Nefrologia - Doença Renal Crônica

Prévia do material em texto

CAPÍTULO 3: DOENÇA RENAL CRÔNICA (INSUFICIÊNCIA RENAL 
CRÔNICA) 
INTRODUÇÃO
A insuficiência renal crônica (IRC) é uma condição onde existe perda da função renal, de 
caráter progressiva e irreversível, por um período de no mínimo 3 meses. A perda da função 
renal leva a um conjunto de sinais e sintomas sistêmicos (alterações hidroeletrolíticas, 
distúrbios na volemia, distúrbios endócrinos), bem como a necessidade de terapia de 
substituição renal. Várias doenças, bem como alterações estruturais nos rins, podem levar 
um paciente a desenvolver um quadro de IRC, caracterizado por alterações da estrutura e 
da função dos rins que em última instância tem o tecido renal funcional substituído por 
fibrose, que levam a um ritmo de filtração glomerular menor que 60 mL/min. 
As principais doenças que evoluem com um quadro de perda renal irreversível são: 
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), Diabetes Melito, Doenças glomerulares e Doença 
renal policística. Outras condições relevantes são: doenças vasculares, doenças metabólicas, 
doenças túbulo-intersticiais, vasculites, tumores, doenças hereditárias. No Brasil cerca de 15 
milhões de habitantes possuem função renal menor que 60 mL/min, a maioria utiliza diálise 
como forma de tratamento (cerca de 80% usam hemodiálise, o restante diálise peritoneal), e 
por volta de 5 mil pessoas ao ano realizam transplante renal no país.
ESTADIAMENTO E PROGNÓSTICO
O estadiamento da doença renal crônica indica qual o grau de evolução da doença e tem como 
base dois critérios: O ritmo de filtração glomerular e a albuminúria. Dependendo de em 
qual estágio se encontra o paciente o seu prognóstico será diferenciado. Quanto menor for o 
ritmo de filtração glomerular e maior as taxas de albumina na urina piores serão os 
estadiamentos do paciente. Como sabemos um ritmo de filtração ótimo, de acordo com a 
homeostasia de um organismo saudável, é em torno de 120 mL/min, assim pacientes que 
apresentem um RFG de até 90 mL/min são considerados normais, abaixo desse valor já é 
possível encaixar o paciente em um determinado estágio de evolução da IRC. 
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Estágio 1 (G1): RFG ≥ 90 mL/min (TFG normal, mas o paciente apresenta alguma condição 
que pode favorecer desenvolvimento de DRC);
Estágio 2 (G2): RFG entre 89 e 60 mL/min (discretamente reduzida);
Estágio 3 (dividido em G3a e G3b): RFG entre 59 e 30 mL/min; (já é um grau de filtração 
glomerular 3 vezes menor do que o considerado normal, oscilando entre moderado e 
gravemente reduzido. De 59 a 45 mL/min são pacientes com RFG (ou taxa de filtração 
glomerular – TFG) moderadamente reduzida. Já de 44 a 30 mL/min são os que estão no 
estágio G3b – onde a TFG é de moderada a gravemente reduzida).
Estágio 4 (G4): RFG < 30 mL/min e até 15 mL/min (gravemente reduzido);
Estágio 5 (G5): RFG < 15 mL/min é um grau avançadíssimo de IRC, praticamente uma 
falência renal total. 
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 
O prognóstico da IRC: O prognóstico do paciente depende obviamente das condições em que 
se encontram a taxa de filtração glomerular do paciente, bem como do grau de perda de 
albumina do mesmo. Quanto menor a taxa de filtração glomerular e maior a perda proteica 
maior será o risco do paciente desenvolver um grau avançado de IRC (falência renal), 
necessitando assim de terapia renal substitutiva. Essa classificação sobre a progressão da IRC 
é feita com base nos critérios de KDIGO (RFG e Albumina).
AVALIAÇÃO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR
Para estimar o ritmo de filtração glomerular (RFG) de forma fidedigna seria necessário usar 
uma substância que fosse totalmente filtrada nos glomérulos, e que não fosse secretada nos 
túbulos renais, sabe-se que uma substância exógena denominada de inulina possui essas 
características, porém o uso da mesma é totalmente inviável na prática clínica de rotina. 
Assim foi necessário pensar em uma substância produzida pelo próprio organismo que 
possuísse características parecidas, assim surgiu a ideia do uso da creatinina, como principal 
marcador para avaliar, diagnosticar e propor tratamentos nos pacientes com doença renal 
crônica (apesar de uma pequena quantidade de creatinina ser secretada nos túbulos renais). A 
dosagem de creatinina sérica tornou-se, juntamente com a análise de creatinina na urina de 24 
horas, os principais métodos avaliativos. Atualmente tem-se visto cada vez mais o emprego da 
cistatina C como método avaliativo da filtração glomerular. 
Uma outra técnica, surgiu com o uso de equações capazes de fornecer a depuração da 
creatinina dos pacientes (quantidade de substância retirada do sangue e colocada na urina em 
determinado intervalo de tempo), usando como critérios a idade, o sexo e a raça. 
- Equação de Crokcofit-Gault: Muito usada na prática clínica, porém apresenta algumas 
falhas, uma vez que não considera o índice de obesidade em pacientes, nem a secreção de 
creatinina nos túbulos (dando um valor hiperestimado). 
RFG = (140 - idade) X peso / (72 x Creatinina); multiplicar o resultado por 0,85 no caso de 
sexo feminino. 
- Modification of Diet in Renal Disease (MDRD): estudo com um grupo de pacientes de 
DRC, baseia-se na TFG e não no clearence de creatinina. 
- Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI): grupo de estudo que 
desenvolveu uma equação para cálculo da TFG, entre as três está apresenta os resultados mais 
fiéis. 
COMPLICAÇÕES DA DOENÇA RENAL CRÔNICA
- Alterações do controle volêmico: Com a perda da função renal existe uma dificuldade de 
regular os mecanismos de concentração e diluição da urina, assim ocorre retenção de 
determinados íons, especialmente sódio e água, ajudando a aumentar a volemia;
- Distúrbios hidroeletrolíticos: acidose metabólica, a excreção de H+ é prejudicada pois a 
formação de amônia se encontra prejudica levando ao aumento do pH sanguíneo (o controle 
do pH sanguíneo é feito através dos rins, dos pulmões e dos sistema-tampões do sangue). 
Ocorre ainda hipercalemia (aumento de potássio);
- Desnutrição (anorexia): provocada pelo quadro de uremia (aumento de ureia no sangue). 
Uma vez que a eliminação de excretas nitrogenadas encontra-se prejudicada;
- Anemia: um dos principais sintomas do paciente com DRC, são vários os mecanismos 
envolvidos na anemia por perda da função renal. A eritropoietina é um hormônio produzido 
pelos fibroblastos peritubulares, que atua estimulando as células precursoras das hemácias 
(eritrócitos) na medula óssea; com a perda do parênquima renal a produção deste hormônio se 
encontra diminuída. Pacientes em estágio 3 de IRC possuem quadros evidentes de anemia: 
palidez cutânea, fraqueza/indisposição. Existe ainda outras condições que provocam o quadro 
anêmico, entre eles uma das mais importantes é a sustentação de um quadro inflamatório 
sistêmico nos pacientes com DRC, isso favorece a produção de uma proteína denominada – 
hepcidina, que atua promovendo uma menor absorção de ferro no intestino, menor 
disponibilidade de ferro a medula e também impede a maturação de eritrócitos (as hemácias 
ficam com menor vida útil na DRC < 90 dias). 
- Doença Mineral Óssea: É comum a instalação de um hiperparatireoidismo, com deficiência 
na eliminação de fósforo nos rins ocorre aumento do fósforo sérico, a alta atividade da 
paratireoide gera também maior concentração de cálcio no sangue, porém devido ao aumento 
de fósforo esse cálcio quela (fica inativo se juntando ao fósforo e calcificando). Além disso 
existe uma impossibilidade de obter vitamina D ativa (por inativação da enzima que converte 
a forma ativa da vitamina D (calcitriol), e consequentemente sem vitamina D, o organismo 
diminui a absorção de cálcio, e juntamente com a menor quantidade de cálcio devido ao 
aumento de PTH e de fósforo, ocorre uma hipocalcemia. 
EXAMES CLÍNICOS LABORATORIAIS
 
Prevenção da progressãoda DRC (controle dos fatores de risco):
1 – diminuir a proteinúria por meio de dieta com menos proteínas; 2 – controle da pressão 
arterial sistêmica (uso de BRA, inibidores da enzima conversora de ang. IECA, bloqueadores 
dos canais de cálcio, diuréticos; 3 – restringir ingestão de sal; 4 – controle do diabetes melito 
(diminuir a hemoglobina glicosilada); 5 – redução de peso e atividades físicas; 6 – não fazer 
uso de drogas nefrotóxicas; 7 – cessar tabagismo; 8 – controle da acidose metabólica. 
TRATAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA
O tratamento consiste no controle das complicações sistêmicas oriundas da perda de função 
renal nos doentes renais crônicos: 
Manejo da anemia:
Doença metabólica óssea: 
Hipertensão arterial:
Controle hidroeletrolítico: 
TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA
A última opção do doente renal crônico é a chamada terapia de substituição renal (TRS), esta 
consiste de diálise (hemodiálise ou diálise peritoneal) ou transplante renal. A TRS é indicada 
nos pacientes em estágio 5 de DRC, com ao menos um dos seguintes sintomas 
descontrolados:
- Hipervolemia refratária (que não está sendo controlada mesmo com o tratamento 
convencional);
- Hipercalemia/Acidose metabólica refratários;