Gemelaridade: Tipos, Diagnóstico e Complicações

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Gemelaridade
Gestação proveniente de um ou mais ciclos ovulatorios, resultando no desenvolvimento intrauterino de mais de um zigoto, ou na divisão do mesmo, independente do número final de neonatos.
Classificadas segundo a zigoticidade e corionicidade.
· Zigoticidade: relacionado numero de óvulos
· Corionicidade: numero de placentas
Dizigóticos: Resultam da fecundação de mais de um ovulo, com materiais genéticos distintos, representa 2/3 das gestações gemelares. Definida somente pelo estudo genético, exceto em gêmeos com sexos diferentes. Gêmeos com sexos iguais pode ser monozigótica ou dizigotica. 2 zigotos, podem ou não ser do mesmo sexo, dois corions, dois amnions, duas placentas. 
Monozigóticos: Resulta da divisão da massa embrionária, constituindo produtos conceptuais com material genético idêntico, representa 1/3 das gestações gemelares. Sexo idêntico.
Monocoriônica: formação de um saco gestacional e uma placenta.
Dicorionica: 2 sacos gestacionais, 2 placentas.
Monoamminiotica: quando forma 1bolsa de líquido amniótico
Diamminiotica: quando forma 2 bolsas de líquido amniótico.
Dicorionica e diamniotica: ¼ dos casos, divisão ocorre até 72 horas.
Monocorionica e diamniótica: 74% dos casos, divisão ocorrer entre o 4-8 dia após fecundação.
Monocorionica e monoamniótica: 1% dos casos. Divisão de blastocisto entre 8-13 dia após fecundação. Gêmeos unidos = falha de separação completa dos embriões 15-17 dias após fecundação.
Determinação da corionicidade: melhor período durante o primeiro trimestre de 6-8 semanas. USTV
· Gestação dicorionica: sinal de lambda
· Gestação monocorionica: sinal de T
Diagnóstico: aumento do volume uterino 5 cm maior; presença de 2 polos cefálicos; ausculta de 2BCF com frequências diferentes; UST no 1 trimestre. 
Acompanhamento pré natal
· Consultas com intervalos de 3 a 4 sem até 30 semanas, a cada 2 sem entre 30 a 34 sem e indivualizado após 34 semanas.
· Exames laboratoriais são os mesmos das gestações únicas.
· Aumento de 300kcal em comparação as gestações únicas.
· Ganho de peso pode ser de 16 a 24kg
· Suplementação de ferro e folato essencial.
· Avaliação dos níveis de hemoglobina materna em cada trimestre
· A urocultura deve ser repetida no início do 3º trimestre.
· Pesquisa de infecção materna para Estreptococo do grupo B entre 30 a 32 sem.
· Ultrassonografia mensal nas gestações Dicorionicas e a cada 2 ou 3 sem nas monocorionicas.
· Rastreamento para cromossomopatias no 1º trimestre.
· Avaliação morfológica no 2º trimestre deve ser antecipada, 18 a 24 sem
· Avaliação do colo uterino entre 20 a 24 sem.
· Após 28 sem, avaliação do crescimento e vitalidade fetal.
· Cardiotocografia quando necessário, deve ser realizado simultaneamente nos fetos
· Perfil biofísico fetal 
· Avaliação do líquido amniótico através do maior bolsão.
Principais complicações
1) Prematuridade
Principal complicação, incidindo em metade das gestações gemelares. No pre natal, deve orientar quanto ao repouso, reduzir jornada de trabalho, especialmente no 3º trimestre. Avaliação do comprimento do colo uterino entre 20 a 24 sem, sendo considerado curto o valor abaixo de 24mm. Diante do diagnostico de colo curto, deve-se orientar repouso. A utilização de progesterona ainda necessita de comprovação cientifica, porem nas com colo curto parece ter valor significativo. A cerclagem somente em casos de Incompetência istmo cervical. 
Corticoterapia diante de risco eminente de TTP, entre 25 a 34 sem. Tocólise com antagonista da ocitocina ( Atosiban). Após inibição do TP, acompanhamento ambulatorial, com recomendação de repouso e antiespasmódico se necessário.
2) Restrição do crescimento fetal
Peso médio do nascimento menor. Restrição de crescimento cerca de 10 x maior. Diante do diagnostico, recomenda-se avaliação através da ultrassonografia e vitalidade fetal semanal ou quinzenal, ou diário caso tenha alterações no Doppler. Em casos de alteração grave da vitalidade ou óbito de um dos fetos, indica resolução da gestação. Nas dicorionicas, com feto restrito, realiza-se o parto quando feto maior apresentar pelo menos 30 sem ou peso maior que 1500kg. 
3) Óbito de um dos fetos
Situação rara, 2,5 a 5% das gestações gemelares. Mais prevalente nas monocorionicas. Vanishing twin, quando acontece no 1º trimestre, com prognostico bom, porém com prematuridade mais prevalente. No 2 ou 3º trimestre, o risco para o feto vivo, depende da corionicidade. Nas monocorionicas, pode ocorrer hipotensão grave e anemia imediata, devido a anastomose placentária, causando em 10% óbito do feto vivo, bem como sequela neurológica em 10 a 30%.
Antes da viabilidade; conduta expectante, com pesquisa de sinais de anemia no feto vivo. Nas dicorionicas; não costuma apresentar riscos para o feto sobrevivente, pois não existe anastomose placentária. Porem tem maior risco de parto prematuro. Nestes casos conduta expectante, com parto ao termo. CIVD rara. 
4) Malformação fetal
Aumento de parto prematuro. Polidramnio associado. Manejo individualizado. Em diagnostico precoce com defeito letal, pode- se solicitar fetocidio seletivo, a fim de evitar prematuridade do feto viável. Com diagnostico tardio, a conduta deve ser expectante. 
Realizar ecocardiografia fetal nas monocorionicas, devido risco aumentado em 9x, de anomalias cardíacas.
5) Síndrome feto-fetal
Complicação exclusiva das monocorionicas. A anastomose arteriovenosa, leva a transferência de sangue de um feto para o outro. O diagnostico é ultrassonográfico. 
Taxa de sobrevida varia de 40 a 80%, com 20% dos sobreviventes apresentando sequelas neurológicas.
Doador: oligodramnio/anidramnio, bexiga urinaria persistentemente vazia, aumento da resistência ao fluxo da artéria umbilical, restrição de crescimento fetal, intestino hiperecogênico. 
Receptor: polidrâmnio, bexiga urinaria distendida, coração hipertrófico, dilatado e discinético, ducto venoso com fluxo ausente ou reverso. 
Tratamento: amniodrenagem de alivio (acima de 26 semanas). Ablação a laser dos vasos comunicantes através da fetoscopia (feito antes das 26 sem)
Twin anemia-polycythemia sequencie
Forma rara de transfusão feto-fetal. 3 a 6% das gestações monocorionicas-diaminioticas. Ocorre grande diferença de hemoglobina entre os fetos. Sem oligopolidraminio. Identificada no final do 2 e 3% trimestre. Policitemia grave leva a trombose placentária. Hidropisia nas formas mais graves. Diagnostico através do Doppler (ACM com pico de velocidade sistólica maior que 1,5 MoM em um dos fetos e menor que 1,0MoM, no outro).
Gestação com um feto arcádico
Complicação exclusiva das monocorionicas. Denominada “sequencia da perfusão arterial venosa”.
Alteração da perfusão arterio venosa de um dos fetos, levando ao não desenvolvimento do coração e cérebro, porém com desenvolvimento do tronco e extremidades devido a perfusão sanguínea retrograda vindo do doador.
50% dos receptores desenvolve insuficiência cardíaca grave, levando ao óbito do gemelar normal. Tratamento; ligadura vascular endoscópica ou coagulação a laser dos vasos umbilicais do feto arcádico e ou embolização com álcool absoluto dos vasos intra pélvicos. Realização do parto em diagnostico tardio.
Gestação monoamniótica
Fetos ocupam mesma cavidade amniótica. Há risco aumentado para óbito súbito e espontâneo devido entrelaçamento dos cordões umbilicais.
Maior risco de malformações estruturais. Não se realiza intervenção para redução do liquido amniótico. Exames ultrassonográficos devem ser feitos a cada 2 sem ate o parto. Considerar parto com 32 a 34 sem. Nos casos com malformação confirmada de um dos fetos, preconiza parto com 32 sem.
Fetos unidos
Gestação monozigótica. Divisão tardia do polo embrionário, acima de 12 sem. Prognostico perinatal individual. Realizar morfologia fetal. Imprescindível ecocardiografia. Nos casos sem possibilidade de sobrevida pós natal, oferecer interrupção da gestação com autorização judicial.
Parto
Dicoriônicas: 38 sem
Monocoriônicas e diaminióticas: 36 sem
Monoamnióticas: cesariana até 34 sem
Vaginal, requisitos: primeiro feto cefálico, peso entre 1500e 4000g, diferença de peso até 20%. Diamnióticas, USS recente com determinação de peso.