Constipação 310519

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CENTRO UNIVERSITARIO DO NORTE – UNINORTE 
ESCOLA DE CIÊNCIAS E SAÚDE, CURSO DE ENFERMAGEM 
TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA
Farmacologia do sistema digestório: constipação
Discentes: 
Alice Gabriela 
Amanda da Silva Batista
Edney Pereira Barbosa 
Evelyn Thaís Siqueira 
Francisco Felipe da Silva 
Jose Carlos Pinto
Karoline Ribeiro
Victoria Maria Silva 
Manaus/AM
2019
Alice Gabriela 
Amanda da Silva Batista
Edney Pereira Barbosa 
Evelyn Thaís Siqueira 
Francisco Felipe da Silva 
Jose Carlos Pinto
Karoline Ribeiro
Victoria Maria Silva 
Farmacologia do sistema digestório: constipação
Trabalho apresentado a Disciplina de Terapêutica Medicamentosa, do Curso de Graduação em Enfermagem do Centro Universitário do Norte – UNINORTE. 
Professor: Francisco Railson Bispo
Professor: Francisco Railson Bispo 
Manaus/AM
2019
Sumário
Introdução	4
Constipação intestinal	5
Fisiopatologia	5
Constipação de trânsito intestinal normal (funcional)	5
Distúrbios da defecação	5
Constipação de trânsito lento	6
Diagnóstico e tratamento	6
Condições especiais	6
Terapêutica	7
Terapêutica farmacológica	7
Laxativos osmóticos	7
Fármaco associado	7
Amaciantes (emolientes, lubrificantes)	8
Fármaco Associado	8
Laxativos irritativos	9
Fármaco associado	9
Laxativos procinéticos	10
Fármaco associado	11
Conclusão	13
Referências	14
Introdução 
A constipação intestinal encontra-se entre as doenças funcionais do intestino. Constitui um dos sintomas mais frequentes de procura ao clínico geral e gastroenterologista, acometendo cerca de 20% da população mundial. É mais comum nas mulheres e nos idosos, representando para estes um problema terapêutico muito preocupante. Constituem fatores desencadeantes e agravantes a baixa atividade física, baixo nível socioeconômico e educacional, alimentação inadequada, história de abuso sexual e os estados depressivos. A constipação intestinal consiste em condição clínica comum que depende de uma inter-relação médico-paciente de qualidade para o sucesso terapêutico (GALVÃO, 2013).
Relaciona-se à constipação intestinal, como causa geral, a vida sedentária, ausência de condicionamento para o ato de defecar, ausência de exercícios físicos, escassez de ingestão de alimentos e de fibras alimentares, hidratação insuficiente e uso de determinados medicamentos. A desnutrição, baixo consumo de fibras, distúrbios colônicos, distúrbios neurogênicos e distúrbios endócrinos, são fatores desencadeantes da constipação intestinal. O distúrbio é reconhecido se o paciente apresentar dois ou mais dos sintomas clássicos, que são a sensação de defecação incompleta, gosto amargo na boca, esforço excessivo para evacuar, evacuação incompleta, diminuição da frequência de evacuações e fezes endurecidas ou em cíbalos. O tratamento inicial deve focar a necessidade de criar bons hábitos de nutrição, suplementando as refeições com dietas ricas em fibras em pacientes não acamados, promoção de exercícios físicos, hidratação adequada, educação alimentar no sentido de respeitar horários e posteriormente, se necessário, o uso racional dos laxantes, além de cirurgia em casos de constipação intestinal refratária (PINHEIRO, 1998).
Constipação intestinal
Fisiopatologia
 A constipação intestinal é uma condição multifatorial, sendo na maioria das vezes decorrente da ingesta inadequada de fibras e água. Subdivide-se em primária e secundária, tendo esta última causa bem definida, como doenças endócrinas e neurológicas ou uso inadvertido de substâncias obstipantes. Em termos fisiopatológicos, divide-se em três categorias: 1. Constipação de trânsito normal; 2. Constipação de trânsito lento; e 3. Doenças do ato evacuatório. Em estudo avaliando mais de mil pacientes constipados, Nyan et al. observaram que 59% apresentavam trânsito intestinal normal; 25%, defeitos defecatórios; 13%, trânsito intestinal lento; e 3%, associação de trânsito lento e distúrbio da defecação
Constipação de trânsito intestinal normal (funcional) 
Também denominada funcional, é a forma mais comum de apresentação. Embora o tempo de passagem pelo cólon seja normal, o paciente refere ser constipado, queixando-se de fezes endurecidas ou insatisfação com a evacuação. São indivíduos com distúrbios psicossociais frequentes, e queixam-se também de desconforto abdominal e flatulência. Geralmente respondem à adição de fibras à dieta e à melhor hidratação. Algumas vezes se beneficiam de laxativos osmóticos, como o polietileno glicol. A falta de resposta adequada a esta conduta induz-nos a avaliação etiológica mais criteriosa.
Distúrbios da defecação
 Ocorrem em virtude da disfunção do assoalho pélvico ou do esfíncter anal. Também são conhecidos como “anismos”, dissinergia do assoalho pélvico, contração paradoxal do assoalho pélvico, constipação obstrutiva, obstrução funcional do retossigmoide, síndrome espástica do assoalho pélvico e retenção fecal funcional na infância. Medo da dor ao defecar (fezes volumosas e endurecidas), fissura anal e hemorroidas podem estar associados a distúrbios da defecação, assim como abuso físico ou sexual ou distúrbios alimentares. Causas menos comuns incluem anormalidades estruturais: intussuscepção retal, retocele, sigmoidocele obstrutiva e deiscência perineal extrema. O não preenchimento total do reto pode levar à falta de coordenação dos músculos abdominais, reto-anais e do assoalho pélvico durante a defecação. Ignorar ou suprimir a urgência de evacuação pode contribuir para uma evolução mais grave.
Constipação de trânsito lento
 É de ocorrência mais comum em mulheres jovens que evacuam até uma vez por semana, comumente iniciando-se na puberdade. Clinicamente, apresenta-se como dor abdominal ou desconforto, flatulência e urgência fecal, essa menos frequente. Os quadros leves respondem bem a tratamento dietético com aumento de fibras, o que não ocorre nos casos mais graves. O trânsito colônico lento, associado à falta de incremento na atividade motora após ingesta de carnes, ou administração de substâncias, caracteriza a inércia colônica. 
Diagnóstico e tratamento
 O diagnóstico da constipação primária é essencialmente clínico onde o exame proctológico é parte importante. Habitualmente a constipação primária não necessita de investigação complementar específica, podendo ser iniciado o tratamento clínico com o aumento da ingesta oral de fibra vegetal, principalmente por orientação dietética nutricional adequada, ou com adição complementar de fibra (20-30 g / dia) sob a forma de farelos, mucilagens ou sementes e aumento da ingesta de água e líquidos (3 a 4 litros / dia). A melhora do quadro clínico com estas medidas e na ausência de outras alterações confirma o diagnóstico. O paciente deve ainda ser estimulado a alterar hábitos de vida, evitando o sedentarismo, praticando atividade física equilibrada e em alguns casos selecionados, abordagem psicoterápica pode complementar a terapêutica adequada. 
Condições especiais
Em alguns casos a constipação pode surgir como manifestação secundária de doença sistêmica ou gastrointestinal. Nestes casos se apresenta de forma aguda ou insidiosa devendo ser investigados através de exames complementares que podem incluir a colonoscopia, o clister opaco e outros. Nos últimos anos, o melhor entendi- mento da fisiologia colônica e da defecação, motivaram o desenvolvimento de novos métodos diagnósticos que tem sido de grande ajuda para o tratamento de diversas causas de constipação, antes não diagnosticadas. Estas outras causas estão relacionadas a distúrbios da motilidade do bolo fecal desde o cólon até o reto e, finalmente, o ânus. Dentre estes exames, destacam-se a manometria anorretal, o tempo de trânsito colônico, e os estudos dinâmicos do ato evacuatório (videodefecografia e defecorressonância). Essa avaliação é de grande ajuda nos casos que não respondem a terapêutica convencional, podendo diagnosticar a falta generalizada de contração do cólon, conhecida como inércia colônica. Também pode demonstrar a presença de distúrbios funcio- nal ou anatômico do assoalho pélvico que impedem a adequadadefecação, denominado defeca
Terapêutica
 A adesão ao tratamento repousa na perfeita relação do médico com seu paciente. Para isso, faz-se necessário uma abordagem mais do indivíduo do que de seu sintoma. A constipação crônica traz com o paciente uma história de inúmeros médicos, exames complementares e medicamentos. O primeiro passo na terapêutica é entender que a expectativa em sua consulta pode ser imensa, havendo com ela uma cobrança ainda maior. Saber ouvir parece primário, mas tem se tornado raro.
Terapêutica farmacológica 
Incrementadores do bolo fecal com a ingestão suplementar de fibras aumenta-se o volume fecal, diminui-se a consistência das fezes e estimula-se fisiologicamente a evacuação. As fibras retêm água em sua estrutura e, por isso, os pacientes devem ingerir volume hídrico adequado. Salienta-se que as fibras sintéticas, por não serem degradadas pelas enzimas digestivas e não serem metabolizadas pelas bactérias do cólon, são eliminadas de maneira intacta e não produzem gás
Laxativos osmóticos
 Agem fluidificando as fezes por meio de substâncias osmoticamente ativas, que “roubam” água do organismo humano através da mucosa digestiva. Correspondem a um grupo heterogêneo no qual se destacam o polietilenoglicol (PEG), os osmóticos salinos (sal de sódio ou magnésio) e os sacarídeos (lactulose). A experiência mundial aponta o PEG como o laxativo de eleição, pois é eficaz, isento de paraefeitos, tem absorção desprezível, não é metabolizado, não é calórico e nem teratogênico, podendo ser utilizado, inclusive, para a constipação da gravidez. Ao aumentar a concentração de água no cólon, o PEG lubrifica e amolece as fezes, tornando a evacuação mais confortável. 
Fármaco associado
Muvinlax é um laxante isosmótico composto pela associação do macrogol 3350 com eletrólitos. Os macrogóis (polietilenoglicóis) de alto peso molecular (> 1000 KDa) são polímeros essencialmente inertes quando usados por via oral. Os macrogóis de peso molecular maior do que 3.000 KDa, como é o caso de Muvinlax, em geral, não são absorvidos por via oral. 
Abaixo de 55ºC, o macrogol 3350 é um pó branco, fino, altamente solúvel em água e, devido ao seu alto peso molecular, praticamente não é absorvido no trato digestivo, sendo uma dose oral recuperada quase completamente nas fezes. Após uma administração oral de 240 g de macrogol 3350, recuperou-se apenas 0,06% na urina, não sendo o fármaco detectado no plasma. 
Estudos demonstraram que o macrogol não é metabolizado em hidrogênio e metano pela microflora colônica humana. Parece não haver efeito do macrogol sobre a absorção ativa ou secreção de glicose e/ou eletrólitos. 
Este medicamento atua como agente osmótico não absorvível, retendo as moléculas de água através de pontes de hidrogênio. A hidratação e o aumento da massa fecal promovem o estímulo da atividade intestinal, sem produzir efeitos irritativos. Quando utilizado por longos períodos, mantém sua eficácia e segurança, não havendo evidência de taquifilaxia. 
Macrogol 3350 passa pelo trato digestivo praticamente sem ser absorvido, sendo detectada apenas 0,06% da dose inicial na urina. O macrogol 3350 não é metabolizado pelo corpo, não havendo, portanto, possibilidade de produção de derivados tóxicos teratogênicos. Também não é biotransformado/metabolizado pelas bactérias colônicas. Mesmo na presença de inflamação do cólon, a dose absorvida de macrogol 3350 é semelhante à dos indivíduos normais.
Amaciantes (emolientes, lubrificantes)
 Esses laxativos agem facilitando o deslizamento das fezes. São substâncias oleosas que podem, em médio prazo, diminuir a absorção das vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K). Riscos especiais em pacientes disfásicos, principalmente idosos, consistem na broncoaspiração e na pneumonia lipoídica. Em situações agudas recomenda-se a utilização de medicamentos de apresentação oral e retal
Fármaco Associado
Benestare é um laxante associado a Policarbato cálcica, um dos principais incrementadores de bolo fecal que tem como substância ativa a policarbofila, que é um sal cálcico do ácido poliacrílico ligado ao divinilglicol. A Policarbofila Cálcica (substância ativa) é um pó cristalino branco a branco amarelado e inodoro; insolúvel em água e em ácido clorídrico 0,1 N.
Em meio ácido, os íons de cálcio são liberados e a policarbofila consegue absorver 60 a 100 vezes do seu peso em água. Essa notável capacidade absortiva é a base do seu efeito terapêutico, dando consistência ao bolo fecal. A policarbofila não é absorvida no trato gastrintestinal e é metabolicamente inerte.
A utilização da policarbofila na constipação se deve às suas propriedades modificadoras da consistência fecal. No tratamento da constipação, age retendo a água livre dentro do lúmen intestinal, o que aumenta a pressão luminar, levando ao aumento da peristalse e redução do tempo do trânsito intestinal, produzindo fezes na consistência padrão.
A policarbofila não é absorvida no trato gastrintestinal, exercendo ação exclusivamente local. Os primeiros sinais de melhora na peristalse intestinal costumam ocorrer entre 12 e 72 horas após a primeira dose.
Laxativos irritativos 
Agem provocando aumento da contração da musculatura lisa intestinal por meio de estímulo ao plexo mioentérico. A grande vantagem é a ação rápida, em torno de seis a 12 horas; no entanto, seu uso crônico pode provocar lesão no plexo mioentérico, levando à dismotilidade colônica. São contraindicados na gravidez e na amamentação. Em nossa opinião, devem constituir medicamentos de exceção
Fármaco associado
bisacodil é um laxante de ação local derivado do grupo difenilmetano. Como laxante de contato, que também apresenta efeitos hidragogo e antirreabsortivo, o bisacodil estimula o peristaltismo do cólon após hidrólise na mucosa do intestino grosso e promove acúmulo de água, e consequentemente de eletrólitos no lúmen colônico. O resultado é a estimulação da defecação, redução do tempo de trânsito intestinal e amolecimento das fezes. 
Como laxante que atua no cólon, o bisacodil estimula o processo natural de evacuação na região inferior do trato gastrointestinal. Portanto, bisacodil mostra-se ineficaz na alteração da digestão ou da absorção de calorias ou nutrientes essenciais no intestino delgado. 
Após a administração oral ou retal, bisacodil é rapidamente hidrolisado para formar o princípio ativo bis-(p-hidroxifenil)-piridil-2metano (BHPM), principalmente por esterases da mucosa intestinal. 
A administração da drágea com revestimento entérico resultou em um nível plasmático máximo de concentração de BHPM entre 4-10 horas após a administração, enquanto o efeito laxativo ocorreu entre 6-12 horas após a administração. O efeito laxativo do bisacodil não se correlaciona com os níveis plasmáticos de BHPM. Em vez disto, o BHPM atua localmente na região mais distal do intestino, e não há a relação entre o efeito laxativo e os níveis plasmáticos da porção ativa. Por esse motivo, bisacodil drágeas é formulado para ser resistente aos sucos gástrico e do intestino delgado, resultando na liberação da droga principalmente no cólon, que é o local de ação desejado. 
Após administração oral, apenas pequenas quantidades do fármaco são absorvidas e são quase completamente conjugadas na parede intestinal e no fígado para formar o glicuronídeo inativo de BHPM. A meia-vida plasmática de eliminação do glicuronídeo de BHPM foi estimada em cerca de 16,5 horas. Após a administração de bisacodil drágeas, em média 51,8% da dose foi recuperada nas fezes como BHPM livre e em média 10,5% da dose foi recuperada na urina como glicuronídeo de BHPM. 
Laxativos procinéticos
Agem aumentando o trânsito intestinal de maneira mais fisiológica. Dentre estes se destacam a cisaprida, que, por sua cardiotoxicidade, se encontra fora de uso comercial em todo o mundo; a domperidona, pouco efetiva; o tegaserode, com indicação mais bem definida na constipação da síndrome do intestino irritável; a lubiprostona e a prucaloprida. A lubiprostona é um estimulador seletivo dos canais de cloro tipo 2, localizados na membranaapical do epitélio gastrointestinal. Como resultado, há um aumento na secreção de fluido intestinal rico em cloro, o que estimula os movimentos intestinais e facilita a passagem de fezes amolecidas (hidratadas) através do intestino, com consequente alívio dos sintomas de constipação intestinal. Na dose de 24µg duas vezes ao dia, a lubiprostona acelera significativamente o trânsito do intestino delgado e cólon, quando comparada ao uso de placebo em estudos randomizados, duplo-cegos, utilizando a cintigrafia para mensurar o tempo de trânsito intestinal. Os efeitos adversos mais frequentes foram náuseas, diarreia e cefaleia, sendo que aproximadamente 8,7% dos pacientes suspenderam o uso em razão de náusea intensa. Pode-se observar, em menor frequência (5%), dor, flatulência e distensão abdominal. As drogas que agem nos receptores de serotonina (5HT) podem reduzir a sensibilidade visceral, bem como aumentar a motilidade do trato intestinal. Através deste último mecanismo a prucaloprida, agonista serotoninérgico do receptor 5HT4, estimula os neurônios intrínsecos e a musculatura lisa e, com isto, o tempo e capacidade da droga evacuatória do trato intestinal. Soma-se a esta ação a capacidade da droga em aumentar a secreção da mucosa intestinal. No momento, este medicamento se encontra liberado em nosso meio apenas para uso em mulheres acima de 18 anos e deve ser droga de exceção após o incremento do bolo fecal, uma adequada hidratação e uso de laxativos osmóticos.
Fármaco associado
Os distúrbios digestivos provocados por uma discinesia esôfago-gastro-duodenal pós-prandial, correspondem hoje a uma das síndromes mais frequentes que se apresentam na prática clínica. Pelas suas manifestações funcionais - distensão gástrica, azia, pirose ou mesmo dores epigástricas - esta síndrome traduz, frequentemente, uma desarmonia motora do esfíncter inferior do esôfago, das contrações antrais e do ritmo de abertura e fechamento do esfíncter pilórico. Consequentemente à sua ação antidopaminérgica, Domperidona (substância ativa) restaura a harmonia rítmica motora do esôfago, estômago e duodeno, possibilitando a reorganização da sequência das etapas digestivas. Além disso, a Domperidona (substância ativa) possui potente ação antiemética.
Domperidona (substância ativa) contém Domperidona (substância ativa), um antagonista da dopamina com propriedades antieméticas. A Domperidona (substância ativa) não atravessa imediatamente a barreira hematoencefálica. Nos usuários de Domperidona (substância ativa), especialmente em adultos, os efeitos extrapiramidais são muito raros, mas a Domperidona (substância ativa) estimula a liberação de prolactina a partir da hipófise. Os seus efeitos antieméticos podem ser devidos a uma combinação de um efeito periférico (gastrocinético) com o antagonismo dos receptores dopaminérgicos na zona quimioreceptora de gatilho, que fica fora da barreira hematoencefálica na área postrema. Estudos em animais e as baixas concentrações encontradas no cérebro indicam um efeito periférico predominante da Domperidona (substância ativa) nos receptores dopaminérgicos. Estudos em humanos mostram que a Domperidona (substância ativa) oral aumenta a pressão esofágica inferior, melhora a motilidade antroduodenal e acelera o esvaziamento gástrico. Não há qualquer efeito sobre a secreção gástrica.
Absorção: Em pacientes em jejum, a Domperidona (substância ativa) é rapidamente absorvida após administração oral, com concentrações plasmáticas máximas ocorrendo aproximadamente 60 minutos após administração. A baixa biodisponibilidade absoluta é devida a um extensivo metabolismo na primeira passagem pela parede intestinal e fígado . O tempo do pico de absorção é ligeiramente retardado e a AUC levemente aumentada quando o medicamento é tomado por via oral após as refeições.
Distribuição: A ligação a proteínas plasmáticas da Domperidona (substância ativa) é de 91-93%. Os estudos de distribuição com o fármaco radiomarcado em animais mostrou uma ampla distribuição tecidual, mas baixas concentrações no cérebro. Pequenas quantidades do medicamento atravessam a placenta em ratas.
Metabolismo: A Domperidona (substância ativa) sofre um rápido e extenso metabolismo hepático pela hidroxilação e N-dealquilação. Experimentos do metabolismo “in vitro” com inibidores diagnósticos revelaram que o CYP3A4 é a principal forma do citocromo P-450 envolvida na N-dealquilação da Domperidona (substância ativa), enquanto que o CYP3A4, o CYP1A2 e o CYP2E1 estão envolvidos na hidroxilação aromática da Domperidona (substância ativa).
Excreção: As excreções urinária e fecal são respectivamente de 31 e 66% da dose oral. A proporção de medicamento excretado inalterado é pequena (10% da excreção fecal e aproximadamente 1% da excreção urinária). A meia-vida plasmática após a dose oral única é 7-9 horas em indivíduos saudáveis, mas é prolongada em pacientes com insuficiência renal severa.
Conclusão 
A constipação intestinal atinge grande parte da população mundial e é uma condição do intestino multifatorial, sendo a maioria das vezes decorrentes da ingesta inadequada de fibras e água, é comum em quase todas as idades para ambos os sexos. É Um dos sintomas mais frequente que faz as pessoas procurarem medico e se encontra entre as doenças funcionais do intestino. Podem ser referindo pelo paciente como fezes endurecidas, esforço excessivo no ato evacuatório, evacuações infrequentes, sensação incompleta e ate mesmo demora excessiva no toalete. Desencadeadores das alterações intestinal  incluem desidratação, dieta com baixa ingestão de fibras, sedentarismo, efeitos colaterais de medicamentos e historia de abuso. 
O manejo terapêutico pode incluir suplementação de fibras laxativa osmótico, emoliente e laxante irritativa. Reeducação dos habito de evacuação, disciplina e a obediência ao reflexo evacuatório, deve também estimular o exercício físico e necessidade de dieta rica em fibra e de hidratação adequada do clima de onde reside. No contexto da constipação crônica, medidas não medicamentosa constituem a primeira escolha para manejo inicial, com ênfase em abordagem dietética e de habito de vida dependendo do mecanismo do problema e laxativos estão indicando quando as primeira alternativa falha. 
Referências 
Constipação - SBCP 2009 <https://www.sbcp.org.br/pdfs/publico/constipacao.pdf
GALVÃO, josé. Constipação intestinal. <http://files.bvs.br/upload/S/0047-2077/2013/v101n2/a3987.pdf
https://www.google.com/amp/s/consultaremedios.com.br/benestare/bula.amp
https://www.google.com/amp/s/consultaremedios.com.br/domperidona/bula.amp
https://www.google.com/amp/s/consultaremedios.com.br/bisalax/bula.amp
https://www.google.com/amp/s/consultaremedios.com.br/humectol-d/bula.amp 
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