Anamnese: Dor de cabeça e sintomas associados

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GABRIELLE GRECOV PISSOLATTO | 2020 
[ Anamnese ] 
 [ ] 
Nome 
Idade 
Sexo (gênero) 
Etnia 
Estado Civil 
Ocupação 
Escolaridade 
Religião 
Naturalidade 
Procedência 
Residência atual 
 
Joana, 22 anos, mulher, branca, estudante, solteira, Ensino Superior incompleto (cursando), espírita, natural de 
São Paulo -SP, procedente de Botucatu -SP, residência atual Poços de Caldas-MG 
 
 
 [ ] 
▪ É o principal motivo da consulta médica 
▪ Norteada pelas perguntas: 
 “Em que lhe posso ajudar?” 
 “Qual o motivo da consulta? 
 “O que te traz aqui hoje?” 
 
 
A queixa principal deve ser registrada entre aspas com a fala exata do paciente 
 
 
“Muita dor de cabeça” 
 
 
 
GABRIELLE GRECOV PISSOLATTO | 2020 
[ ] 
É considerada o registro minucioso do sintoma guia, na maioria das vezes relacionada a QP 
 
Inicio (quando? Súbito ou gradativo?) 
Localização 
Duração 
Intensidade (quantificar de 0-10) 
Frequência 
Irradiação 
Tipo (queimação, pontada, aperto etc) 
Melhora/Piora (fatores que melhoram ou pioram a dor, incluir medicamentos) 
Queixas relacionadas (questionar sobre outras queixas envolvendo o mesmo sistema em questão) 
Evolução 
No momento Atual 
 
Paciente relata início da dor há 6 meses de forma súbita, localizada em região parietal e occipital esquerda, refere 
crises dolorosas com duração de aproximadamente 30 minutos, de intensidade 8/10 e com frequência de 
3x/semana, dor descrita tipo pontada e queimação, com irradiação para o pescoço. 
Fatores de melhora: uso de analgésicos (dipirona), ambientes de pouca luminosidade e ruídos, repouso e ao se 
deitar 
Fatores de piora: ambientes com grande claridade e ruídos e atividade física 
Paciente alega presença de aura minutos antes do início da crise e durante a crise presença de lacrimejamento. 
Refere piora da dor nos últimos 6 meses. Nega dor no momento da consulta 
 
[ ] 
Avaliação de possíveis sinais e sintomas nos diversos sistemas do organismo. 
 
 Febre, astenia, alteração de peso, sudorese, calafrios e câimbras 
 
 Prurido, lesão, alteração de sensibilidade etc. 
 Uso de protetor solar etc. 
 Alteração na unha, queda de cabelos etc. 
 
 
GABRIELLE GRECOV PISSOLATTO | 2020 
 Dor, pulsações anormais etc. 
 Olhos: alterações visuais, prurido, dor, sensação de corpo estranho, queimação, lacrimejamento, secreções, 
fotofobia etc. 
 Ouvidos: dor, alteração de audição, secreção etc. 
 Nariz: alteração de olfato, espirros, dor, prurido, corrimento nasal, epistaxe etc. 
 Cavidade bucal: alteração do paladar, halitose, alteração de paladar etc. 
 Faringe: dor de garganta, tosse, ronco, pigarro etc. 
 Laringe: dor ao deglutir, alteração de voz etc. 
 Tireoide: bócio, nódulo, etc. 
 Vasos e linfonodos: adenomegalia, turgência jugular, pulações etc. 
 
 Alteração de forma, dor, soluço etc. 
 Mamas: dor, nódulo, secreção etc. 
 Pulmão: tosse, dispneia, expectoração, dor, chieira, tiragem etc. 
 Coração: dor, palpitação, síncope, cianose, astenia, pouca resistência a esforços, edema etc. 
 Esôfago: disfagia, pirose, regurgitação etc. 
 
 Dor, dispepsia, náuseas e vômitos etc. 
 Intestino: diarreia, obstipação intestinal, dor, flatulência, sangramento, prurido etc. 
 Fígado: icterícia etc. 
 
 Dor, incontinência ou retenção urinária, alteração de cor, volume, cheiro e frequência etc. 
 
 Masculinos: Lesões, alterações gerais, secreções, corrimentos, dor, disfunções sexuais etc. 
 Femininos: alterações na menstruação, corrimento, TPM, cólicas, prurido, disfunções sexuais etc. 
 
 coluna: dor, enrijecimento, escoliose, lordose etc. 
 ossos: dor, alterações, osteoporose etc. 
 articulação: dor, inflamação, edema, crepitação etc. 
 músculo: dor, alteração de mobilidade, fraqueza, espasmos, câimbra etc. 
 
 tontura, sincope, vertigem, alteração de consciência, convulsões, distúrbios de marcha, equilíbrio, 
coordenação etc. 
 
 
GABRIELLE GRECOV PISSOLATTO | 2020 
Nega febre, sudorese, calafrios e câimbras 
Refere astenia, ardência bilateral dos olhos, prurido e corrimento nasal, dispneia, dor muscular em região escapular 
e vertigem 
 
Paciente nega demais queixas 
 
[ ] 
Antecedentes pessoais é subdividido em: 
▪ APF - Antecedentes pessoais fisiológicos 
▪ APP - Antecedentes pessoais patológicos 
 
 Gestação e nascimento (houve intercorrências durante a gestação da progenitora ? Condições parto? 
Estado ao nascer? 
 Número de irmãos 
 Desenvolvimento neuropsicomotor (dentição, fala, andar, controle antropométrico, desenvolvimento 
escolar) 
 Menarca, sexarca, menopausa e orientação sexual 
 
Paciente alega gestação da progenitora sem intercorrências (sem utilização de medicamentos e contração de 
viroses). Parto normal em boas condições, nega uso de fórcipes. Segundo filho, 1 irmão. 
Desenvolvimento neuropsicomotor dentro da normalidade 
Menarca 12 anos, Sexarca 17 anos, MSH, vida sexual ativa com uso de preservativo 
 
 Doenças comuns à infância (sarampo, varicela, cachumba, amidalites, coqueluche etc.) 
 Doenças na vida adulta (HAS, DM, osteoporose, artrose, hepatite, tuberculose etc.) 
 Alergias 
 Cirurgias prévias (motivo, data) 
 Traumatismos 
 Transfusões sanguíneas 
 Mulheres 
→ G (gestação) 
→ P (parto) 
→ A (aborto) 
→ C (cesária) 
 Carteira de vacinação 
 Medicamentos em uso 
 
 
 
GABRIELLE GRECOV PISSOLATTO | 2020 
Paciente alega amidalites de repetição durante a infância, nega HAS e DM, alergia à ácaros, poeira, pelos de 
animais. Nega alergia medicamentosa. Nega cirurgias prévias, traumatismos e transfusões sanguíneas. G0P0A0C0. 
Carteira de vacinação em dia. 
 
Medicamentos em uso: 
 
Fluoxetina.................................................................20mg........................................................ .......1-0-0........................................................controle do apetite.................................. .................preescrito por psiquiatra 
ACO (Selene).......................................... ................................................................................................. ..................................................................................contracepção................................................................................prescrito por ginecologista 
 
[ ] 
Avaliar a saúde do pai, mãe, irmãos, avós 
 DM, HAS, dislipidemia, alergia, enxaquecas, DAC, AVE 
 Atenção! caso algum parente veio a óbito questionar as causas e idade do parente quando o ocorrido 
 Caso o paciente seja portador de doenças genéticas deve ocorrer uma pesquisa genealógica minuciosa 
 
Paciente relata pai portador de dislipidemia, avó paterna portadora de DM2, avó materna com osteoporose, avô 
paterno com Doença de Parkinson. 
Avô materno veio a óbito devido a pancreatite alcoólica, esse também apresentava AVE isquêmico (tabagista e 
etilista crônico) 
Demais membros da família não apresentam problemas de saúde 
 
[ ] 
 Alimentação 
 Exercícios físicos 
 Tabagismo 
 Uso de álcool 
 Ocupação anterior 
 
Paciente alega alimentação rica em carboidratos, nega ingestão frequente de doces e frituras 
Relata prática de exercício físico há 1 ano, 4x/semana, com duração média de 1 h, exercícios tipo musculação e 
aeróbico. 
Paciente nega tabagismo e faz uso social do álcool 
Nega ocupações anteriores 
 
[ ] 
 Condições de moradia 
 Condições de trabalho 
 Condições de Renda 
 Relação famíliar 
 
 
GABRIELLE GRECOV PISSOLATTO | 2020 
 Paciente relata boas condições de moradia, trabalho e de renda, alega boa relação família.