Diverticulose e Diverticulite

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Rafaela Pelloi - Medicina UFGD
Diverticulose
● Divertículos são saliências (apêndices) em forma de pequenas bolsas devido a um
processo de herniação. São mais comuns no cólon que em qualquer segmento do trato
intestinal. Uma dieta pobre em fibras vegetais (alimentos não digeridos) é o principal fator
para desenvolver divertículos devido à constipação intestinal. A prevalência da
diverticulose é maior em idosos por diminuição da síntese de colágeno, o que causa um
divertículo falso, de pulsão e não hipertônico.
● Há dois exemplos na prática clínica que devem ser
lembrados:
1) O divertículo de Meckel é um divertículo
verdadeiro, congênito, formado por um
brotamento do intestino delgado primitivo. Na
maioria das vezes este é assintomático e
descoberto acidentalmente por estudos
radiológicos da porção superior do trato intestinal.
Os sintomas só aparecem quando sangram,
pois os vasos retos que irrigam as alças intestinais
ao serem expostos pela herniação entram em
contato com as fezes endurecidas que causa
rompimento dos mesmos. Outro mecanismo
responsável pelo sangramento é a secreção do
ácido clorídrico pela mucosa gástrica ectópica
responsável por causar uma úlcera péptica do
íleo.
2) O divertículo de Zenker possui classificações importantes, são elas:
● FALSOS e VERDADEIROS:
➔ Falsos → são divertículos que contém apenas mucosa e submucosa
➔ Verdadeiros → contêm todas as camadas, mas são raros no cólon. São os
divertículos congênitos
● HIPERTÔNICOS E NÃO HIPERTÔNICOS:
➔ Hipertônicos → são divertículos volumosos formados pela tonicidade da parede
intestinal. Essa tonicidade é decorrente do espessamento da camada de músculos
circulares e encurtamento das tênias, bem como pela deposição de elastina entre as
células musculares e as tênias que leva ao encurtamento da tênia e ao
acotovelamento da musculatura circular.
➔ Não hipertônicos → não há alteração da espessura da musculatura, mas tem
emergência dos divertículos no final da tênia e vasos retos por deposição de
colágeno.
Sintomas
● A maioria dos pacientes com diverticulose não complicada são assintomáticos. Quando
sintomático possui: dor espasmódica; constipação; dor em fossa ilíaca esquerda; massa
tubular palpável em fossa ilíaca esquerda; diarreia paradoxal.
Rafaela Pelloi - Medicina UFGD
Diagnóstico
● É feito por exame de Enema Opaco onde se verifica: divertículo ao contraste, constrição do
cólon e espasmo da parede colonica. Ou pelo exame de Colonoscopia onde se visualizam
as imagens dos divertículos.
● O diagnóstico diferencial é feito pela avaliação da ausência de sinais sistêmicos de
inflamação que é o ponto principal de diferença da diverticulite bem como o sangramento
(hemorragia digestiva baixa capaz de gerar anemia ferropriva) que é uma complicação
comum da diverticulose.
Tratamento
● Nas situações assintomáticas o tratamento é baseado nas seguintes recomendações:
➔ Dieta rica em fibras (cereais, frutas e vegetais) para evitar complicações
inflamatórias pois o divertículos sempre permanecerá ali
➔ Analgésicos se necessário em caso de cólica
➔ Relação médico-paciente deve ser valorizada
➔ Aumento de ingestão líquida
● O tratamento cirúrgico é indicado em casos de complicações como:
➔ Hemorragia cuja manifestação clássica é a hematoquezia (eliminação de sangue
vivo pelas fezes), mas em algumas vezes quando a motilidade do trato é lenta os
sangramentos podem aparecer como melena. Esse quadro pode causar anemia
e/ou instabilidade hemodinâmica que indicam necessidade cirúrgica de colectomia
subtotal (retirada de todo o cólon mas poupa o reto com anastomose ileorretal)
➔ Raramente se indica colectomia para situações não complicadas
Rafaela Pelloi - Medicina UFGD
Diverticulite
● Diverticulite é o termo usado para designar a
macro ou microperfuração de um divertículo, que
pode ter tanto repercussões limitadas, quanto
uma inflamação peritoneal chamada de
peridiverticulite capaz de gerar os sintomas e
evoluir com abscesso, fístulas ou peritonite
generalizada.
Fisiopatologia
● Os divertículos são sacos que aparecem no
intestino grosso, principalmente no cólon sigmóide, em pontos de fraqueza intestinal, mais
especificamente onde os vasos penetram.
● Está relacionado a diminuição da ingesta de fibras leva ao aumento da pressão
intraluminal no cólon sigmóide → a pressão intraluminal aumenta devido a contrações
peristálticas exageradas.
● A diverticulite inicia com a impactação de uma partícula, fecal ou não que obstrui o óstio
do divertículo. O divertículo obstruído passa a ter seu fluxo venoso e arterial, bem como a
drenagem de secreções comprometidas.
● Evolução: proliferação bacteriana local e erosão da mucosa, que culmina em micro ou
macroperfuração do divertículo, iniciando a
chamada peri diverticulite.
● A passagem de ar e bactérias para a
cavidade peritoneal pode evoluir com
abscesso ou peritonite generalizada.
● O abscesso pode determinar fístulas, sendo
a mais comum é a que se estabelece com a
bexiga (colovesical), cujo tratamento é
cirúrgico, pois a cronificação do processo
pode promover a formação de fibrose em
resposta ao processo de microperfuração.
● Vale lembrar que: Somente um divertículo está envolvido de cada vez e a infecção no
interior do divertículo não se relaciona com o quadro.
Rafaela Pelloi - Medicina UFGD
Sintomas
● Dor abdominal por
descompressão brusca
localizada na fossa
ilíaca esquerda
● Flatulência associada à
dor
● Constipação ou aumento
das evacuações com dor
● Disúria sugere fístula e
aderência à bexiga
● Náusea ou vomito
dependendo da
localização e da
intensidade da dor
● Febre
● Distensão abdominal
associada à obstrução no
local da dor
● Sangramento nas fezes
● Leucocitose
● Perfuração livre na
cavidade
● Massa palpável
● Manifestações
ginecológicas
● Fístula colovesical
Tratamento
● A severidade do processo inflamatório e infeccioso é que vai determinar o tratamento da
diverticulite.
● 25% dos pacientes necessitam de tratamento cirúrgico, sendo que a mortalidade operatória
está em torno de 5%.
● Caso seja realizado o tratamento medicamentoso, cerca de 33% dos pacientes tem
recorrência do quadro, assim é instituída a dieta rica em fibras que previne tal
recorrência. Mas caso esta ocorra o terceiro episódio de diverticulite, a colectomia eletiva
deve ser indicada.
● Para pacientes que exibem sinais de inflamação exuberante com febre, leucocitose,
descompressão dolorosa em flanco esquerdo devem ser:
➔ Hospitalizados
➔ Jejum; aspiração nasogástrica; hidratação parenteral
➔ Antibioticoterapia
● Caso o paciente melhore entre 48-72 horas, este pode receber altar e completar o esquema
antibiótico com fármacos orais e retornar para avaliação.
● O tratamento cirúrgico por ressecção do sigmóide com colostomia é indicação absoluta
em casos de complicações da diverticulite que são:
➔ Perfuração com peritonite purulenta ou peritonite fecal é a complicação mais grave e
requer reposição volêmica, antibioticoterapia e laparotomia de urgência.
➔ Abscesso é drenado, e a dieta zero, a antibioticoterapia e o suporte parenteral são
mantidos para que cerca de 6 semanas após a drenagem, um procedimento
cirúrgico definitivo seja realizado
➔ Obstrução
➔ Fístulas com infecção
urinária
Classificação
● Essa classificação visa
estratificar o estágio evolutivo e
gravidade das diverticulites
complicadas.