RELAÇÕES MAXILO-MANDIBULARES EM PRÓTESE

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Relações maxilo-mandibulares em prótese fixa e prova da infraestrutura
Considerações iniciais
A reprodução do relacionamento oclusal do paciente com duas finalidades básicas: 
· Estudo da oclusão, no caso de presença de patologias oclusais e planejamento para confecção de próteses; 
· Confecção de próteses fixas (PPFs) totais ou removíveis ou de aparelhos interoclusais (placas). 
Em ambos os casos, o objetivo principal é a reprodução o mais fiel possível das posições estáticas e dinâmicas da mandíbula em relação à maxila.
- O primeiro passo antes do registro oclusal para o trabalho é a definição da posição maxilo-mandibular.
· O fator fundamental para a seleção da posição é a presença de estabilidade oclusal e a ausência de sinais e sintomas de trauma oclusal.
- Definida a posição maxilo-mandibular, dois fatores devem ser considerados na realização do registro interoclusal: o material do registro e os cuidados que devem ser tomados para compensar as limitações dos ASAs.
O registro é para permitir que você monte os modelos no articulador corretamente.
Conceitos
Oclusão: Estudo das relações estáticas e dinâmicas entre as superfícies oclusais dos dentes, que devem estar em harmonia com as demais estruturas do aparelho estomatognático.
 Esse valor só corresponde à medida naquele momento.
Por isso, é importante trabalhar com a prótese provisória primeiro, para saber se o paciente se adapta bem.
Posições mandibulares:
· Relação Cêntrica: Relação maxilo-mandibular na qual os côndilos se articulam com a porção mais fina de seus respectivos discos, posicionados contra a vertente posterior da eminência articular em uma posição anterossuperior, com os discos corretamente interpostos e os músculos esqueléticos de sustentação estáveis. (HARMONIA ENTRE CÔNDILO E FOSSA);
Independe do relacionamento dentário e pode ser usada como posição de referência para o tratamento, pois é aceita pelo paciente sem estabilidade oclusal prévia e permite pequenas alterações da dimensão vertical no próprio articulador.
OBS: Essa relação poderá ser obtida somente se as articulações temporomandibulares (ATMs) não apresentarem sinais e sintomas de qualquer tipo de patologia articular ou muscular.
· Máxima Intercuspidação Habitual: é a posição em que existe o máximo de contato entre os dentes antagonistas (ESTABILIDADE DENTÁRIA MAXILOMANDIBULAR), independendo da posição dos côndilos. Quando interferências oclusais estão presentes, o feedback proprioceptivo das fibras periodontais ao redor do dente programa a função muscular para evitar as interferências – posição de adaptação;
· Oclusão em Relação Cêntrica: é a posição em que há a máxima Intercuspidação dentária, ao mesmo tempo em que há estabilidade entre côndilo e fossa articular (apoio posterior: estabilidade temporomandibular; apoio anterior: estabilidade maxilo-mandibular pela Intercuspidação adequada dos dentes posteriores). Usamos na reabilitação de prótese total.
Movimentos mandibulares: resultam da interação entre o eixo de rotação da ATM, a atividade dos músculos mastigatórios, o contato entre os dentes e a anatomia e fisiologia da ATM.
· ELEMENTARES:
· Rotação: é o primeiro estágio de abertura da boca e o segundo estágio de fechamento; caracteriza-se pelo movimento do côndilo em torno de um eixo fixo, sendo um movimento entre a superfície superior do côndilo e a superfície inferior do disco articular;
· Translação: é o segundo estágio de abertura e o primeiro estágio de fechamento; caracteriza-se pelo movimento simultâneo do complexo Disco-Côndilo e dos dentes e seus ramos, sendo movimentos numa mesma direção, velocidade e angulação.
· FUNDAMENTAIS: movimentos executados pelos movimentos elementares da ATM.
· Abaixamento: contração conjunta dos pterigoideos laterais inferiores com os músculos depressores mandibulares.
· Elevação: é um movimento que ocorre pela contração dos músculos masseter e temporal, além do auxílio do pterigoideo medial.
· Protrusão: é um movimento posteroanterior, de aproximadamente 10mm, que ocorre pela contração simultânea e bilateral dos músculos pterigoideos laterais inferiores, necessitando da participação dos guias posterior e anterior (os côndilos deslizam sobre as eminências articulares e os dentes incisivos inferiores deslizam sobre a fossa palatina dos incisivos superiores). 
Considerações
Caso 1: Na confecção de elementos unitários ou de PPFs pequenas com presença de estabilidade oclusal e ausência SSTO (sinais e sintomas de trauma oclusal), opta-se pela manutenção da MIH do paciente para o registro e a consequente confecção de trabalho protético.
· O registro em MIH utiliza o mecanismo de percepção neurológica do ligamento periodontal dos dentes que ocluem normalmente do lado oposto, preservando a dimensão vertical de oclusão (DVO) do paciente. Esse registro tem também a finalidade de compensar algumas das limitações dos ASAs.
· O método mais preciso de relacionamento dos modelos superior e inferior para essa situação é sua articulação dos modelos de trabalho sem registro interoclusal.
· O modelo superior é montado da maneira convencional, com o auxílio do arco facial, e o modelo inferior é intercuspidado manualmente contra o superior.
· Se houver necessidade de fazer registro, pode-se utilizar casquete de resina ou silicona, sem alterar a DVO.
Caso 2: Quando a PPF está sendo confeccionada em um quadrante e o outro lado apresenta-se estável.
· O registro intermaxilar é necessário para estabilizar os modelos durante a montagem, devendo ser feito somente sobre os dentes preparados.
· Os outros dentes permanecem em oclusão. 
· A MIH deve ser a posição de trabalho, desde que o paciente não apresente patologias relacionadas à oclusão.
· Registros são feitos com casquetes de resina confeccionados sobre os dentes preparados do modelo de trabalho, sem atingir a área cervical do preparo.
Caso 3: Nas situações em que a estabilidade oclusal não está mais presente (normalmente reabilitações orais extensas ou com perda de DVO) ou a oclusão interfere na saúde do sistema estomatognático, não se deve utilizar a posição de MIH para a construção do trabalho protético, pois as patologias estão relacionadas estritamente à oclusão. Nesses casos, é necessário utilizar o posicionamento condilar (RC) para a definição da posição de trabalho.
· Quando a RC é utilizada como posição terapêutica, é preciso realizar o ajuste oclusal dos dentes remanescentes antes do preparo dos dentes pilares, para garantir a estabilização da oclusão.
· Essa nova posição maxilo-mandibular, na qual os contatos dentários estão em harmonia com a posição condilar em relação cêntrica, é denominada oclusão em relação cêntrica (ORC).
Montagem dos modelos no articulador 
Como informar ao técnico em prótese dentária as relações maxilo-mandibulares? Por meio da montagem em ASA.
- Montagem do modelo superior: Uso do arco facial ou da mesa de camper.
· Casos pequenos que não envolvam alteração do plano oclusal superior dispensam o uso do arco facial;
· Se o caso for apenas uma coroa, não precisa tirar o arco facial nem fazer registro, o melhor a fazer é o engrenamento com o antagonista. 
- Montagem do modelo inferior: Precisa da mesa de camper e precisa do registro maxilo-mandibular.
· Se apenas um dente for preparado, podemos reproduzir em MIH. 
· Se os dentes preparados forem apenas em metade do arco, fazemos em MIH, pois já há estabilidade.
· Se todos os dentes são preparados, devemos reproduzir em Relação cêntrica, pois está dando uma “oclusão nova” ao paciente, estabelecendo uma nova DVO.
Registros maxilo-mandibulares
Materiais e métodos:
Vários métodos e materiais têm sido utilizados para registrar a relação maxilo-mandibular e esses materiais devem apresentar baixa viscosidade, baixa resistência ao fechamento mandibular, não adesão ao dente, rigidez após presa, alto poder de cópia e fácil manuseio. Além disso, devem ser dimensionalmente estáveis e ter baixo custo.
Portanto, temos as ceras, as siliconas (de condensação e de adição) e a resina acrílica.
Uma vez que o modelo superiorjá tenha sido posicionado e fixado no ramo superior do articulador com o auxílio do arco facial, sugere-se que o registro para a montagem do modelo inferior seja realizado com cera ou silicona nos casos de montagem para estudo e com casquetes de resina para montagens de modelos de trabalho.
Obs: Em cera é contraindicado pela professora, pois o registro não é tão fiel. Planos de orientação é quando não há suporte posterior e em casos conjugados (removível e fixa).
Situações:
Caso 1: Apenas um dente e o paciente apresenta estabilidade oclusal - mantemos a oclusão do paciente. Montagem do superior com a mesa de camper e engrenamento com o inferior. 
Caso 2: Se é o 1° M, mas tem o 2° M – o registro é desnecessário. 
Caso 3: Se perdeu o último dente posterior e não há estabilidade, devemos fazer o registro, que pode ser com elastômeros ou casquete. 
Caso 4: Ausência de vários dentes posteriores e da estabilidade oclusal – fazer os planos de orientação.
Feitos para estabelecer a DVO, a RC. Pode ser usado com a DVO que o paciente já tinha, quando é possível manter. (?)
Requisitos para o registro:
· As edentações (marcas das cúspides/fossas) não devem ser muito profundas.
· O registro em RC não deve apresentar perfurações. Se isso ocorrer, é porque houve contato dentário e, consequentemente, o registro não foi tomado corretamente.
· O registro não pode ser muito espesso e deve ser feito o mais próximo da DVO, para compensar a limitação do ASA relativa à impossibilidade de transferir para o articulador o eixo de rotação da mandíbula. Por isso, é importante que a interferência oclusal na posição de RC seja coincidente na boca e no articulador, o que é garantido pela verificação do contato cêntrico na boca e nos modelos com fita evidenciadora de contato (se o papel carbono marca e fica preso – no uso do jig, quando o primeiro dente oclui com o antagonista, acha-se a RC).
· O registro deve ser estável quando posicionado entre os modelos, envolvendo o maior número de dentes posteriores e anteriores e sem contatar tecidos moles.
· Nos casos em que o registro em cera ou silicona não propicie estabilidade aos modelos em virtude da ausência de dentes posteriores, é imperativo o uso de planos de orientação, com um plano de cera ou com resina acrílica para contatar os dentes antagonistas.
Importante: Além de pouparem tempo clínico, registros mais precisos diminuem a possibilidade de restaurações sem contato oclusal ou com necessidade de ajuste excessivo. Todavia, é normal que ocorra alguma discrepância nos registros interoclusais, tanto em razão dos materiais utilizados como em decorrência das várias dificuldades clínicas que são encontradas. Tais erros podem ser minimizados pela seleção e execução cuidadosa dos registros e pela remontagem das infraestruturas no ASA antes da aplicação da cerâmica.
Envia-se os registros maxilo-mandibulares para o protético para a confecção da prótese em laboratório. 
Infraestrutura protética/Coping
Para coroas feitas de dois materiais (coping de metal para coroas metalocerâmicas ou coping de cerâmica de alta resistência (zircônia, p ex) para coroas ceramocerâmicas – cerâmica vítrea)
Resumo: O laboratório mandará o coping de metal (para metalocerâmica) ou de zircônia (para ceramocerâmica), a gente faz a prova, reenvia para o laboratório, que fará os ajustes (se necessário) e a união com a cerâmica de cobertura. Após isso, nos envia o conjunto e nós cimentamos.
Coroas metal free: Não requerem infraestrutura.
 
** Ambas são coroas de cerâmica
Infraestruturas metálicas: O papel principal da infraestrutura é suportar adequadamente o material cerâmico de recobrimento, permitindo uma camada uniforme. Garantem resistência aos esforços mastigatórios e uma estética satisfatória.
Obs: Coroa metalocerâmica requer que a infraestrutura seja de zircônia ou metal.
Obs: Há um risco entre a cerâmica e a zircônia – módulos de elasticidade diferentes.
Prova da infraestrutura metálica:
- Levar em consideração:
· Espessura adequada da infraestrutura;
· Presença de espaço suficiente para a aplicação da cerâmica de cobertura;
· Assentamento;
· Adaptação marginal;
· Formato-relação oclusal.
- Etapas: 
· Antes de provar, devemos desinfectar a prótese com gaze e álcool 70%;
· Provamos o Coping;
· Uso do evidenciador de contato interno e desgastes necessários com pontas diamantadas: tintas hidrossolúveis – carbono líquido;
 
Obs: Quando as próteses são feitas de cerâmica, ou seja, coping de zircônia, o ideal é desgastar o dente preparado, nunca a infraestrutura.
Obs: Pode-se usar também a película de elastômero.
- Ajustes internos ideais para as PPF:
· Adaptação cervical adequada: a sonda exploradora deve passar pela interface IE/dente de maneira suave e contínua, em qualquer sentido. Não deve haver gap.
· Degrau positivo: A sonda exploradora desliza pela margem em excesso sem encontrar o término cervical do preparo no mesmo nível. Para corrigir essa desadaptação da IE pode-se desgastar a infraestrutura que apresentem desajustes pequenos ou fazer a repetição da moldagem e do troquel. Se a infraestrutura for de zircônia e apresentar degrau positivo, o ideal é que o CD molde novamente e o laboratório faça a nova confecção do coping, pois não se pode desgastar.
· Degrau negativo: A sonda exploradora detecta parte do término cervical não coberto pela IE.
· Espaço vertical: A ponta da sonda desliza em direção ao espaço existente entre a margem da restauração e o término cervical. A correção desse tipo de desajuste requer a repetição da moldagem e a obtenção de novo troquel.
Obs: Com os cimentos resinosos, a tolerância a esses desajustes aumentou.
Obs: Podem ser feitas marcações para orientar o técnico ao desgastar a IE.
Não ter toque quando for fazer o novo registro. 
Soldagem: Feita pelo laboratório.
Antes de fazer o registro, é importante saber se tem indicação para fazer soldagem (se não assentou – só pode fazer solda se for coping metálico, de zircônia não pode).
Indicação da soldagem:
· Quando é prótese múltipla (acima de dois dentes);
· Quando a infraestrutura não adapta: Essas desadaptações se dão por alterações dimensionais na etapa laboratorial. A solda serve, então, para compensar os desajustes decorrentes das alterações que ocorrem nessas etapas clínicas e laboratoriais.
 
- Soldagem das infraestruturas metálicas
· Obtenção do espaço para solda: espaço mínimo de 0,2 a 0,5mm para garantir a uniformidade do preparo. A interposição de uma película radiográfica ou papel-cartão indica espaço suficiente. Uso do disco carborundum. 
· União com resina acrílica: usamos resina acrílica de maior estabilidade dimensional e menor tempo de polimerização.
- Soldagem das PPFs cerâmicas: É necessária?
· As infraestruturas cerâmicas são confeccionadas em monobloco. Os sistemas CAD/CAM promovem a fresagem/usinagem de blocos cerâmicos e uma maior precisão. Portanto, se houver desadaptação ou discrepâncias que necessitem de muitos ajustes, o indicado é realizar uma nova moldagem de trabalho, e não a soldagem.
Registro maxilo-mandibular
- Situações possíveis:
· Coroas unitárias / PPF pequenas: DVO mantida pelos dentes remanescentes em IMH ou ORC;
- Vaselinar o dente antagonista;
- Inserir uma quantidade suficiente de resina acrílica para permitir o contato com o dente antagonista para evitar excesso;
- Ocluir em IMH ou ORC.
 
· PPFs extensas: DVO mantida por provisórios em IMH ou ORC. Obtenção do registro intermaxilar da posição de IMH ou ORC na DVO pré-estabelecida. 
- Remoção da infraestrutura do outro hemiarco e a DVO é mantida pelo registro previamente realizado no outro lado;
- Após a verificação da adaptação da IE, faz-se a inserção de resina acrílica para a realização do registro intermaxilar.
 
Obs: Evitar excesso de resina acrílica porque pode impedir a perfeita adaptação dos modelos de gesso.
Moldagem de transferência
É realizada para reproduzir corretamente no modelo a arquitetura gengival que foi desgastada durante a troquelização.
Quando faz a troquelização, há a perda da referênciapara aplicar a cerâmica e, por isso, precisa de um modelo com gengiva reproduzida, aí fazemos a nova moldagem com a infraestrutura inserida. 
Observação: Quando a moldagem de trabalho foi obtida por processo digital ou em silicona de adição não precisa fazer a moldagem de transferência, é só proceder o novo vazamento do molde e a adaptação do coping para a aplicação da cerâmica.
Materiais:
Podemos fazer com moldeiras de estoque.
Podemos também obter a nova moldagem com moldeira de estoque e silicona pela técnica da dupla mistura.
Etapas:
· Vaselinar o interior das infraestruturas;
· Tendo em vista que não podemos vazar diretamente com o gesso (porque quebraria), temos de vazar primeiro em resina acrílica e, depois, em gesso. Por isso, é preciso fazer a inserção de fios metálicos para retenção adicional entre gesso e resina acrílica;
· Preenchimento com resina acrílica.
· Vazamento com gesso