Síndrome de Cushing e Nelson

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Definição
O que é a Síndrome de Cushing? 
Fisiologia
Etiologia
CAUSAS
Exógena
Administração prolongada de glicocorticoides
Endógena
Hiperprodução crônica de cortisol
Etiologia
Exógena
Causa mais comum
Se atentar a doses:
>7,5mg de Prednisona
> 0,75mg de Dexametasona
> 30mg de Hidrocortisona
Etiologia
Endógena
ACTH-independente
Adenoma adrenal (51%)
Carcinoma adrenal (39%)
Hiperplasia nodular adrenal (10%)
ACTH-dependente
Doença de Cushing (83%)
Síndrome do ACTH ectópico (12%)
ACTH de origem desconhecida (6%)
ddddhttps://www.drapatricia.com/blog/sindrome-de-cushing
Quadro clínico
Hipertensão e edema
Cefaleia
Pele fina
Ganho de peso/obesidade centrípeta
Corcova de búfalo
Depressão ou instabilidade
Fraqueza muscular
Face arredondada (lua cheia)
Estrias violáceas
Osteopenia ou fratura
Poliúria
Tolerância anormal à glicose
Diagnóstico
Primeira etapa: confirmação do hipercortisolismo
Cortisol salivar à meia noite
Cortisol matinal pós dose noturna de Dexametasona
Cortisol urinário 24h
Diagnóstico
Segunda etapa: descobrir a etiologia do hipercortisolismo
Testes basais
Testes dinâmicos invasivos
Teste dinâmico não invasivo
Exame de imagem
Testes Basais
ACTH plasmático
Normal: 46 pg/mL
Suprimido: <10 pg/mL
Testes dinâmicos invasivos e não invasivos
Testes do CRH
Cateterismo bilateral dos seios petrosos inferiores
Exames de Imagem
RM de hipófise, visando buscar adenomas corticotrofos
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1646343915000073
Exames de Imagem
TC abdominal com foco nas adrenais, buscar tumores produtores de cortisol
Exames de Imagem
RM ou TC de pescoço, tórax e abdome para casos de secreção ectópica
Câncer pulmonar de pequenas células. TC de tórax com contraste, corte axial. A seta em branco aponta o nódulo no segmento basal inferior do pulmão direito.
https://rbm.org.br/details/272/pt-BR/relato-de-caso-de-secrecao-ectopica-de-hormonio-adrenocorticotrofico--um-desafio-diagnostico
Tratamento medicamentoso
Indicações
Fármacos e alvos de tratamento
Enquanto o paciente descobre a etiologia
Pré-operatório
Drogas moduladoras da secreção de ACTH
Ação nas adrenais (cetaconazol, mitotano, metipona)
Ação periférica (mifepristona, antagonista do receptor de progesterona)
Tratamento cirúrgico
ACTH dependente
ACTH independente
Doença de Cushing
Cirurgia transfenoidal
Radioterapia
Síndrome do ACTH ectópico
Retirada do tumor
Tumores adrenais
Adenolactomia unilateral
Retirada do tumor em caso de carcinoma
Hiperplasia de adrenais
Adrenalectomia bilateral (complicação: síndrome de Nelson)
SINDROME 
DE NELSON
Definição
O que é a Síndrome de Nelson?
“A síndrome de Nelson (SN) é uma complicação potencialmente fatal da adrenalectomia bilateral total (TBA) realizada para o tratamento da doença de Cushing, e sua abordagem permanece difícil.“ 
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Incidência
8 a 43% em adultos
25 a 66% em crianças
Fisiopatologia
Duas teorias:
 Redução do feedback do cortisol sobre a hipófise (resultante da retirada das adrenais) estimularia o crescimento do tumor?
 SN se desenvolve em tumores que foram programados para se comportar de maneira agressiva desde o início? 
Pouco esclarecida
Apesar do maior conhecimento da fisiopatologia dos tumores corticotroficos, pouco se sabe sobre a patologia desses tumores que progridem para SN.22 Nao esta claro se a redução per se do feedback do cortisol sobre hipofise, resultante da retirada das adrenais, estimularia o crescimento do tumor, ou se a SN se desenvolve em tumores que foram programados para se comportar de maneira agressiva desde o inicio. Considerando que nem todos os pacientes com doen ca de Cushing desenvolvem SN apos adrenalectomia bilateral (TBA), o feedback reduzido da secrecao de cortisol nao pode ser o unico fator. Assim, e provavel que os tumores que mostrem progressao
com conse quencia clinica sejam um subgrupo com fenótipo mais agressivo.3
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Quadro clínico e laboratorial
Hiperpigmentação cutânea
Níveis elevados de ACTH
Rápida e progressiva expansão do adenoma hipofisário preexistente
Compressão do quiasma óptico, invasão do seio cavernoso e metástase
Cefaleia
Diabetes insípido
Hipopituitarismo
“A característica bioquímica mais consistente e confiável da SN é uma elevação acentuada e progressiva do ACTH plasmático após a TBA.”
PODE HAVAR COMPRESSAO DO QUIASMA
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Diagnóstico
Crescimento do tumor hipofisário após TBA
Níveis crescentes do ACTH plasmático
Surgimento de hiperpigmentação cutânea
ALGUNS AUTORES CONSIDERAM > 200 pg/mL
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Tratamento
Observação
Cirurgia
Evidências de progressão tumoral limitada
Nenhum comprometimento anatômico
RM configura uma estratégia aceitável
Opção terapêutica, particularmente se houver compressão do quiasma óptico
Taxa de sucesso de 10 a 70%
Via transesfenoidal x Procedimento transcraniano
Tratamento
Radioterapia
Medicamentoso
Bem documentada
Reduz o ACTH plasmático
Associada a piora ou surgimento de hipopituitarismo a longo prazo
Nenhum medicamento até o momento
Cabergolina? 
Temozolomida? 
Referências bibliográficas
BOSCARO M, BARZON L, SONINO N. The diagnosis of Cushing’s syndrome: atypical presentations and laboratory shortcomings. 
Arnaldi G, Angeli A, Atkinson AB, Bertagna X, Cavagnini F, Chrousos GP, et al. Diagnosis and complications of Cushing’s syndrome
VILAR, Lucio. Endocrinologia Clínica. 5 edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. 1114 p.