TROMBOFILIAS E GESTAÇÃO

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1 MEDCEL – Extensivo Programado. By: Letícia Moreira Batista 
Trombofilias e 
Gestação 
Conceito: Trombofilias são distúrbios hemostáticos, hereditários ou adquiridos que 
podem predispor o paciente a fenômenos tromboembólicos 
Classificação: 
 Adquiridas – Síndrome antifosfolípide (SAF) 
 Hereditárias 
o Deficiência de antitrombina 
o Deficiência da proteína S 
o Deficiência da proteína C 
o Hiper-homocisteinemia 
o Mutação genética do fator V (Fator de Leiden) 
o Mutação genética do fator II (Protrombina) 
 
Em quem devo investigar? Problemas placentários 
o Ocorrência passada ou recente de qualquer evento trombótico 
o Aborto de repetição: 3 abortamentos consecutivos do mesmo parceiro 
o Óbito fetal prévio: Feto anatomicamente normal 
o Pré-eclâmpsia grave ou eclampsia- formas graves 
o Descolamento prematuro de placento prévio 
o Restrição de crescimento fetal grave 
o Insuficiência placentária prévia 
o História familiar 
 
Gestação = oportunidade 
 
Por que? Gestação e puerpério potencializam a predisposição a trombose com 
incidência de 4 a 50 vezes maior quando comparado com não gestantes 
 Hiperestrogenismo 
 Estase venosa 
 Aumento de fatores de coagulação 
 Lesão endotelial 
Trombofilias Hereditárias: 
 Mutação do fator V de Leiden: 
o É a mais comum das hereditárias 
o Caucasianos 
o Mutação do gene localizado no cromossomo 1 
o Autossômica dominante 
o Resistência a ação das proteínas C e S 
o Diminui a inativação do fator V (pró-coagulante) 
o Heterozigota: 2 a 15% da população geral 
o 20 a 40% das mulheres, vão ter 1 episódio de trombose na vida 
o Homozigota: Rara – Se presente, risco de 80 a 100x maior de 
evento tromboembólico 
 Mutação genética do fator II (Protrombina): 
o Aumento de 150 a 200% dos níveis de protrombina (pró-
coagulante) 
o 2 a 3% da população mundial é heterozigota 
o Aumenta 2 a 3 vezes a chance de tromboembolismo 
 Deficiência da proteína C: 
o Glicoproteína dependente de vitamina K 
o Sintetizada pelo fígado 
o Inibe fatores V e VIII ativados – função 
o Níveis são mantidos na gestação: Diferente da proteína S, que 
tem uma queda natural 
o Herança autossômica dominante de penetrância incompleta 
o 0,2 a 0,5% prevalência 
o 5 a 20% de chances de evento tromboembólico 
o Homozigose: Morte neonatal por púrpura fulminante 
o Deficiência da proteína C: Atividade inferior a 72% (Ministério da 
Saúde). 
 Deficiência da proteína S: Redução esperada na gravidez 
o Proteína Vitamina K dependente 
o Cofator para atividade anticoagulante da proteína C 
o Herança autossômica recessiva 
Simplificando a cascata de coagulação: 
Proteínas C e S – Anticoagulantes naturais quando ativadas 
 Proteína C ativa proteína S e ambas controlam a formação de trombina com a inibição dos fatores V e VIII 
Antitrombina (III) – Inibidor da trombina tendo papel anticoagulante 
 
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o 0,8% população geral 
o Homozigose: Morte neonatal por purpura fulminante 
o Deficiência da proteína S: Atividade inferior a 55% (Ministério da 
Saúde). 
o Chance de 5 a 20% de evento tromboembólico 
 Deficiência de antitrombina: 
o A mais trombogênica das trombofilias 
o Anticoagulação plena, não é profilática 
o Risco de 70 a 90% de evento 
o Autossômica dominante 
o Homozigose é letal 
o 1:5000 indivíduos 
o 1% das pacientes com tromboembolismo: Raro 
o Deficiência de antitrombina: Atividade inferior a 85% (Ministério da 
Saúde). 
 Hiper-homocisteinemia 
o Maior chance de trombose arterial e venosa 
o Ativação do fator V (protrombótico) no endotélio 
o Inibe ativação da proteína C | Alteração na fibrinólise e função 
plaquetária 
o 2 a 3x mais chance de evento 
o Homocisteína: Produto intermediário da metionina em cisteína 
o Enzima metilenotetrahidrofolato redutase (MTHFR) 
o Mutação pontual C677T (Avaliação não orientada – Atenção se 
homozigose com elevação de homocisteína sérica (só faz se 
houver aumento) 
o Cistationina beta sintetase 
o Vitamina B6 COFATORES! 
o Ácido fólico Pode haver alterações 
o Vitamina B12 
Trombofilias Adquidiras: 
 Síndrome dos anticorpos antifosfolípides – SAF 
Estado de hipercoagulabilidade mediada por autoanticorpos 
trombogênicos 
Critérios clínicos: Com evidência imaginológica ou de anatomia patológica 
 1 ou mais episódio de trombose venosa ou arterial (imagem ou evidência 
histológica) 
 3 abortamentos espontâneos, consecutivos e inexplicados antes das 10 
semanas de gestação 
 1 ou mais óbitos fetais/abortos, com mais de dez semanas e com produto 
conceptual morfologicamente normal 
 1 ou mais partos prematuros antes das 34 semanas, decorrentes de 
doença hipertensiva específica da gestação grave, eclampsia ou 
insuficiência placentária 
Critérios laboratoriais: 
 Anticoagulante lúpico no plasma materno em 2 ou mais ocasiões com 
intervalo de pelo menos 12 semanas 
 Anticardiolopina IGG/IGM em títulos moderados a altos em 2 ou mais 
ocasiões com intervalo de 12 semanas (> 40 MLP ou GLP ou > percentil 
90) medidos por Elisa 
 AntiB-2-glicoproteína 1> percentil 90 IGG ou IGM no plasma materno em 
2 ou mais ocasiões com intervalo de 12 semanas, medidos por Elisa 
CUIDADO: Há elevação dos anticorpos antifosfolípides em titulação baixa em 
outras situações: 
 Tromboses de outras etiologias 
 Infecções: Sífilis, HIV, mononucleose, hepatites 
 Medicamentos 
 Anemias hemolíticas 
 Atrofia alba de Milian – úlceras de pele 
 Mielite transversa 
 
Tratamento: Medidas antitrombose 
 Meia elástica 
 Elevação de membros 
 Atividade Física 
 Anticoagulação – De maneira profilática ou plena 
 AAS ou ácido fólico para algumas 
IMPORTANTE: Individualizar caso a caso, planejar a gestação, investigar 
patologias associação e suplementação correta. 
 AAS: Indicado para pacientes com SAF ao diagnóstico de gravidez 
 Suplementação com ácido fólico 5/dia por 3 meses antes da gestação e 
durante todo o período 
 Anticoagulação: 
- Quem já fazia uso? Mudar dicumarínicos para heparina no diagnóstico de 
gravidez 
- Quem não fazia? 
 Iniciar após USG obstétrico inicial precoce 5-6s – Pois se não é uma 
gravidez viável, pode ter mais risco do que benefício para a mulher 
 Checar se tópica e viável 
 
- Dose profilática: Para a grande maioria das trombofilias 
 Heparina de baixo peso (enoxaparina) 
Critérios Diagnósticos: Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia 
1 ou mais critérios clínicos + 1 ou mais critérios laboratoriais 
 
 
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 40 mg SC por dia 
 Dalteparina 5.000 UI/dia 
 Nadroparina 1.850 UI/dia 
 Heparina não fracionada: 2.500 a 5.000 UI de 12 em 12h, de forma a não 
alterar o TTPA 
- Anticoagulação plena: 
 Enoxaparina 2mg/kg/dia 
 Daltaparina 100 UI/kg 12/12h 
 Heparina não fracionada mantendo TTPA entre 1,5 e 2,5 
Pré-Natal: 
 Consultas mensais ou quinzenais até 20ª semana 
 Depois, consultas quinzenais ou semanais 
 Avaliação com dopplervelocimentria: Riscos de trombose placentária e 
insuficiência placentária 
o Aa. Uterinas para ver a invasão placentária 
o Aa. Umbilical 
Parto: 
 Via obstétrica 
 Atenção para a anticoagulação: Parar anticoagulação 24h antes do parto 
e AAS 7 dias antes 
 Programar parto? 
 Ministério da Saúde não se pronuncia sobre isso. 
 Meias elásticas durante o procedimento 
 Orientar a não usar dose de anticoagulantes em caso de início de 
contrações, antes de uma avaliação médica! 
 
Puerpério: 
 Reiniciar heparina 6 a 8 horas após o parto 
 Meia elástica 
 Deambulação precoce 
 Dicumarínicos não possuem contraindicação ao aleitamento materno, 
podendo ser reintroduzidos em caso de altíssimo risco de trombose 
 Manter anticoagulação por 6 semanas 
 
Tromboembolismo na gestação: Importante causa de morte materna no mundo e 
10x mais comum em gestantes 
 Obesidade 
 Idade >35 (10x maiscomum) 
 Varizes de MMII 
 Imobilização prolongada 
 Hiperestímulo ovariano 
 Neoplasia 
 Trombofilias 
 Cardiopatias 
 Nefropatias 
 Doenças do colágeno 
 
TVP: 
 Formação de colágeno no sistema venoso profundo 
 Mm. Inferiores 
 Aumento de risco no pós parto para cesariana 
 90% na gestação ocorre na perna esquerda, sendo 72% na veia 
iliofemoral (com + chance de embolia pulmonar) e 9% nas veias 
inferiores 
Diagnóstico: Mais difícil, pois seus sintomas são facilmente confundidos com os 
da gestação normal – Sinal de Homan (dor a dorsiflexão do pé) é inespecífico e 
pode ser encontrado em 50%. Se houver forte suspeita, deve-se iniciar a 
anticoagulação até confirmação diagnóstica. 
 USG com Doppler MMII 
 RNM para avaliação de veias pélvicas 
 
TEP: 2/3 dos casos ocorrem no puerpério 
Se sugestivo, pedir exames subsidiários, lembrando que gestante tem alteração 
de gasometria. ECG também pode estar alterado, fisiologicamente, além disso, 
dímero D aumenta na gestação até 10x. 
 Ecocardiograma (por ser pouco invasivo), mas só dá sinais indiretos. 
Cintilografia pulmonar: É segura, estudo ventilação/perfusão. Tomografia 
helicoidal (radiação segura), angiografia é o padrão ouro, mas uso restrito. 
Tratamento: Anticoagulação plena durante a gestação e até 6s após parto: 
 Enoxaparina 2mg/kg dia 
 Daltaparina 100 UI/kg 12/12h 
 Heparina não fracionada mantendo TTPA entre 1,5 – 2,5 
 Se ocorrer no fim da gestação, manter por até 6 meses 
Efeitos colaterais a heparina (Principalmente a não fracionada) 
 Plaquetopenia – Dosagem mensal de plaquetas 
 Redução do cálcio ósseo com risco de osteoporose – Indicar suplementação de 
cálcio e atividades físicas leves 
 Reação cutânea – Suspender e mudar para baixo peso