RESUMO - Abdômen agudo hemorrágico

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Abdômen agudo hemorrágico
· Sangue dentro da cavidade peritoneal – repercussões locais e sistêmicas.
· Exemplos.
· Mulheres em idade fértil com gravidez ectópica rota.
· Cistos ovarianos hemorrágicos – podem romper.
· Aneurismas rotos, principalmente de aorta.
· Faixa etária mais velha, com comorbidades. 
· Muitas vezes a hemorragia é retroperitoneal, com dor lombar.
· Lesão de viscera parenquimatosa. 
· Lesão de vasos abdominais.
· Artéria esplênica – secundário a pancreatite aguda.
· Rotura de lesões hepáticas – adenoma e hemangioma. 
Qual a manifestação clínica mais importante do abdômen agudo hemorrágico?
· Condição abdominal de início agudo, que necessita de intervenção médica e habitualmente inicia como dor abdominal. 
· Eventualmente, situações agudas não precisam, necessariamente, de cirurgia. 
· A dor normalmente é súbita, mas o sangue não irrita a cavidade abdominal de imediato.
· Não é esperado imediatamente um abdômen em tábua. 
· O mais importante são os sintomas sistêmicos de choque hipovolêmico. 
· A irritação peritoneal causada pelo sangue pode não ser o que mais repercute e causa dor, mas precisamos nos preocupar com A PERDA MACIÇA DE SANGUE, que pode levar o paciente a um choque hipovolêmico. 
· Importante realizar um exame físico sistêmico – palidez, taquicardia, hipotensão portural, pressão de pulso, enchimento capilar. 
· Exame físico abdominal relativamente pobre. 
· SINAIS DE CHOQUE IMPORTANTE. 
Quadro clínico
· A dor geralmente é súbita.
· Principalmente em casos de gravidez ectópica com rompimento de trompa.
· Escape vaginal sanguinolento. 
· Ligadura de trompa anterior.
· DIP.
· Palidez.
· Sucorese fria.
· Agitação 
· Taquicardia. 
· Hipotensão. 
· Sinais semiológicos clássicos:
· Hemorragia retroperitoneal – Cullen (equimose periumbilical) /Gray Turner (equimose em região lombar). 
· Sinal de Kher – dor irradiada em ombro esquerdo devido a ruptura do baço.
· Irritação do diafragma do lado esquerdo.
· Rotura de baço em dois tempos 
· Aumenta a pressão subcapsular, que causa o rompimento do baço. 
· Dor costuma ser maior em decúbito dorsal – sangue irrita diafragma e nervo frênico. 
Classificação do choque
· Repor a volemia.
· Parar o sangramento.
· É preciso saber o quanto se perdeu de sangue para realizar a reposição volêmica adequada. 
	
	Classe 1
	Classe 2 
	Classe 3
	Classe 4
	Perda sanguínea 
(% volume sanguíneo)
	< 15%
	15 e 30%
	31 e 40%
	> 40%
	Frequência de pulso
	Nl
	Nl/ aumentado (hipotensão postural)
	Aumentado.
	Aumentado
	PA
	Nl 
	Nl 
	Nl/diminuído 
	Diminuído 
	Pressão de pulso
	Nl 
	Diminuído 
	Diminuído 
	Diminuído 
	Frequência respiratória.
	Nl 
	Nl 
	Nl/aumentado 
	Aumentado
	Diurese 
	Nl 
	Nl 
	Diminuído 
	Diminuído 
	Glasgow
	Nl 
	Nl 
	Diminuído 
	Diminuído 
	Déficit base
	0 a -2 mEq
	-2 a -6 mEq
	- 6 a -10 mEq
	- 10 mEq ou menos
	Reposição volêmica 
	Apenas monitorizar. 
	Considerar reposição volêmica.
1000ml de ringuer lactato – avaliar resposta a infusão volêmica. 
	Reposição sanguínea com tipo específico e prova cruzada.
Reposição de ringuer lactato. 
	Reposição maciça 
2 Concentrado. 
1 Plasma fresco 
Plaqueta.
Abordagem clínica 
· Identificar grau de choque hipovolêmico.
· Vias aéreas livres, com ventilação adequada. 
· Reposição volêmica de acordo com o grau de choque. 
· Choque – troca do equilíbrio aeróbio para o anaeróbio, devido a má perfusão – acontece aumento da produção de lactado – aumento de frequência respiratória para tentar eliminar o excesso de ácido no organismo 
Quando devemos administrar sangue e hemoderivados no abdômen agudo hemorrágico?
- Tem parâmetro hematimétrico mínimo? 
· Não é paciente crônico, é paciente agudo, então o que norteia a reposição volêmica é o grau de choque e não os índices hematimétricos. 
· Não precisa esperar laboratoriais para realizar reposição de hemoderivados. 
Diagnóstico 
· Suspeita clínica. 
· US – Presença de liquido livre. 
· Lavado peritoneal diagnostico. 
· Punção de fundo de saco de douglas – posterior ao colo do útero, se coloca um espéculo e punciona com a agulha. 
· Se paciente estável hemodinamicamente.
· Tomografia.
· Ultrassonografia. 
· Mulher em idade fértil com dor abdominal – sempre fazer exame de gravidez. 
Gravidez ectópica rota 
· 1 a 2% das gestações. 
· 95% das gestações ectópicas estão na trompa. 
· Fatores de risco: 
· Mulher em idade fértil.
· DST – clamídia.
· Infertilidade. 
· Laqueadura ou reconstrução tubária. 
· Endometriose.
· DIU.
· Caso – paciente com dor abdominal, sinal de grey turner e cullen, com aumento de amilase – investigar gravidez ectópica. 
· Quadro clinico:
· Dor abdominal aguda. 
· Atraso menstrual.
· Sangramento vaginal anormal após período de amenorreia. 
· Choque hipovolêmico.
· Dor à mobilização uterina. 
· Abaulamento doloroso em fundo de saco. 
· Sinal de proust ao toque vaginal. 
· Diagnóstico 
· US. 
· Lavado peritoneal. 
· Culdocentese – punção de fundo de saco. 
· Sangue não coagulado comprova a gravidez ectópica rota. 
· Tratamento cirúrgico
· Laparotomia ou videolaparoscopia?
Aneurisma de aorta abdominal 
· Quadro clássico com tríade em 30% dos casos.
· Dor abdominal ou lombar, hipotensão e massa pulsátil.
· Aneurisma roto
· Parede posterior – retroperitônio – 80%
· Dor abdominal ou lombar com choque hipovolêmico. 
· Tratamento – endovascular ou cirurgia aberta. 
· Se aberta – Substituição do aneurisma pela prótese + envolve a prótese com o aneurisma para evitar contato com vísceras abdominais.
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Caroline Zanella ATM 2022/a