Guia de Anamnese

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Tallita Lougon Duarte – Med 104 
ANATOMIA 
 Aula 01 
Mario Lopes – capítulo 2 
Objetivo geral 
Realizar a anamnese dentro dos padrões para treinamento da capacidade de diagnosticar as doenças 
com as informações obtidas através da anamnese.80% dos diagnósticos decorrem de uma boa 
anamnese e 20% de um bom exame físico. É o momento que o paciente recorda como começou sua 
doença e conta a ordem cronológica dos seus sintomas até ele chegar até o médico. 
 
I D E N T I F I C A Ç Ã O 
Algumas informações aqui podem ser muito relevantes para construir um HDA e para dar um diagnóstico. 
• Nome 
• Idade 
• Sexo 
• Cor 
• Estado Civil 
• Profissão atual e anterior 
• Religião 
• Naturalidade 
• Residência atual e anteriores 
Q U E I X A P R I N C I P A L ( Q P ) 
 
• Deve-se perguntar ao paciente o que trouxe o senhor aqui? Por que o senhor veio ao hospital? 
Identificação
Queixa 
principal 
História da 
doença atual 
Revisão de 
órgãos e 
sistemas
História 
patológica 
pregressa
História 
fisiológica 
História 
familiar
História social Diagnóstico 
G U I A D E A N A M N E S E 
P A P M I I T A L L I T A L O U G O N 
 
Tallita Lougon Duarte – Med 104 
• Exemplo:”dor na barriga”, “chieira no peito”,”inchaço nas pernas” 
• Queixa referida pelo paciente, em suas próprias palavras, em sentença única, evitar mais que uma 
queixa – entre aspas, em caso de múltiplas queixas entrelaçadas , utilize no máximo 03 queixas. 
Palavras do paciente - "Entre aspas". 
• Não aceite diagnóstico pronto, não pode ser colocado nome da doença, e sim sintomas ou sinais. 
 
H I S T Ó R I A D A D O E N Ç A P R I N C I P A L ( H D A ) 
 
• Ideal é deixar o paciente falar, não perguntar! O paciente fala e a gente coloca na sequência 
cronológica. 
• Relato cronológico desde o início das queixas até o momento (começo, meio e fim). 
• Determine o sintoma-guia; Caracterize de forma detalhada cada queixa, com todas as suas 
dimensões, seguidas de manifestações associadas que também deverão ser detalhas; 
• Época e modo de início da doença data e há quanto tempo antes da internação ou busca por 
assistência médica; 
• Modo de início das queixas se gradativo ou brusco; 
• Modo de evolução da doença – contínua, descontínua, com períodos assintomáticos e suas 
durações; 
• Períodos de semelhança, analogia com alguma sensação já experimentada pelo paciente; 
• Intercorrência de outros sintomas: fatores que melhoram, pioram ou simplesmente acompanham 
os sintomas. 
• O relato deverá ser em prosa e não uma lista de tópicos na HDA. Com cada pista bem detalhada. 
Utilização de termos semiológicos / Grafia correta do Português. 
• Utilize termos médicos, detalhe os sintomas da queixa principal: localização, intensidade, qualidade, 
frequência/duração, sintomas associados, fatores de melhora e piora, fatores desencadeadores, 
irradiação. 
 
Uma boa história deve conter: 
A) Começo: descrição dos sintomas quando começaram, todas as suas características iniciais. 
B) Meio: como os sintomas evoluíram, quais características que mudaram com o tempo. 
C) Fim: como estão os sintomas na atualidade quais as novas características e se ocorreu algo novo 
associado até a internação do paciente. 
As 7 dimensões de uma queixa: 
 
Tallita Lougon Duarte – Med 104 
1) Localização/Irradiação. 
2) Qualidade/ Característica/Padrão. 
3) Gravidade/Quantidade/Intensidade. 
4) Cronologia (início, duração e freqüência). 
5) Contexto ou situação em que acontece. 
6) Fatores modificadores (Melhora e Piora). 
7) Manifestações associadas (sinais e sintomas). 
R E V I S Ã O D E Ó R G Ã O S E S I S T E M A S 
• Perguntar se o paciente tem ou não sintomas relacionados a esses itens. 
• Parte da anamnese, destinada a descobrir sintomas potencialmente significativos, não elucidados 
de outra forma e que por importância aparentemente menor não foi relatado pelo paciente mais 
que podem oferecer pistas para o diagnóstico da doença atual ou mesmo demonstrar qual a situação 
de saúde orgânica do paciente. Determinar sintomas pertinentes positivos e negativos que ajudem 
no diagnóstico. Série de perguntas sobre os sistemas e órgãos. 
• Neste setor da anamnese somente os sinais e sintomas cabem na descrição. 
• Não falamos de doenças. 
• Também não cabe aqui os sintomas e sinais já descritos na História da Doença Atual. 
Pergunta-se sobre o Estado Geral (relato de febre, calafrios, alterações de peso , sono, sudorese...) 
• Olhos: Dor ocular e secura, acuidade visual, alterações da percepção das cores, uso de lentes, 
fotofobia, diplopia, visão borrada, escotomas. 
• Ouvidos: acuidade auditiva, ou zumbido, otorréia, otorragia, otalgia. Nariz: epistaxe, alterações do 
olfato,rinorréia,obstrução nasal e dor. 
Boca e garganta: histórico dentário, gengivite, dor, sangramento e úlceras orais, odinofagia e 
disfagia.Mamas e Axilas: tumorações, dor, descarga mamilar. 
• Respiratório: tosse, expectoração , dispnéia, sibilância, dor torácica, cianose. Ronco e Apnéia do 
sono. 
• Cardiovascular: dor torácica, palpitações, dispneia , ortopnéia e dispnéia paroxística noturna, 
edema periférico. 
• Vascular Periférico: claudicação intermitente, varizes, flebite. 
• Gastrointestinal: apetite, sede, náuseas, vômitos, disfagia, eructações, flatulência, pirose, 
regurgitação, dor abdominal/cólicas, hematêmese, alteração da coloração das fezes (melena, 
hematoquezia, acolia fecal), icterícia (habitualmente descrita em pele). 
• Urinário: freqüência (polaciúria), volume (poliúria, oligúria e anúria), alterações do hábito urinário 
(noctúria ou nictúria, enurese ou enurese noturna), redução ou interrupção do jato urinário, 
gotejamento, retenção urinária, incontinência, urgência, corrimento urinário, etc... 
• Masculino: alterações urinárias citadas acima, alterações estruturais penianas, dor peniana, 
disfunção erétil, dor escrotal ou testicular, etc 
• Feminino: dismenorréia, amenorréia, menorragia, metrorragia, corrimento vaginal. 
• Musculoesquelético: dores muscular, óssea e articular; alteração na amplitude de movimentos 
(limitação), alterações sugestivas de inflamação (perguntar sobre edema, hiperemia, dor e calor), 
deformidades. 
• Neurológico: cefaléia, paresia, paralisia, parestesia, hiperestesia, hipoestesia, convulsões, tonturas, 
lipotímia, sincope, coma, alterações em sensibilidade especial ou geral, afasia, perdas ou alterações 
da memória, cognição, ataxia, alterações de coordenação, tremores e movimentos involuntários. 
 
Tallita Lougon Duarte – Med 104 
• Psíquico: ansiedade, irritabilidade, alterações do humor, personalidade, sono. 
• Hematológico: sangramento fácil, petéquias, equimoses, alterações em linfonodos, etc. 
• Metabólico e Endócrino: intolerância ao frio ou ao calor, alterações do peso (caracterizar variação 
e tempo decorrido), anorexia ou outras alterações do apetite como polifagia ou hiperorexia, 
polidipsia, poliúria, diaforese, etc. 
 
Resumindo: 
• Estado geral/ alteração da pele 
• Alterações da cabeça e pescoço 
• Cardiovasculares/ Vascular periférico 
• Respiratórios 
• Geniturinários 
• Gastrointestinais 
• Endócrino metabólico 
• Neurológicos 
• Osteomusculares 
H I S T Ó R I A P A T O L Ó G I C A P R E G R E S S A ( H P P ) 
• O que esse paciente até hoje já teve de doença. 
• Neste setor da anamnese não falamos sobre sinais e sintomas, falamos apenas de doenças. 
• Doenças da Infância (rubéola, caxumba, sarampo, varicela, coqueluche e roséola) 
• Doenças do Adulto (data, diagnóstico, medicações, tratamentos, seqüelas) 
Separar as doenças por órgãos: Endócrino-Metabólicas: Diabetes, hiperuricemia, anemia, 
dislipidemia, hiper ou hipotireoidismo.Cardiovascular: HAS, Infarto, AVE, Insuficiência cardíaca. 
Intestinal: Úlcera gástrica, hemorragia digestiva, hemorroidas. Sistema Renal e urinário: Infecção 
urinária repetitiva, cálculo renal e Insuficiência Renal.Respiratório: Pneumonia, Asma, Sinusite. 
• Devemos passar inclusive não só a afirmativa das patologias bem como a negação deve ser 
sinalizada.Ex: Nega hipertensão arterial, infarto e AVE. 
• Medicações em uso (nome, dose, freqüência, aderência, regularidade) 
• Alergias (alimentos, medicamentos, insetos, animais, ocupacional, específicas) 
• Cirurgias (tipo, motivo, data, local, anestesia, complicações, seqüelas, resultado) 
• Transfusões (motivo, data, local, reações) 
• Internações (motivo, data, local, medicações, procedimentos, exames) 
• Traumas e Acidentes (data, segmento afetado, seqüela) 
• Imunizações (tríplice, poliomielite, influenza, caxumba, pneumococo, tétano, hepatite A e B, BCG, 
PPD). 
• DST e doenças infecciosas. 
 
H I S T Ó R I A F I S I O L Ó G I C A 
• História de desenvolvimento desse paciente. 
• Gestação e Nascimento. 
• Desenvolvimento Físico e Psicomotor. 
• História Sexual (Pubarca, Telarca, características do ciclo menstrual, menarca/menopausa, libido, 
promiscuidade, contracepção,proteção, homossexualidade, climatério). 
 
Tallita Lougon Duarte – Med 104 
• Número de Gestações e Partos (Normais e Cesarianas) Número de Nascidos Vivos e Abortamentos 
(Espontâneos/Induzidos) Gestações (condições, pré-natal, intercorrências, doenças gestacionais, 
tempo gestacional). 
H I S T Ó R I A F A M I L I A R 
• Ancestrais, Parentes e Cônjuges (estado de saúde, doenças prevalentes, comorbidades, 
infecções, sintomas similares, causa/idade da morte). 
• Genitores e Filhos (doenças hereditárias). 
• Não esqueça de perguntar sobre as doenças com carácter genético de elevada prevalência 
como diabetes, IAM, IAM, AVC,câncer de colo, câncer de mama. 
H I S T Ó R I A S O C I A L 
• Condições de moradia: Arquitetura, animais, condições sanitárias, água. Habitação (rural x 
urbana,condições sanitárias, cômodos, água/esgoto, renda). 
• Hábitos (etilismo, tabagismo, drogas, cafeína, /vícios, sono, atividade física, atividade sexual, 
estresse, exposição solar, banho de rio) . 
• Alimentação (o que como e qual grupo predomina: carboidratos, proteínas, Lipídios. A 
alimentação é equilibrada. 
• Condições Culturais (nível cultural, religiosidade, leitura, formação). 
• Emprego (relações, riscos, acidentes, ambiente e stress de trabalho). 
• Ambiente familiar (Estressante, harmonioso, de bom relacionamento com todos). 
• O Paciente se considera feliz. 
D I A G N Ó S T I C O 
• DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO: síndrome é um conjunto de sinais e sintomas que nos levam a 
pensar em grupo de doenças , trata-se de uma maneira de fechar o nosso grupo de busca para 
o diagnóstico da doença do paciente. Ex: Síndrome edemigenica (doenças que causam 
edema).Ex: insuficiência renal, insuficiência cardíaca, hipoproteinemia, insuficiência venosa, 
reação alérgica. Nem sempre conseguimos achar um diagnóstico sindrômico para 
concentrarmos a nossa busca diagnóstica, não há problema, devemos concentrar na busca do 
nosso diagnóstico principal. 
• DIAGNÓSTICO PRINCIPAL: é aquele que julgamos que preenche a maioria das informações 
encontradas em nossa anamnese. É o motivo pelo qual o paciente foi ao hospital, portanto é o 
diagnóstico que está contido na sua QP e HDA. 
• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAIS: são todas as patologias que irão participar da escolha do 
diagnóstico principal e no meio das quais estará contido o diagnóstico principal (3 hipóteses). 
• DIAGNÓSTICOS SECUNDÁRIOS: são as outras patologias que pertencem ao histórico do 
paciente, porém não pertinente ao quadro da doença principal e compõe o estado de saúde da 
paciente. Ex: diagnóstico principal Infarto agudo do miocárdio. Diagnóstico secundário: 
hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia.