Anamnse e exame físico

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ANAMNESE e exame físico
Anamnse:
Anamnese ( do grego ana,trazer de novo e mnesis,memória) é uma entrevista realizada por um profissional da área da saúde com um paciente, que tem a intenção de ser um ponto inicial no diagnóstico de uma doença. Em outras palavras, é uma entrevista que busca relembrar todos os fatos que se relacionam com a doença e á pessoa doente.
A relação médico paciente nasce e se desenvolve durante o exame clínico, e sua qualidade depende do tempo e da atenção que são dedicados à anamnese, tarefa que nenhum aparelho consegue realizar com a mesma eficiência da entrevista com o paciente. Sem dúvida, a qualidade do trabalho do clínico depende de muitos fatores, mas a relação médico paciente continua sendo um ponto fundamental.
Componentes do exame clínico O exame clínico engloba a anamnese e o exame físico, os quais compreendem partes que se completam reciprocamente.
Objetivos da anamnese:
Estabelecer condições para uma adequada relação médico paciente Conhecer, por meio da identificação, os determinantes epidemiológicos que influenciam o processo saúde doença de cada paciente Fazer a história clínica, registrando, detalhada e cronologicamente, o(s) problema(s) de saúde do paciente Registrar e desenvolver práticas de promoção da saúde Avaliar o estado de saúde passado e presente do paciente, conhecendo os fatores pessoais, familiares e ambientais que influenciam seu processo saúde doença Conhecer os hábitos de vida do paciente, bem como suas condições socioeconômicas e culturais Avaliar, de maneira clara, os sintomas de cada sistema corporal. A anamnese é o melhor instrumento para fazer a triagem e analisar os sintomas, reconhecer problemas de saúde e preocupações e registrar as maneiras como a pessoa responde a essas situações, permitindo aventar hipótese(s) diagnóstica(s) consistente(s), além de abrir espaço para a promoção da saúde.
Maneiras de se fazer anamnese:
A anamnese pode ser conduzida das seguintes maneiras: 
■Deixar o paciente relatar, livre e espontaneamente, suas queixas sem nenhuma interferência, limitando-se a ouvi-lo. Essa técnica é recomendada e seguida por muitos clínicos. O psicanalista apoia-se integralmente nela e chega ao ponto de se colocar em uma posição na qual não possa ser visto pelo paciente, para que sua presença não exerça influência inibidora ou coercitiva 
■De outra maneira, denominada anamnese dirigida, o médico, tendo em mente um esquema básico, conduz a entrevista mais objetivamente. O uso dessa técnica exige rigor técnico e cuidado na sua execução, de modo a não se deixar levar por ideias preconcebidas
 ■Outra maneira é o médico deixar, inicialmente, o paciente relatar de maneira espontânea suas queixas, para depois conduzir a entrevista de modo mais objetivo.
 A anamnese inclui os seguintes elementos: 
■ Identificação
■ Queixa principal:
Queixa principal ou motivo da consulta Neste item, registra-se a queixa principal ou, mais adequadamente, o motivo que levou o paciente a procurar o médico, repetindo, se possível, as expressões por ele utilizadas. É uma afirmação breve e espontânea, geralmente um sinal ou um sintoma, nas próprias palavras da pessoa que expressa o motivo da consulta. Pode ser uma anotação entre aspas para indicar que se trata das palavras exatas do paciente. Contudo, não aceitar, tanto quanto possível, “rótulos diagnósticos” referidos à guisa de queixa principal. Assim, se o paciente disser que seu problema é “pressão alta” ou “menopausa”, procurar se á esclarecer o sintoma que ficou subentendido sob outra denominação. Mas, muitas vezes o paciente já recebeu de um médico o diagnóstico de uma doença. Neste caso, o motivo da consulta pode ser baseado naquele diagnóstico obtido pelo próprio paciente em um siteda internet. Portanto, algumas vezes é razoável o registro de um diagnóstico como motivo da consulta. Cumpre ressaltar que é um risco tomar ao pé da letra os “diagnósticos” dos pacientes. Por comodidade, pressa ou ignorância, o médico pode ser induzido a aceitar, dando ares científicos a conclusões diagnósticas oferecidas pelos pacientes ou seus familiares. As consequências de tal procedimento podem ser muito desagradáveis. Por exemplo, não são poucos os indivíduos que perderam a oportunidade de submeter-se a um tratamento cirúrgico com probabilidade de cura para retirada de um câncer retal pelo fato de terem sugerido ao médico, e este ter aceito, o diagnóstico de “hemorroidas”. Que o paciente tenha essa suspeita após observar sangue junto com as fezes é perfeitamente compreensível. Imperdoável, sob qualquer pretexto, é o médico assumir esse “diagnóstico”, sem ter realizado um exame anorretal que possibilitaria o reconhecimento de uma neoplasia causadora daquele sangramento.
Sugestões para obter a “queixa principal”: 
•Qual o motivo da consulta? • Por que o(a) senhor(a) me procurou?
• O que o(a) senhor(a) está sentindo? 
• O que o(a) está incomodando? 
■ Exemplos de “queixa principal”: 
• Dor de ouvido 
• Dor no peito há 2 horas 
• Exame da admissão para o trabalho.
 ■ História da doença atual :
A história da doença atual (HDA) é um registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar assistência médica, desde o seu início até a data atua.
Normas para se obter uma boa HDA:
■Deixe que o paciente fale sobre sua doença.
■Identifique o sintomaguia. 
■Descreva o sintomaguia com suas características e analiseo minuciosamente.
 ■Use o sintomaguia como fio condutor da história e estabeleça as relações das outras queixas com ele em ordem cronológica.
 ■Verifique se a história obtida tem começo, meio e fim. 
■Não induza respostas.
 ■Apure evolução, exames e tratamentos realizados em relação à doença atual. 
■Resuma a história que obteve para o paciente, a fim de ele possa confirmar ou corrigir algum dado ou acrescentar alguma informação esquecida.
SINTOMA GUIA:
Designa-se como sintoma guia o sintoma ou sinal que permite recompor a história da doença atual com mais facilidade e precisão; por exemplo: a febre na malária, a dor epigástrica na gastrite ou úlcera péptica, as convulsões na epilepsia, o edema na síndrome nefrótica, a diarreia na colite ulcerativa. Contudo, isso não significa que haja sempre um único e constante sintoma guia para cada enfermidade. O encontro de um sintomaguia é útil para todo médico, mas para o estudante adquire especial utilidade; sem grandes conhecimentos clínicos e sem experiência, acaba sendo a única maneira para ele reconstruir a história de uma doença.
O passo seguinte é determinar a época em que teve início aquele sintoma. A pergunta padrão pode ser: “quando o senhor começou a sentir isso?” Nem sempre o paciente consegue se lembrar de datas exatas, mas, dentro do razoável, é indispensável estabelecer a época provável do início do sintoma. Nas doenças de início recente, os acontecimentos a elas relacionados ainda estão vivos na memória e será fácil recordá-los, ordenando-os cronologicamente. Em contrapartida, afecções de longa duração e de começo insidioso com múltiplas manifestações causam maior dificuldade. Nesses casos mais complexos, é válido utilizar-se de certos artifícios, procurando relacionar o(s) sintoma(s) com eventos fáceis de serem lembrados (casamento, gravidez, mudanças, acidentes). O terceiro passo consiste em investigar a maneira como evoluiu o sintoma. Muitas perguntas devem ser feitas, e cada sintoma tem características semiológicas próprias. Constrói-se uma história clínica com base no modo como evoluem os sintomas. Concomitantemente com a análise da evolução do sintoma guia, o examinador estabelece as correlações e as interrelações com outras queixas. A análise do sintoma guia e dos outros sintomas termina com a obtenção de informações sobre como eles estão no presente momento. Visto em conjunto esse esquema básico para a confecção da anamnese, verifica-se que a meta almejada é obter uma história que tenha início, meio e fim. Fica claro, também, que cada história clínica bem feita tem um fio condutor. Apesar das dificuldades iniciais, o estudantedeve esforçar-se para fazer uma história que tenha o sintoma guia como espinha dorsal, enquanto os outros sintomas se articulam com ele para formar um conjunto compreensível e lógico. As primeiras histórias são sempre repletas de omissões por faltar ao estudante conhecimentos sobre as doenças. Por isso, espera-se apenas que ele consiga delinear a “espinha dorsal” da história e que, com o passar do tempo, torne-se capaz de conseguir a reconstituição de uma história clínica, por mais complexa que seja. 
ESQUEMA PARA ANÁLISE DE UM SINTOMA:
■ Início 
■ Características do sintoma 
■ Fatores de melhora ou piora 
■ Relação com outras queixas 
■ Evolução
 ■ Situação atual
■ Interrogatório sintomatológico:
Essa parte da anamnese, denominada também anamnese especial ou revisão dos sistemas, constitui, na verdade, um complemento da história da doença atual. O interrogatório sintomatológico documenta a existência ou ausência de sintomas comuns relacionados com cada um dos principais sistemas corporais. De um modo geral, uma HDA bem feita deixa pouca coisa para o interrogatório sintomatológico (IS), que é, entretanto, elemento indispensável no conjunto do exame clínico. Podese dizer mesmo que este só estará concluído quando um interrogatório sintomatológico, abrangendo todos os sistemas do organismo, tiver sido adequado e corretamente executado. A principal utilidade prática do interrogatório sintomatológico reside no fato de permitir ao médico levantar possibilidades e reconhecer enfermidades que não guardam relação com o quadro sintomatológico registrado na HDA. Por exemplo: o relato de um paciente conduziu ao diagnóstico de gastrite e, no IS, houve referência a edema dos membros inferiores. Esse sintoma pode despertar uma nova hipótese diagnóstica que vai culminar no encontro de uma cirrose.
Outra importante função do interrogatório sintomatológico é avaliar práticas de promoção à saúde. Enquanto se avalia o estado de saúde passado e presente de cada sistema corporal, aproveita-se para promover saúde, orientando e esclarecendo o paciente sobre maneiras de prevenir doenças e evitar riscos à saúde
Início:
Deve ser caracterizado com relação à época de aparecimento. Se foi de início súbito ou gradativo, se teve fator desencadeante ou não;
Características do sintoma:
Definir localização, duração, intensidade, frequência, tipo, ou seja, características próprias a depender do sintoma;
Fatores de melhora ou piora:
Definir quais fatores melhoram e pioram o sintoma, como, por exemplo, fatores ambientais, posição, atividade física ou repouso, alimentos ou uso de medicamentos
Relação com outras queixas:
Registrar se existe alguma manifestação ou queixa que acompanha o sintoma, geralmente relacionado com o segmento anatômico ou funcional acometido pelo sintoma
Evolução:
Registrar o comportamento do sintoma ao longo do tempo, relatando modificações das características e influência de tratamentos efetuados
Situação atual:
Registrar como o sintoma está no momento da anamnese também é importante
SISTEMATIZAÇÃO DO INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO:
■ Sintomas gerais 
■ Pele e fâneros 
■ Cabeça e pescoço
 ■ Tórax
 ■ Abdome
 ■ Sistemas urinário e genital 
■ Sistema hemolinfopoético 
■ Sistema endócrino
 ■ Coluna vertebral, ossos, articulações e extremidades 
■ Músculos 
■ Artérias, veias, linfáticos e microcirculação
 ■ Sistema nervoso 
■ Exame psíquico e avaliação das condições emocionais.
■ Antecedentes pessoais e familiares:
Considera-se avaliação do estado de saúde passado e presente do paciente, conhecendo fatores pessoais e familiares que influenciam seu processo saúde doença. Em crianças e indivíduos de baixa idade, a análise dos antecedentes pessoais costuma ser feita com mais facilidade do que em outras faixas etárias. Às vezes, uma hipótese diagnóstica leva o examinador a uma indagação mais minuciosa de algum aspecto da vida pregressa. Por exemplo: ao se identificar uma cardiopatia congênita, investiga-se a possível ocorrência de rubéola na mãe durante o primeiro trimestre da gravidez. O interesse dessa indagação é por saber se que essa virose costuma causar defeitos congênitos em elevada proporção dos casos. 
Os passos a serem seguidos abrangem os antecedentes fisiológicos e antecedentes patológicos. 
■ Hábitos de vida
■ Condições socioeconômicas e culturais. 
O exame físico, por sua vez, pode ser subdividido em:
■ Exame físico geral; 
■ Exame dos órgãos ou sistemas;
Porém, antes de iniciar o estudo de cada um dos itens que o constituem, é necessário atentar para três aspectos preliminares:
 ■ Posicionamento do examinador e do paciente para a realização do exame clínico;
 ■ Conhecimento das regiões em que se divide a superfície corporal, de modo que o médico possa localizar e anotar corretamente os sintomas e os dados do exame físico;
FATORES QUE INTERFEREM NA ENTREVISTA:
Objetos físicos:
 ■ Ambiente adequado, quase sempre representado por uma sala de consultas – o consultório – ou que pode ser o quarto ou a enfermaria. 
■ Instrumental, cujo mínimo é uma cadeira para o participante da entrevista e o material necessário para as anotações. Objetos culturais
 ■ Com relação ao médico: 
•Estar consciente de seus valores (ética médica) 
•Usar uma linguagem adequada 
• Cuidar da apresentação pessoal 
■Com relação ao paciente: 
•Conhecer os componentes culturais de sua clientela potencial (nível educacional, padrões alimentares, medicina popular, religiosidade) 
•Conhecer as expectativas de comportamento da clientela em geral
 •Conhecer o universo de comunicação básico (a linguagem) de sua clientela 
■Com relação à comunidade: 
• Conhecer os recursos assistenciais disponíveis na comunidade 
• Conhecer as condições sanitárias da comunidade. Objetos sociais 
■ Conseguir do paciente uma predisposição positiva para dar informações. 
■ Estar atento a indícios subliminares (hesitações, gestos, expressões) que possam indicar incompreensão, receio, defesa, insegurança, desconfiança. 
■ Controlar suas próprias manifestações que possam induzir respostas inadequadas.
EXAME FÍSICO:
A inspeção(visão, olfato), a palpação(tato), a percussão(tato e audição), a ausculta(audição)e o uso de alguns instrumentos e aparelhos simples são designados conjuntamente com o exame físico. Um aspecto do exame físico que merece ser ressaltado de imediato é seu significado psicológico.
Precauções:
1. Lavar as mãos antes e após a execução do exame.
2. O uso de luvas é obrigatório em pacientes que apresentem lesões cutâneas, assim como para o exame da cavidade bucal.
3. É indispensável o uso do jaleco e calçados fechados.
4. Todos os profissionais da área da saúde que têm contato direto com pacientes devem se vacinar para prevenir hepatite B, tétano e influenza A (H1N1).
EXAME FÍSICO GERAL:
O paciente deve ser examinado nas posições de decúbito, sentada, de pé e caminhando. Para o conforto do paciente e melhor sistematização do exame físico geral, primeiro deve-se examiná-lo sentado à beira do leito ou da mesa de exame, a menos que o paciente seja incapaz de permanecer nessa posição. O examinador deve ficar de pé, em frente ao paciente, deslocando-se para os dois lados, conforme necessário. Todavia pode-se iniciar o exame com o paciente deitado, caso essa posição seja mais confortável para ele. Algumas etapas do exame físico exigem que o paciente fique em outras posições, inclusive de pé ou caminhando.
Não existe um rígido sequenciamento para avaliar os componentes do exame físico geral. Em muitos pacientes são suas próprias condições clínicas que vão estabelecer a sequência a ser seguida. Mas, há vantagem de se estabelecer uma sequência básica, pois isso permite uma coleta de dados a mais completa possível, sempre fundamental para o raciocínio diagnóstico, planejamento terapêutico e avaliação prognóstica. A sequência proposta é a seguinte:
 ■ Estado geral 
■ Nível de consciência 
■ Fala e linguagem 
■ Fácies
 ■ Biotipo ou tipo morfológico 
■ Postura ou atitude na posição de pé 
■ Atitude e decúbito preferido no leito 
■ Medidas antropométricas(peso, altura, envergadura, índice de massa corporal, circunferências da cintura e abdominal, circunferência da panturrilha) 
■ Desenvolvimento físico 
■ Estado de nutrição 
■ Estado de hidratação
 ■ Pele, mucosa, fâneros 
■ Veias superficiais 
■ Enfisema subcutâneo 
■ Musculatura 
■ Exame dos linfonodos
 ■ Temperatura corporal
 ■ Movimentos involuntários 
■ Marcha.
Obrigada por chegar até aqui.
Bons Estudos!
Lays Coppieters 
Estudante de Medicina 2° semestre