Pneumonia aspirativa

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Pneumonia aspirativa
Definição
O termo pneumonia aspirativa refere-se a um processo infeccioso, que resulta da entrada anormal de fluido, partículas ou secreção endógena nas vias aéreas inferiores. Esse fenômeno, geralmente decorre de:
· Alterações nos mecanismos de autodefesa: como o fechamento da glote, deglutição adequada, reflexo de tosse, clearance mucociliar, refluxo gastroesofágico, sonda nasogástrica, endoscopia/broncoscopia, extubação recente…
· Aspiração de grande quantidade de bactérias: secundária ao rebaixamento do nível de consciência.
Além da pneumonia, a aspiração também pode gerar outras síndromes pulmonares, como:
· Pneumonite química aspirativa: também conhecida como síndrome de Mendelson. Trata-se de uma lesão química decorrente da acidez gástrica, cuja exposição resulta em uma lesão ao epitélio da mucosa traqueobrônquica e ao parênquima pulmonar. Apresenta grande variabilidade na apresentação, desde infiltrados pulmonares assintomáticos até síndrome do desconforto respiratório agudo. Inicialmente é um processo estéril, mas pode evoluir com infecção bacteriana secundária. Majoritariamente, caracteriza-se por rápida melhora clínica e radiológica em 1 a 2 dias.
· Abscesso pulmonar: consiste em uma outra complicação das aspirações pulmonares, que evolui com lesão necrótica do parênquima pulmonar, manifestados radiologicamente como nódulo/massa pulmonar com ou sem nível líquido evidente na radiografia de tórax. 
Epidemiologia
A incidência exata de síndromes aspirativas pulmonares é de difícil quantificação. Um estudo transversal incluiu quase 2.000 pacientes e evidenciou que a aspiração pode ser a etiologia de até 10% dos casos de pneumonia adquirida na comunidade internados e até 30% daqueles provenientes de instituições de longa permanência. 
A verdadeira incidência da pneumonia por aspiração pode ser maior, devido a subnotificação, falta de registros e ausência de investigação.
Estudos observacionais provam que o principal grupo da população com alto risco de pneumonia por aspiração é o paciente em estado crítico e com antecedente de doença do refluxo gastroesofágico, pois a posição de decúbito dorsal prolongado, a gastroparesia, intubação endotraqueal, suporte ventilatório e sondas nasogástrica ou orogástrica predispõem à aspiração. 
Além disso, a pneumonia aspirativa está geralmente associada a um nível deprimido de consciência que permite a regurgitação de conteúdos gástricos e inibe os reflexos das vias aéreas superiores de proteção e prevenção da aspiração. 
A literatura carece de estudos descritivos que evidenciem com clareza e objetividade o perfil clínico de paciente, as variações populações quanto a sexo, idade e condição clínica de saúde. Todavia, as questões de gênero não parecem impactar na epidemiologia ao passo que a idade avançada, sim.
Fisiopatologia da pneumonia aspirativa
Sabe-se que a aspiração de pequenas quantidades de secreções da orofaringe é normal em indivíduos saudáveis durante o sono, mas ainda assim, este tende a ser o principal mecanismo patogênico da pneumonia aspirativa.
Presumidamente, a pneumonia não ocorre em casos de pequeno inóculo de microrganismos virulentos provenientes de uma flora faríngea normal, em pacientes reflexos de tosse e transporte ciliar preservados, bem como naqueles com sistema imune intacto. 
Já a aspiração de grande quantidade de secreções colonizadas e/ou de conteúdo do trato gastrointestinal superior são a condição fundamental para ocorrência da pneumonia aspirativa. A colonização da orofaringe com bactérias patogênicas ou condições que prejudicam a deglutição facilitam a ocorrência de aspiração. 
Os fatores que alteram a flora de vias aéreas superiores (como um evento inflamatório), podem levar a lesões epiteliais e endoteliais, que alteram a homeostase bacteriana local e como consequência, aumentam a suscetibilidade infecciosa. 
A sintomatologia da aspiração é explicada pela resposta inflamatória ao material infeccioso ou irritante no trato respiratório inferior. As citocinas pró-inflamatórias aumentam a permeabilidade capilar e levam à presença de fluido e células inflamatórias na área de irritação. Essas reações podem se manifestar clinicamente como tosse, dor torácica pleurítica (piora à inspiração), febre e achados radiológicos compatíveis. 
Fatores de risco
A incidência de aspiração é maior em pacientes com demência ou em pacientes com sequelas de acidente vascular cerebral. O risco de infecção é agravado pela má higiene bucal (que predispõe a colonização da orofaringe), pela colocação de sonda nasogástrica e pelo uso de sedativos e drogas neurolépticas. 
Apesar de muitos desses pacientes apresentarem evidências claras de aspiração, com disfagia, vômitos ou tosse enquanto se alimentam, sabe-se que até um terço deles apresentam aspiração silenciosa, sem evidências de tosse ou vômito. 
A aspiração impacta significativamente na morbimortalidade de pacientes em instituições de longa permanência (ILP). Além disso, deve-se lembrar que em pacientes internados em UTI o uso de antiácidos e bloqueadores H2 aumenta o risco de colonização bacteriana e pneumonia por aspiração. 
Em pacientes críticos ou em internações hospitalares prolongadas, outros fatores de risco incluem gastroparesia, posição supina prolongada e sedação.
Além disso, sabe-se que o potencial para aspirar bactérias patogênicas é aumentado em pacientes com doença periodontal, com colonização crônica das vias aéreas superiores e com condições como obstrução intestinal.
A figura abaixo resume os principais fatores de risco associados às síndromes pulmonares aspirativas. 
FONTE: Medicina de Emergência (USP) – 2020
Quadro clínico
O principal achado clínico para o diagnóstico das síndromes aspirativas é a presença de pneumonia (etiologia infecciosa, bacteriana) ou pneumonite (etiologia química) associada a um fator de risco precipitante importante, como rebaixamento do nível de consciência ou alteração da deglutição. A presença de um episódio presenciado de aspiração ou macroaspiração sugere o diagnóstico.
O quadro clínico é extremamente variável, desde tosse seca e leve dispneia até quadro agudo de insuficiência respiratória ou choque séptico. A maioria dos pacientes tem um quadro arrastado e indolente (1-2 semanas) de tosse e febre por vezes vespertina com piora progressiva do estado geral. Além disso, pode cursar com expectoração e crepitações ao exame físico.
Os pacientes frequentemente apresentam complicações pleurais como derrame pleural e empiema. Assim, achados como diminuição do murmúrio vesicular e egofonia aumentam a suspeita de uma síndrome aspirativa. Na presença de derrame pleural, é obrigatória a realização de toracocentese diagnóstica. 
Diagnóstico de pneumonia aspirativa:
O diagnóstico de pneumonias aspirativas pode ser realizado com certeza quando o paciente apresenta risco presumido ou aspiração documentada associados a: 
· Hipoxemia nova, febre, taquipneia ou leucocitose. 
· Infiltrado pulmonar em regiões pulmonares gravidade-dependentes, visualizados em exames radiológicos.
· Achados de imagem em segmento posterior de lobos superiores e segmentos superiores de lobos inferiores (depende da posição em que ocorreu a aspiração).
Para investigação, a radiografia de tórax anterior (PA) e perfil é o exame inicial na avaliação desses pacientes. As alterações radiológicas geralmente acometem as regiões gravidade-dependentes no momento da aspiração: 
· Posição supina: segmentos posteriores dos lobos superiores e segmentos superiores dos lobos inferiores. 
· Posição ortostática: segmentos posteriores dos lobos inferiores.
Os infiltrados costumam ser heterogêneos e não focais e apenas 15 a 25% evoluem com pneumonia lobar. Deve-se lembrar que a radiografia de tórax pode ser normal nas primeiras 24 a 72 horas de um evento de macroaspiração. 
A tomografia de tórax é indicada em casos duvidosos e pode caracterizar melhor os abscessos pulmonares e suas complicações. 
Os exames laboratoriais indicados são semelhantes aos de pacientes com pneumonias e incluemhemograma completo, glicemia, ureia, creatinina, sódio e potássio. 
A gasometria arterial é indicada em pacientes com dispneia e provas inflamatórias podem ser úteis, principalmente em pacientes sépticos. 
Em pacientes com indicação de internação é indicada a coleta de hemoculturas e em pacientes intubados a realização de broncoscopia com lavado broncoalveolar é útil. 
Diagnóstico diferencial
As síndromes aspirativas pulmonares entram no diagnóstico diferencial de quadros clínicos que cursam com infiltrados pulmonares associados a tuberculose, histoplasmose, sarcoidose, embolia pulmonar e pneumonias. O diagnóstico diferencial abrange:
· Pneumonite química.
· Pneumonia adquirida na comunidade (PAC).
· Pneumonia associada à ventilação mecânica.
· Pneumonia hospitalar.
· Fibrose pulmonar.
· Obstrução de via aérea
Tratamento de pneumonia aspirativa:
Infelizmente, há poucas evidências científicas para guiar a antibioticoterapia ideal no tratamento empírico da pneumonia aspirativa. Se presenciada a macroaspiração, deve-se assegurar a proteção da via aérea e aspirar imediatamente o conteúdo da orofaringe. 
A intubação orotraqueal (IOT) e o suporte ventilatório podem ser necessários. Não se recomenda cobertura antimicrobiana empírica e profilática inicial e o uso de corticoides é controverso.
Em pacientes com desenvolvimento de infiltrado radiológico novo após 48 a 72 horas do evento é possível haver infecção bacteriana associada. Nesse caso, orienta-se coletar cultura de secreção traqueal, se possível, e considerar antibioticoterapia.
Deve-se ter em mente que a melhor evidência para cobertura empírica de anaeróbios é restrita aos casos em que há abscesso pulmonar/pneumonia necrotizante ou fatores de risco significativos para infecção anaeróbia. O tratamento com ceftriaxona e algum macrolídeo pode ser utilizado se não existirem fatores indicadores de anaeróbio ou abscesso pulmonar. 
Fatores de risco para infecção por agentes anaeróbios incluem:
· Etilistas e/ou drogaditos.
· Dentes em mau estado de conservação e/ou gengivite.
· Distúrbios da motilidade esofágica.
· Escarro com odor pútrido.
· Pneumonia necrotizante/abscesso pulmonar.
A presença de fatores de risco para anaeróbios, contudo, autoriza o tratamento. Na escolha da antibioticoterapia, considera-se a síndrome aspirativa clássica (fatores de risco para aspiração + infiltrado pulmonar sugestivo), associada a fatores de risco para infecção por anaeróbios. O tratamento dura 7 a 10 dias, a depender da evolução clínica e pode ser feita com os seguintes esquemas:
 
FONTE: Medicina de Emergência (USP) – 2020
Complicações:
As complicações mais associadas à pneumonia aspirativa incluem: 
· Derrame parapneumônico complicado.
· Empiema pleural.
· Abscesso pulmonar.
· Fístula broncopleural.