Infecções no ciclo gravídico - puerperal

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Natasha Stephanie - Obstetrícia
Infecções no ciclo gravídico - puerperal 
 A maioria das infecções que ocorrem nesse período são assintomáticas. Logo, se faz 
necessário realizar o rastreamento. O rastreamento de rubéola e de citomegalovírus não é 
indicado, pois não há medicações que mudem a conduta no pré-natal. 
Rastreamento da sífilis 
 Deve ser feito na primeira consulta pré-natal (idealmente, no primeiro trimestre de 
gestação), no início do terceiro trimestre (28a semana) e no momento do parto ou aborto, 
independentemente de exames anteriores. 
 Em todos os casos de gestantes, o tratamento deve ser iniciado com apenas um teste 
reagente, treponênico ou não treponêmico, sem aguardar o resultado do segundo teste. 
 Quando o TR treponêmico for utilizado como o primeiro teste, nos casos reagentes, já 
se deve iniciar o tratamento com uma dose de penicilina benzatina e uma amostra de sangue 
venoso deverá ser coletada e encaminhada para realização de um teste não treponêmico 
laboratorial e definição do diagnóstico. A penicilina benzatina é a única opção segura e eficaz 
para tratamento adequado das gestantes. 
Natasha Stephanie - Obstetrícia
 As parcerias sexuais de gestantes com sífilis podem estar infectadas, mesmo 
apresentando testes imunológicos não reagentes; portanto, devem ser tratadas 
presumivelmente com apenas uma dose de penicilina benzatina IM (2.400.000 UI). No caso de 
teste reagente para sífilis, seguir as recomendações de tratamento da sífilis adquirida no 
adulto, de acordo com o estágio clínico da infecção, utilizando preferencialmente penicilina 
benzatina. 
 É indicação de sucesso de tratamento a ocorrência de diminuição da titulação em duas 
diluições dos testes não treponêmicos em três meses, ou de quatro diluições em seis meses 
após a conclusão do tratamento (ex.: pré-tratamento 1:64 e em três meses 1:16, ou em seis 
meses 1:4). 
 
Natasha Stephanie - Obstetrícia
Rastreamento da hepatite B 
 Deve ser feito HBsAg na primeira consulta do pré-natal. Se o resultado for não-
reagente e não houver história de vacinação prévia, recomenda-se a vacinação. Caso a 
gestante apresente-se no momento do parto sem ter realizado todas as doses da vacina, deve-
se proceder à testagem dessa gestante para hepatite B na maternidade. 
Rastreamento para Hepatite C 
 Deve ser feito de acordo com o histórico de comportamento de risco para exposição ao 
hcv. 
Rastreamento de toxoplasmose 
 Deve ser feito na primeira consulta de pré-natal, solicitando-se IgG e IgM. Se a 
paciente for susceptível (IgG e IgM negativos), deve-se repetir a cada 3 meses (idealmente 
mensal) e no parto. 
 No caso de a paciete ser IgG + e IgM -, isso indica ifecção ocorrrida há mais de seis 
meses, ou seja, antes da gestação, não havendo necessidade de solicitar novas sorologias. 
Deve-se manter os cuidados gerais de preveção. 
 Se a paciente for IgG - e IgM +, pode se tratar de uma infecção muito recente ou de 
resultado falso positivo. Deve-se etão iniciar, imediatamente, a espiramicina para evitar a 
trasmissão vertical. Em duas a três semanas, deve-se repetir a sorologia. Se o IgM persistir e 
o IgG positivar, realmete se trata de uma infecção e se inicia o tratamento com sulfadiazina, 
pirimetamina e ácido folínico. 
 Se a IgM vier positiva ou negativa e a IgG negativa, suspende-se a espramicina e deve-
se repetir a sorologia após 1 mês. 
 Se a paciente for IgG e IgM positivos, deve-se iniciar espiramicina imediatamente, pois 
há a possibilidade da infecção ter ocorrido durante a gestação. Então, solicita-se o teste de 
avidez do IgG (quão mais velho for o IgG, maior a sua avidez). Dessa forma, se houver forte 
ou alta avidez de IgG, isso idica que a infecção é, provavelmente, anterior à gestação e, com 
isso, deve-se interromper o uso da espiramicina. Se houver fraca/baixa avidez de IgG, tendo-
se IgM e IgG fracamente positivos, provavelmente a infecção é aguda. Frente a isso, substitui-
se a espiramicina pelo esquema tríplice espiramicina/pirimetamina/ácido folínico a partir da 
16a semana de gestação. Deve-se solicitar um USG fetal mensal ou bimensal para rastrear 
acometimetos fetais, deve-se também ecaminhar a paciente para o pré-natal de alto risco para 
realizar a amniocetese após a 18a semana de gestação com o objetivo de confirmar se houve 
infecção. 
 Não esquecer que o teste de avidez só deve ser solicitado até a 16a semana de 
gestação, pois é o maior intervalo que ele detecta ocorrência de infecção. Pacientes com mais 
de 16 semanas devem ser tratadas considerando que se trata de uma infecção recente. 
Rastreamento do HIV 
 
 Deve ser feito na primeira consulta pré-natal (idealmente, no primeiro trimestre de 
gestação), no início do terceiro trimestre (28a semana) e no momento do parto ou aborto, 
independentemente de exames anteriores. Também deve ser feito sempre que houver história 
de exposição de risco ou de violência sexual. 
 
Natasha Stephanie - Obstetrícia
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sensibilidade e 
resultado imediato, possibilitando início precoce da TARV. O anti-HIV também pode ser 
utilizado, mas é necessário se certificar que o resultado deste sairá em até 14 dias. 
 Pacientes HIV+ devem ser encaminhadas ao pré-natal de alto risco. No caso da 
paciente apresentar complicações, como AIDS ou coinfecções associadas, ela deve ser 
encaminhada a serviços subespecializados. 
 Altas cargas virais estão associadas a alto risco de transmissão vertical. Por isso, faz-se 
de grande importância o diagnóstico precoce para a redução desta e, assim, da transmissão 
vertical. Além disso, a carga viral também auxilia no seguimento da paciente e na definição da 
via de parto. 
 A TARV está indicada para toda gestante infectada pelo HIV, independentemente de 
critérios clínicos e imunológicos, e não deverá ser suspensa após o parto, independendtemente 
do nível de LT-CD4+ no momento do início do tratamento. 
 Em mulheres com CV desconhecida ou maior que 1.000 cópias/mL após 34 semanas de 
gestação, a cesárea eletiva a partir da 38a semana de gestação diminui o risco de TV do HIV. 
 Para gestantes em uso de TARV e com supressão da carga viral sustentada, caso não 
haja indicação de cesárea por outro motivo, a via de parto vaginal é indicada. 
 Em mulheres com CV-HIV <1.000 cópias/mL, mas DETECTÁVEL, pode ser realizado 
parto vaginal, se não houver contraindicação obstétrica. No entanto, o serviço deve estar 
ciente de que essa mulher tem indicação de receber AZT intravenoso. 
 Recomenda-se que toda puérpera vivendo com HIV/aids seja orientada a não 
amamentar. Ao mesmo tempo, ela deve ser informada e orientada sobre o direito a receber 
fórmula láctea infantil. Inclusive, antes da alta da paciete, esta deve receber medicamento 
para inibir a lactação, para se evitar mastite e ingurgitamento mamário.