raízes fraturadas ou seccionadas
cirurgicamente. Podem ter formato reto, triangular ou apical.
a. Reta: luxação dentária
b. Triangular: útil quando a raiz fraturada permanece no alvéolo do dente e o alvéolo adjacente está vazio
c. Apical: remoção de raízes
- Fórceps: realiza expansão óssea (através da pressão nas corticais) e ruptura do ligamento periodontal.
↪ Maxila: dentes unirradiculares → fórceps universal de maxila, nº 150; I e C → nº 1 ou 150; MSE → 18L; MSD → 18R
↪ Mandíbula: dentes unirradiculares → fórceps universal de mandíbula, nº 151; MI → nº 17
TÉCNICAS DE EXODONTIA
Todas visam o mesmo objetivo - expandir o alvéolo para obter mobilidade dentária.
1. Técnica primeira - técnica a fórceps
2. Técnica segunda - técnica da alavanca
3. Técnica terceira
Indicações:
- Cárie e suas complicações
- Processos periodontais avançados
- Dentes desvitalizados com foco periapical, com contra indicação ou impossibilidade de tratamento endodôntico e/ou
apicectomia
- Raízes e fragmentos dentários
- Finalidade ortodôntica
- Finalidade protética
- Dentes fraturados
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- Dentes supranumerários
- Dentes sobre traço de fratura
- Mobilidade dental por trauma com perda de suporte ósseo
- Dentes decíduos em período de esfoliação (quando, por exemplo, há infecção focal)
Contra-indicações:
- De ordem geral: sífilis, tuberculose, cirrose hepática, hepatopatias, diabetes, enfermidades reumáticas, doenças
hemorrágicas, hipovitaminoses e outras → desde que não estejam devidamente controladas ou compensadas; por isso são
ditas relativas (se há controle de doença, a extração não é contra-indicada)
- De ordem local: processos infecciosos agudos (ex: abscesso) desde que não tenham cobertura antibiótica e pericoronarite
(processo infeccioso; única contra-indicação absoluta de extração, pois normalmente há uma alveolite no pós operatório).
Avaliação pré-operatória:
- Avaliação radiográfica: radiografia periapical (ápice dentário, osso circundante e estruturas nobres próximas) e radiografia
panorâmica
↪ Critérios radiográficos com relações com estruturas vitais associadas: seio maxilar, canal alveolar inferior e forame mentual
↪ Critérios radiográficos com relação com a configuração das raízes: número/tamanho, curvatura/divergência, reabsorção
radicular/terapia endodôntica
↪ Critérios radiográficos com relação com as condições do osso circunvizinho: densidade do osso, patologia periapical
Necessidades básicas:
- Visibilidade adequada (visão direta): luz adequada (foco de luz), acesso adequado (retalho, boa abertura de boca) e a menor
quantidade de sangue possível (boa aspiração - feita pelo auxiliar, retalho com descolamento do periósteo e anestésico com
vasoconstritor).
- Auxílio adequado: afastamento, proteção de tecido mole e estruturas nobres, aspiração de soluções, estabilização da
cabeça/mandíbula e apoio psicológico ao paciente.
Posições do operador: à direita e ligeiramente à frente/e ao lado/e atrás/e à frente do paciente.
Inclinação do paciente: maxila → oclusal do paciente em 45º em relação ao solo; mandíbula → oclusal do paciente paralela ao
solo. Altura do paciente: altura do cotovelo do CD com o braço dobrado.
Fórceps:
Cunha: expande, divide e desloca partes da substância onde ela é usada; assim agem as pontas ativas
do fórceps. Seus dois objetivos são: expansão do alvéolo ósseo (com o uso das pontas ativas em forma
de cunha e dos movimentos do próprio dente com o fórceps) e remoção do dente do alvéolo.
Adaptação: ponta ativa paralela ao longo eixo do dente, o mais intruído possível.
O fórceps pode aplicar cinco movimentos principais para luxar os dentes e expandir o alvéolo ósseo:
1. Pressão apical (intrusão): expansão do alvéolo dentário pela inserção das pontas ativas para dentro do espaço do ligamento
periodontal. Na pressão apical, o centro de rotação do dente é deslocado apicalmente. Como o dente está se movendo em
resposta à força aplicada a ele pelo fórceps, este se torna o instrumento de expansão. Se o fulcro for alto, uma grande
quantidade de força é aplicada na região apical do dente, o que aumenta a chance de fratura do ápice radicular. Se as pontas
ativas do fórceps forem forçadas para dentro do espaço do ligamento periodontal, o centro de rotação é deslocado
apicalmente, o que resulta em maior movimento das forças de expansão na crista do processo alveolar e menos força de
movimento lingual no ápice do dente; esse processo diminui a chance de fratura do ápice radicular.
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*: centro de rotação
2. Pressão vestibular: causa expansão da cortical vestibular, particularmente na crista óssea do
alvéolo; apesar disso, também gera pressão lingual no terço apical do raiz, e uma força excessiva
pode fraturar o osso vestibular ou causar uma fratura do terço apical da raiz.
3. Pressão palatina/lingual: similar ao conceito da pressão vestibular, mas objetiva expandir a
crista óssea lingual e, ao mesmo tempo, evitar pressões excessivas no osso apical vestibular.
4. Pressão rotacional: causa certa expansão interna do alvéolo dentário. É uma técnica utilizada
para luxar dentes com raízes únicas, cônicas (como os incisivos maxilares e os pré-molares
mandibulares) e que não sejam curvas.
ICS e 2º PMI
5. Forças de tração: extrusão do dente do alvéolo uma vez que tenha sido obtida uma adequada expansão óssea.
Devem ser delicadas e limitadas à parte final do processo de extração. Se for necessária uma força excessiva, outras
manobras devem ser refeitas para melhorar a luxação da raiz.
Fase preliminar - preparo da boca:
- Remoção das próteses
- Profilaxia: bochecho com clorexidina 0,12%
- Assepsia: antissepsia - clorexidina 2%
Fase cirúrgica - tempos operatórios (técnicas primeira e segunda):
- Anestesias
- Sindesmotomia
- Intrusão do fórceps ou alavanca, luxação dentária (expansão do osso alveolar)
Fase cirúrgica - tempos operatórios (técnica terceira):
- Anestesia
- Incisão
- Descolamento mucoperiosteal
- Osteotomia e odontossecção
- Exodontia
- Irrigação
- Curetagem
- Alveoloplastia
- Hemostasia
- Sutura
Técnica primeira:
- Indicação: dentes com coroa.
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- Fase cirúrgica:
1. Sindesmotomia: desinserção das fibras gengivais do ligamento periodontal com o molt.
↪ Vantagens: testa a anestesia e permite uma maior intrusão do fórceps (o que melhora o fulcro)
2. Intrusão: ponta ativa do fórceps na superfície L dos dentes e depois na V.
3. Luxação:
Aplicar mais força na tábua óssea mais fina. (V; exceção: M inf).
MAXILA:
IC, IL e C → vestíbulo-palatino + torção
PM → vestíbulo-palatino
M → vestíbulo-palatino
MANDÍBULA:ICI, ILI, CI → vestíbulo-lingual
PMI → vestíbulo lingual + torção
MI → vestíbulo-lingual
Técnica segunda:
- Indicação: dentes sem coroa, dentes com impossibilidade de apreensão com o fórceps (raízes divergentes ou dilaceradas),
raízes fraturadas durante a remoção do dente com o fórceps.
Difere da técnica primeira pela física do movimento de luxação e de extração.
A alavanca tem 2 movimentos diferentes:
- 1º movimento: movimento de cunha
- 2º movimento: movimento de alavanca
Entre o dente e o osso são feitos movimentos laterais em direção ao ápice do dente (princípio da cunha), a fim de pressionar o
dente contra o osso contrário e luxar a tábua óssea, que começa a expandir; quando as duas tábuas ósseas expandem e o
dente começa a apresentar mobilidade, é feito o segundo movimento, o de alavanca, no qual a alavanca é apoiada no osso
(movimentos contínuos buscam sequencialmente o ponto de apoio, que sempre será na superfície óssea - entre o dente e o
osso e não entre um dente e outro) e tenta alavancar o dente (normalmente realizado na mésio-vestibular dos dentes).
OBS: o hollenbeck pode agir como alavanca.
Técnica terceira: por fórceps ou por alavanca. Retalho, osteotomia e odontossecção.
- Indicação: dentes fraturados, dentes anquilosados, molares com raízes divergentes, dentes com dilaceração radicular, dentes
com hipercementose (difíceis de luxar), dentes com íntimo contato com o seio maxilar, dentes ou restos radiculares sob
próteses, dentes retidos (terceiros molares inclusos ou semi-inclusos).
OBS: a região posterior da mandíbula apresenta maior resistência à expansão da cortical. Na região dos 3ºs molares há a linha
oblíqua (que não expande), então utiliza-se uma broca para expandir o alvéolo e remover o dente.
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Brocas cirúrgicas:
- Broca esférica nº 6: osteotomia
- Zekrya: odontosecção
Fase cirúrgica:
1. Incisão: lâmina de bisturi → deve estar com sua parte cortante perpendicular ao osso. Toda incisão deve ser feita sobre osso
sadio; isso significa que deve ser realizada um dente à frente ou um dentre atrás - no mínimo - do dente a ser trabalhado.
Tipos de retalho: em envelope, em formato de L (relaxante e sulcular)
2. Descolamento do retalho (descolamento do periósteo) com molt
3. Osteotomia e/ou odontosecção:
- Razões para realizar a osteotomia → substituir a fase de luxação e criar um ponto de apoio para alavanca
- Osteotomia e/ou alveoloplastia: regularização do alvéolo
- Para realizar a odontossecção é necessário conhecer a região de furca do dente
4. Extração: com fórceps ou com alavanca
Ex: MI → a secção é feita no sentido vestíbulo lingual até ¾ do dente (não atingir o nervo lingual). Depois, utilizar a alavanca e
clivar o dente – o desgaste é feito em linha reta unindo a furca V com a L (MI) ou de mesial para distal (PMS).
Extração retrógrada: preservação de toda a tábua vestibular do paciente.
Extração seriada:
- Técnica terceira: incisão e descolamento da gengiva; alavanca ou fórceps.
- Ordem das extrações: de superior para inferior (pois a maxila é mais porosa e a anestesia começa primeiro nela, além do fato
de que cálculos/pedaços de dente/lesões podem cair no alvéolo aberto da mandíbula), de posterior para anterior (sangue
tende a escorrer para posterior)
1. Retalho, 2. Extração, 3. Alveoloplastia, 4. Gengivoplastia, 5. Irrigação, 6. Hemostasia, 7. Sutura.
SUTURA
Funções: hemostasia, aproximação (retalho), sustentação e estética.
Critérios de classificação:
- Quanto a profundidade: superficial e profunda
- Quanto a técnica: planos, massa e mista
- Quanto ao tipo de ponto: simples e especial
- Quanto à sequência de pontos: separadas e contínuas
- Quanto à posição das bordas: invaginante, confrontante e de eversão
- Sutura transfixante:
↪ Consiste na solução de continuidade que atravessa toda a espessura dos tecidos atingidos, penetrando em um lado e saindo
do outro. Ex: lesão que atravessa o lábio de uma criança: considerar os planos - mucosa, m. orbicular da boca, e pele; a sutura
é realizada do plano mais sujo para o mais limpo.
Toda sutura deve ser asséptica (realizar todos os meios para controle de infecção), atraumática, equidistante, com tensão
adequada (não aproximar excessivamente a mucosa para “fechar” a ferida cirúrgica), plano a plano (pele com pele, mucosa
com mucosa… espaços mortos enchem de sangue e formam hematomas, o que aumenta em quase 40% as chances de uma
infecção pós operatória), com bordas cruentas, suporte ósseo e pontos jogados para o lado da incisão.
Tipos de fios de sutura:
- Sutura absorvível: categute (simples ou cromado) - natural; absorvido por reação tecidual/inflamatória ao redor. Ácido
poliglicólico (dexon), poligliconato (maxon), ácido poligláctico (vicryl e monocryl), polidioxanona (PDS) - sintéticos; absorvidos
por hidrólise; mais caros.
- Sutura não absorvível: seda (seda), poliéster (dacron e mersilene), náilon (mononylon), polipropileno (prolene), aço
inoxidável (aciflex).
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O porta agulhas deve ter tamanho adequado e desenho seguro. A agulha deve estar presa a cerca de ⅓ a ½ distância do seu
fundo e na ponta do porta agulha. Ela deve entrar no tecido em ângulo reto; a força aplicada deve ser na direção de sua
curvatura; não se deve lesar as pontas ao resgatá-la através do tecido (não forçar nem torcer no esforço de puxá-la para fora do
tecido); não tentar abraçar uma quantidade excessiva de tecido com agulhas pequenas.
Suturas descontínuas:
- Ponto simples
- Ponto simples invertido: mucosa de seio maxilar (fio absorvível)
- Donatti ou “U” vertical: implantodontia, cirurgias de enxerto; fornece mais apoio ao retalho; não é estético, mas assegura
força numa área com tendência a abrir.
- Colchoeiro ou “U” horizontal:
- “X” externo com nó externo: no alvéolo, impede a entrada de alimento e saído do coágulo
Suturas contínuas: em áreas que não tenham tensão.
Colchoeiro contínuo simples Colchoeiro contínuo festonado Colchoeiro horizontal Intradérmica
Adesivos para sutura: dermabond (dermator → skin stapler 35M). Indicado em áreas sem movimento (onde seria realizada
uma sutura intradérmica, por exemplo).
Sutura adesiva: feita com pressão; não recomendada para áreas úmidas (boca).
Remoção de suturas:
↪ Desvantagem da seda: acúmulo de placa;
↪ Para remover o ponto, deve-se pegar uma pinça em uma das abas e cortar rente a pele (mucosa), para que a placa não corra
dentro do tecido.
OBS: cicatrização em 1ª intenção: união de 2 bordos sangrantes (mais fácil e mais rápida). No alvéolo: formação de um
coágulo, que é consumido por osteoblastos e osteoclastos, e junto com os fibroblastos formam uma estrutura óssea imatura
no meio (por isso não se deve fraturar as tábuas ósseas V e P durante uma extração).
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