Demências, Transtorno Neurocognitivo Maior

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DEMÊNCIAS
Valéria Fernandes de Oliveira
DEMÊNCIA
Condição caracterizada por declínio 
cognitivo comparado a um nível prévio 
do indivíduo, com comprometimento 
de suas funções sociais e funcionais. 
35.000.000
de casos em todo o mundo, em 2010
IMPACTO: social e econômico
$604.000.000.000
x 3
EPIDEMIOLOGIA
Brasil:
▹ Prevalência entre 5,1 a 17,5%
Média 11,5%
> que outras 
regiões do 
mundo
EPIDEMIOLOGIA
▹ Prevalência entre subtipos variam entre estudos
▹ Alzheimer lidera em número de casos
Fonte: Boff, Sekya e Bottino (2015)
População idosa
⬆ incidência doenças que causam 
demências (vasculares, degenerativas...)
FATORES ASSOCIADOS
Analfabetos
Fonte: Boff, Sekya e Bottino (2015)
FATORES ASSOCIADOS
▹ Envelhecimento
▹ Escolaridade
▹ Sexo
▹ Mulheres – fatores 
socioculturais
difícil associação
ANATOMIA DAS DEMÊNCIAS
▹ Resultam de distúrbios de redes neuronais específicas em grande 
escala
▹ Localização e gravidade da perda →manifestações clínicas. 
▹ As demências diferem nos perfis de déficit neurotransmissor relativo
Comportamento e humor
Vias noradrenérgicas, 
serotoninérgicas e 
dopaminérgicas
Atenção e memória
Vias colinérgicas
DESENVOLVIMENTO
Déficit 
Cognitivo
• Memória
• Linguagem
• Perceptomotor
• Resolução de 
problemas
Início
• Abrupto
• Insidioso
• Precoce
• Tardio
Progressão
• Estática
• Oscilante
• Gradativa
• Reversível ou não
Subtipo 
etiológico
+ comum
+ comum
+ comum
AVALIAÇÃO DO PACIENTE
▹ Anamnese
▸ IDEAL: comparar longitudinalmente 
performances cognitivas
▸ Paciente e acompanhante
❑ Observar alterações da linguagem e 
memória
❑ Percepção das próprias dificuldades
AVALIAÇÃO DO PACIENTE
▹ Anamnese
▸ História criteriosa
❑ Caracterizar os domínios cognitivos acometidos
❑ Gravidade do acometimento
❑ Início, duração e ritmo de evolução
❑ Alterações comportamentais, determinar fase 
(DFT e Demência com Corpos de Lewi) + 
distúrbios do sono
❑ Antecedentes pessoais e familiares
▪ doenças neurológicas e sistêmicas
▪ medicações
❑ Hábitos de vida
▪ Etilismo 
Funções 
executivas
Habilidades 
Visuoespaciais
Memória
Linguagem
Comportamento
Depressão
Infecções
Intoxicações
AVALIAÇÃO DO PACIENTE
▹ Anamnese
▹ Avaliação funcional
▸ ABVD e AIVD
❑ Escala de Katz
❑ Escala de Lawton
▹ Exame Neurológico geral
▹ Avaliação cognitiva
▹ Investigar causa → exames laboratoriais e 
neuroimagem
Fonte: http://www.saude.sp.gov.br
AVALIAÇÃO DO PACIENTE
▹ Anamnese
▹ Avaliação funcional
▹ Exame Neurológico geral
▸ Sinais (ex.: Parkinsonismo, depressão, euforia)
▸ Transtornos do movimento
▸ Alterações sensibilidade profunda
▸ Presença de reflexos primitivos
▹ Avaliação cognitiva
▹ Investigar causa → exames laboratoriais e 
neuroimagem
AVALIAÇÃO DO PACIENTE
▹ Anamnese
▹ Avaliação funcional
▹ Exame Neurológico geral
▹ Avaliação cognitiva
▸ Todos os domínios
▸ Testes de rastreio
▸ Escala CDR
▹ Investigar causa → exames 
laboratoriais e neuroimagem
Funções 
executivas
Habilidades 
Visuoespaciais
Memória
Linguagem
Praxias, gnosias
MEEM
Fonte: Harrison, 2015
EXAMES LABORATORIAIS E NEUROIMAGEM
Fonte: Harrison, 2015
Fonte: https://emedicine.medscape.com
Fonte: Harrison, 2015
▹ Investigar causa
▸ Neuroimagem estrutural
▸ EEG
▸ Exame LCR
▸ Neuroimagem funcional
▸ Hemograma
▸ Creatinina
▸ Vitamina B12 
▸ Hormônio tireoestimulante
▸ Albumina
▸ Transaminases hepáticas
▸ Reações sorológicas para sífilis
▸ Testagem para vírus HIV
OBRIGATÓRIOS
Diagnóstico
▹ Principalmente clínico
▹ Especificar subtipo
▸ Conforme entidade etiológica
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SUBTIPO – Doença de Alzheimer (DA)
▹ Patologia
▸ Atrofia nos lobos temporais, parietais e córtex frontal lateral. 
Mais grave: lobo temporal e núcleo basal de Meynert
▸ Microscopia: placas neuríticas e emaranhados neurofibrilares
* Evidências sugerem que oligômeros → disfunção celular→
+ polimerização amiloide e formação de fibrila → placas 
neuríticas (amiloide Aβ, neurites distróficas, tau-
imunorreativas e micróglia ativada; proteoglicanas, Apo ɛ4, α-
antiquimotripsinae outras proteínas)
* Emaranhados neurofibrilares: compostos de fibrilas 
citoplasmáticas neuronais com proteínas tau
▸ Bioquimicamente: ↓ níveis corticais de proteínas e 
neurotransmissores
↓ Acetilcolina, colina acetiltransferase, receptores 
colinérgicos nicotínicos
↓ Noradrenérgica e serotonérgica
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SUBTIPO – Doença de Alzheimer
▹ Epidemiologia: causa mais comum no idoso; história familiar; 
diabetes
▸ Genética: DAF de início precoce – mutações no gene APP, PS-1 e 
PS-2; população geral – Apo ɛ
▹Padrão típico: inicia com declínio da memória, expandindo-se 
p/ déficits visuoespaciais e de linguagem
▸ 20% queixas não relacionadas a memória
→ Interferem nas AVDs (supervisão)
→ Linguagem comprometida
I. Denominação
II. Compreensão
III. Fluência
→ Apraxia
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Perda de memória perceptível
para paciente e cônjuge e cai
1,5 DP do normal em testes de
memória padronizados→DCS.
50% → evoluem para DA
SUBTIPO – Doença de Alzheimer
▹Estágios avançados:
▸Perda de discernimento e raciocínio cognitivo
▸Delírios (furto, infidelidade)
▸Síndrome de Capgras – 10%; contrário a DCL
▸Perda das inibições e agressão x passividade e 
retraimento
▸Alterações sono-vigília
▸Marcha arrastada, com rigidez muscular 
associada à lentidão e inadequação dos 
movimentos
▸Mudos, rígidos, incontinentes, confinados ao leito
▸Ajuda para ABVDs
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SUBTIPO – Doença de Alzheimer
Diagnóstico
Altamente sugestivos, 90% confirmados à necropsia
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Declínio 
lentamente 
progressivo 
da memória e 
da orientação
RM ou TC com 
apenas atrofia 
cortical difusa 
ou posterior e 
hipocampal
Resultados 
normais de 
exames 
laboratoriais
Fonte: https://www.researchgate.net
SUBTIPO – Doença de Alzheimer
Tratamento
▹ Sem cura
▹ Ênfase na melhora a longo prazo dos problemas 
comportamentais e neurológicos associados
▸ Recursos de auxílio à memória – caderno de notas, 
lembretes diários
▸ Atividades: Prazerosas
Desagradáveis
▸ Adaptar o domicílio
▸ Parar de dirigir
▸ Perda de independência → agrava confusão, 
agitação e raiva
SUBTIPO – Doença de Alzheimer
Tratamento Farmacológico
▹ Donepezila – 10mg/dia
▹ Rivastigmina – 5mg 2x/dia OU adesivo 9,5mg/dia
▹ Galantamina – 24mg/dia
▹ Memantina – 10mg 2x/dia
▹ Eficácia apenas modesta para DA
▹ É comum depressão nos estágios iniciais:
▸ ISRS
▹ Para agitação, insônia, alucinações e 
beligerância:
▸ Risperidona, quetiapina e olanzapina
Inibem colinesterases
Bloqueia receptores de
glutamato de N-metal-
D-aspartato (NMDA)
hiperexcitados
Esses fármacos estão associados a
aumento, segundo os cuidadores,
da pontuação da função dos
pacientes e a aparente redução
da taxa de declínio dos escores
de testes cognitivos.
SUBTIPO – Demência Vascular (DV)
▹ Fisiopatologia
▹ Sintomas dependem do território vascular afetado
▸ Infartos subcorticais – funções executivas, memória, 
linguagem, praxias, alucinações, delírios, alterações da 
marcha e esfincteriana
▹ Progresso também variável, pode ser mais devagar que DA
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Demência por múltiplos infartos
•Vários AVE, grandes ou pequenos → comprometeem
diversas áreas do encéfalo
•Depende do volume total de córtex lesionado e se 
hemisfério esquerdo
•EF: Déficits neurológicos focais, como hemiparesia, sinal 
de babinski unilateral, defeitos dos campos visuais
•Neuroimagem: múltiplas áreas de infarto
•Anamnese+achados neurorradiológicos a diferenciam da 
DA, porém às vezes co-ocorrem 
Doença difusa da substância branca
•Leucoaraiose/ leucoencefalopatia
arteriosclerótica subcortical/ Doença de 
Binswanger
•Anormalidades bilaterais da substância 
branca subcortical
•Por vezes associada a infartos lacunares
•Pode ter início insidioso e progressão lenta 
OU deterioração escalanoda (típica da por 
múltiplos infartos
SUBTIPO – Demência Vascular (DV)
▹Demência associada a doença cerebrovascular e uma 
relação estabelecida entre ambos.
▸ Início de uma síndrome demencial dentro de 3 meses 
após um AVC
▸Deterioração abruptadas funções cognitivas
▸Déficits cognitivos com aparecimento em degraus
▹Reforçam diagnóstico:
▸ Presença precoce de distúrbios da marcha. Ex.: Marcha 
apráxica
▸ Relato de desequilíbrio
▸ Paralisia pseudobulbar
▸Urgência urinária precoce
▸Mudanças na personalidade ou humor
▹Fatores de risco: hipertensão arterial, diabetes 
mellitus, dislipidemia e tabagismo, história familiar
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SUBTIPO – Demência Vascular (DV)
Tratamento
▹Recuperação da função cognitiva perdida →
IMPROVÁVEL
▸Oscilações com períodos de melhora são 
comuns
▹Prevenção de lesão isquêmica nova 
▸Estabilização ou remoção das causas 
subjacentes
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SUBTIPO – Demência Frontotemporal (DFT)
▹ 2ª causa de demência degenerativa mais frequente na 
população com < 65 anos.
▹ Macroscopicamente: atrofia assimétrica dos lobos 
frontais e temporais
▹ Microscópico: presença de tau ou TDP-43, 90% dos 
pacientes; e FUS, 10% dos pacientes nos neurônios e 
glia
▸ TAU→ ganho tóxico
▸ TDP-43 e FUS→ papéis em investigação
▹ 40% dos pacientes possuem história familiar positiva
▹ 10% herança autossômica dominante
▸ MAPT→ alteração ou perda da função de tau
▸ GRN→ progranulina
Variante Comportamental
▹ ↓Empatia 
▹ Afeto Inapropriado
▹ Irritabilidade
▹ Perda de autocrítica
▹ Apatia
▹ Preferência alimentar
▹ Hipersseuxualidade
▹ Comportamento de utilização
▹ Comportamento antissocial
▹ Hiperrreligiosidade
▹ Comportamento Compulsivo
SUBTIPO – Demência Frontotemporal
Alteração linguagem
Demência semântica:
▹ Distúrbio da linguagem 
fluente
▹ Perda progressiva 
conhecimento e 
compreensão de palavras, 
faces, objetos e emoções
▹ Parafasias semânticas
Afasia Progressiva disfluente
▹ Agramatismo
▹ Apraxia de fala
▹ Parafasia fonêmicas
SUBTIPO – Demência Frontotemporal (DFT)
▹ Memória preservada; deficiência do 
planejamento, discernimento ou linguagem 
predominam na fase inicial
▸ Perda da inervação serotonérgica cortical é 
muito observada
▸ Sistema colinérgico é preservado
SUBTIPO – Demência Frontotemporal (DFT)
Tratamento
▹ Não há terapias que detenham a progressão 
ou melhorem os sintomas
▹ Sintomático
▸ ISRS – depressão, hiperoralidade, 
compulsões e irritabilidade
▸ Antipsicóticos – distúrbios motores
SUBTIPO – Demência por Corpúsculos de Lewy (DCL)
▹ 2ª causa de demência degenerativa
▹ Patologia
▸ Corpúsculos de Lewy e neurites de Lewy
o α-sinucleína
o Ubiquitina
o Proteínas neurofilamentares
▸ Tronco encefálico, amígdala, giro do cíngulo, 
neocórtex
o Substância negra
▸ SE carga de placas de amiloide e ENF →
variante da DA com corpúsculos de Lewy
SUBTIPO – Demência por Corpúsculos de Lewy (DCL)
▹ Quadro demencial progressivo com:
▸ Parkinsonismo em geral simétrico e com pouco tremor
▸ Alucinações visuais (fases iniciais)
o Síndrome de Capgras manifesta-se precoce
▸ Flutuação cognitiva – 90% 
▹ Apoiam diagnóstico:
▸ Hipersensibilidade aos neurolépticos
▸ Quedas 
▸ Distúrbios do sono REM
▸ Parassonia
▸ Preservação relativa da memória
Muitos casos de síndrome de 
demência parkinsoniana são 
unificados por patologia por CL
Demência precedendo ou 
sucedendo parkinsonismo
em um ano→ DCL
SUBTIPO – Demência por Corpúsculos de Lewy (DCL)
▹ Exame cognitivo:
▸ Pior desempenho: testes de atenção, habilidades visuoespaciais e 
praxias construcionais
▸ Memória relativamente preservada
▹ Neuroimagem → atrofia parietal posterior e hipocampos 
maiores que na DA
▹ SPECT e PET cerebral demonstram alteração de perfusão ou 
do metabolismo em regiões parietais posteriores e occipitais
▹ Resposta do parkinsonismo à levodopa é pequena
▸ Pode induzir delirium alucinatório → fornece indícios 
iniciais para o diagnóstico de DDP
▸ Delirium remite após correção do fator precipitante
▸ Manifestações clínicas DCL persistem
SUBTIPO – Demência por Corpúsculos de Lewy (DCL)
▹ Tratamento
▸ Inibidores da colinesterase – ↓ alucinose, 
estabiliza sintomas ilusionais, ajuda com 
DSR
▸ Programas de exercícios 
▸ Antidepressivos
▸ Antipsicóticos atípicos – psicose 
o Piora síndromes extrapiramidais
▸ Dopaminérgicos
OUTRAS CAUSAS DA DEMÊNCIA
Doenças Priônicas
Doença de Huntington
Hidrocefalia Normobárica
Alcoolismo crônico
Deficiência de timina
Síndrome de Korsakoff
Deficiência de vitamina 
B12
Deficiência de ácido 
nicotínico
Meningite crônica
Infecção pelo HIV
Neurosífilis
Papovavírus
Tuberculose
Fungos e protozoários
Hipotireoidismo
Hipo e 
hiperparatireoidismo
Vasculite
Insuficiência Hepática
Disfunção suprarrenal
Síndrome de Cushing
Insuficiência renal
Insuficiência pulmonar
Exposição Crônica a 
metais
Demência pugilística
Amnésia global 
transitória
Complexo ELA/ 
parkinsonismo/ 
Demência de Guam
Esclerose múltipla
Doenças pulmonares
Hematoma subdural
crônico
Pós-anoxia
Pós-encefalite
Doença de Whipple
Neoplasias do SNC 
primárias e metastáticas
Encefalite límbica 
paraneoplásica
Distúrbio epiléptico não 
motor
Leucodistrofia
metacromática
Amnésia psicogênica
Transtornos psiquiátricos
Uso crônico de drogas
OBRIGADA!
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
▹ BOFF, M. S.; SEKYIA, F. S.; BOTTINO, C. M. C. Revisão sistemática 
sobre prevalência de demência entre a população brasileira. Revista 
de Medicia, v. 94, n. 3, p. 154-61, set. 2015.
▹ HAUSER S. L.; JOSEPHSON S. A. Neurologia clínica de Harrison. 3ª ed. 
Porto Alegre: Editora Artmed, 2015.
▹ NITRINI, R. A neurologia que todo médico deve saber. 2ª ed. São 
Paulo: Editora Atheneu, 2003.
▹ PARMERA, J.; NITRINI, R. Demências: da investigação ao diagnóstico. 
Revista de Medicina, v. 94, n. 3, p. 179-184, 21 dez. 2015.