Roteiro exame ginecologico

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Roteiro da semiologia ginecológica 
Em resumo, as principais queixas ginecológicas são: 
W Corrimento vaginal 
W Dor pélvica (doença inflamatória pélvica – DIP) 
W Sangramento uterino anormal 
 
- ANAMNESE 
1. Identificação: 
Deve ser abordada com cautela e delicadeza. 
Nome, idade, escolaridade, estado civil, raça, religião, profissão, naturalidade. 
2. Queixa principal: 
Pacientes procuram atendimento médico, muitas vezes para realização de preventivo 
ginecológico ou orientação sobre anticoncepcionais. Nesse caso é escrito no prontuário da 
seguinte forma: “Paciente assintomática procura serviço para buscar orientação para 
anticoncepcional/para realizar preventivo ginecológico” 
3. História da moléstia atual: 
Detalhamento da queixa principal - Localização, irradiação, tempo, sintomas associados, fatores 
de melhora e piora. Se a QP for um corrimento: odor, aspecto, quantidade, prurido. 
*Será permitido nessa fase que a paciente apresente amplamente todas as suas queixas e que 
discuta sobre exames anteriormente realizados ou medicamentos utilizados. 
Exemplo: Paciente relata corrimento vaginal branco, de início após atividade sexual, há pelo 
menos 3 meses. Afirma que tal achado está‚ associado a prurido intenso” 
4. Antecedentes familiares 
Valorizar a ocorrência de neoplasias como as das mamas, intestinais e dos ovários e que tenham 
ocorrido principalmente na parentela de primeiro grau. Avaliar a idade do surgimento das 
neoplasias, principalmente das mamas, pois isso exigirá um rastreio mais precoce das pacientes 
que futuramente possam ser envolvidas. 
DM, HAS e hipotireoidismo necessitam de análise sobre a sua ocorrência familiar. 
5. Antecedentes patológicos 
Internamentos, cirurgias (incluindo cesárea e curetagens), uso de medicações, doenças. 
6. Hábitos de vida 
Etilismo (frequência, quantidade, tipo de bebida), tabagismo, atividade física. 
7. Antecedentes menstruais 
 Menarca (primeira menstruação, questionando-a qual idade que ocorreu) 
 Surgimento de caracteres sexuais secundários 
 Ciclos menstruais iniciais e atuais, avaliando a regularidade e sintomas associados 
 TPM 
 DUM 
 Menopausa (idade que ocorreu) 
 Síndrome Climatérica 
 Uso de Terapia de reposição hormonal 
• CONCEITOS: 
S Menarca (qual idade a paciente menstruou pela primeira vez) 
S Ciclos menstruais (contendo intervalos e duração, fluxo – medido geralmente pelo número 
de absorventes trocados e caracterizado em +/++++) 
S DUM (Data da última menstruação) 
S TPM (sintomas pré-menstruais – mastalgia, irritabilidade, retenção de líquido) 
S Dismenorreia (cólica no período menstrual – relatar caráter da dor) 
S Menacme: período fértil da mulher, vai desde o início da menarca até a menopausa. 
S Climatério: o período de transição entre o tempo reprodutivo e o não-reprodutivo, que vai 
desde 35-65 anos. A menopausa está contida no climatério. 
S Menopausa (natural – ausência de produção hormonal ou cirúrgica – retirada de ovários) 
S Senilidade: compreende o período da vida da mulher após os 65 anos de idade. 
S Hipomenorreia: diminuição do número de dias e da quantidade do fluxo menstrual; 
S Hipermenorreia/menorragia: aumento do número de dias e da quantidade do fluxo 
menstrual; 
S Polimenorreia: diminuição do intervalo do fluxo menstrual menor de 21 até 25 dias; 
S Oligomenorreia: aumento do intervalo do fluxo menstrual superior a 35 dias; 
S Amenorreia: É a falta de menstruação por um período maior do que três ciclos prévios. 
S Metrorragia: Sangramento irregular e acíclico. 
 
8. Antecedentes sexuais e ginecológicos 
 Queixas Gerais 
 Presença de corrimento, dor pélvica, sangramento anormal. 
 Uso de MAC 
 Queixas mamárias, queixas urinárias 
 Dispareunia, libido, orgasmo 
 Hábito intestinal 
 Início da atividade sexual e número de parceiros 
 Tratamentos ginecológicos efetuados 
 Itu, dst 
 Preventivo anual (papanicolau), questionando-a a data do último exame. 
 Prática de auto-exame de mama, último exame clínico das mamas, mamografia (+ 35 anos) 
 Ultrassonografia mamária 
 Cirurgias (curetagem, cesáreas, retirada de pólipos, cauterização) 
 
10. Antecedentes obstétricos 
Devemos questionar ainda sobre os seguintes aspectos obstétricos: 
 GPA - Gestações, partos, abortos (espontâneos ou induzidos) 
 Cesáreas, Fórceps, Filhos Vivos (PNL - parto natural longitudinal, PC - parto cesáreo ou PF - 
parto com fórceps) 
 Abortos Provocados (métodos), Curetagem Obstétrica 
 Idade na 1° e última gestação 
 N° de Partos Prematuros (IG), Peso do RN 
 Complicações na Gestação e no Parto 
 Amamentação (duração) 
 Hipertensão ou diabetes durante a gravidez 
 
11. Interrogatório sistemático 
W Respiratório 
W Cardiovascular 
W Gastrointestinal 
W Urinário 
 
- EXAME FÍSICO GINECOLÓGICO 
1. Geral 
De um modo geral, devemos contemplar o seguinte roteiro de avaliação: 
 Sinais Vitais 
 Peso, Altura, IMC 
 Impressões Gerais 
 Linfonodos cervicais 
 Tireoide 
 Pele: Acne, hirsutismo 
 ACV e AR 
 Varizes 
 Edema 
 
2. Especial: 
W Mamas 
W Abdome 
W Genitália Externa e Genitália Interna 
 
2.1. Exame da mama 
2.2. Exame do abdome 
2.3. Exame da genitália 
GENITALIA EXTERNA 
S Em posição litotômica, evitar o período menstrual, 
relações sexuais na véspera, realização de duchas vaginais 
ou a utilização de medicação intra-vaginal. Sugere-se o 
esvaziamento prévio da bexiga 
INSPEÇÃO ESTÁTICA: 
 Monte de Vênus 
 Pilificação (distribuição de pelos) 
 Trofismo 
 Lesões dermatológicas 
 Lesões sugestivas de DST 
 Condições do períneo 
 Lacerações 
 
INSPEÇÃO DINÂMICA: 
 Avaliação do assoalho pélvico 
 Roturas perineais 
 Manobra de valsalva 
 Distopias: Prolapsos (vesical, retal, uterino) 
 Incontinência Urinária 
 
PALPAÇÃO DAS PARTES DA VULVA: 
 Avaliar o monte de Vênus e a cadeia ganglionar inguinal bilateral para determinar se há 
existência de linfonodomegalias. Avaliar no exame: A abertura da rima vulvar, grandes e 
pequenos lábios, clitóris, glândula de Bartholin, hímen, uretra, períneo, perda de urina 
 
S Classifica-se a rotura perineal em: 
W 1º grau: Quando acomete apenas a mucosa e a pele. 
W 2º grau: Compromete a mucosa, pele e, ainda, as fibras do feixe pubo coccígeo do músculo 
elevador dos ânus. No exame físico, podemos notar a fenda vulvar entreaberta. 
W 3º grau: Quando a rotura do períneo for completa, geralmente alcançando o ânus. Ocorrem 
nos estupros (utilização de objetos) e impactos (mais raramente). 
 
GENITALIA INTERNA 
O exame da genitália interna envolve: exame especular e toque vaginal combinado. 
EXAME ESPECULAR 
 Avaliação do Colo uterino, paredes vaginais e fundos de saco, presença de secreção 
patológica, coleta de citologia oncótica (VCE) 
 Exposição do intróito vaginal 
 Passagem do espéculo pressionando a parede posterior vaginal 
 Descrever as características: W Parede vaginal: coloração, rugosidades, lesões. W Colo 
uterino: coloração, volume, lesões, mácula rubra, OE. W Secreções atípicas: coloração, odor, 
presença de bolhas, quantidade. 
 
S É necessária uma limpeza com solução fisiológica, após a limpeza do colo uterino faz uso de 
uma solução de ácido acético a 3 a 5%, faz-se o pincelamento de todo o colo uterino com solução 
saturada de lugol (iodo). Células normais serão assim corados. Em outras células, como as 
endocervicais ou neoplásicas, não irão corar, e o teste de Schiller será positivo. 
TOQUE VAGINAL 
 Utiliza-se dedos indicador e médio 
 Avalia-se: W Amplitude vaginal. W Integridade do assoalho pélvico e paredes vaginais. W 
Colo uterino (permeabilidade, posição). W Lesões, tumorações, dor à mobilização. W Secreção 
vaginal. W Fundos de saco 
 
TOQUE VAGINAL COMBINADO: 
 Objetivo maior: avaliar útero e anexos 
TOQUE RETAL: 
 Não é feito de rotina 
 Indicações: W Hímen íntegr. W Estenose Vaginal. W Atrofia Vaginal. W Avaliação de 
paramétrios. W Avaliação de tumoração no septo reto vaginalS Posição uterina: 
 Anterovertido: Mais comum. O colo fica mais atrás e o corpo do útero continua e se inclina 
até a bexiga. 
 Retrovertido: O colo fica mais pra frente e o corpo fica em oposição a bexiga. 
 
- EXAMES CITOLÓGICOS 
1. Citologia oncótica 
W O exame Papanicolau (colpocitologia oncótica ou citologia cervicovaginal) é utilizado para 
rastreamento do câncer de colo uterino. 
W O material a ser colhido, dito satisfatório caso contenha células da junção escamo-colunar 
(JEC), da região de transição entre o colo uterino e o útero, propriamente dito. Do contrário, o 
exame deve ser repetido. É na JEC que 99% dos cânceres de colo surgem. 
 
S O Papanicolau tem o intuito de avaliar as seguintes características: 
 Presença de atipias celulares para o rastreamento do câncer de colo 
 Em segundo plano, avalia as características da microflora vaginal (presença de candidíase, 
tricomoníase e/ou gardnerella na amostra). 
 
S As situações que contra-indicam a realização do Papanicolau são: 
 Infecção bacteriana ou fúngica vigente 
 Atrofia do tecido 
 Menos de 72 horas de abstinência sexual 
 Uso de cremes, lubrificantes 
 Menstruação 
 
S Quando colher?! 
"O 1,2,3 do câncer de colo" 
 1x/ano. Após 2 negativos, a cada 3 anos. 
 Quando? 
W Entre 25 a 64 anos, somente após a sexarca ("se não teve relação, não colhe"). 
 Situações especiais: 
W Gestantes é pra fazer tudo igual. 
W HIV: - Feita após sexarca, independente da idade; - 6/6m no 1º ano e depois anual; - Se CD4 < 
200: manter de 6/6m até correção. 
 Virgem não é para colher. 
 
S Como colher?! 
 Coleta ectocervical seguida de coleta endocervical ("lembrar de identificar a lâmina e de fixá-
la, para prova prática"). 
 
S Como conduzir?! 
"Se houver infecção, trate antes e repita após resolução" 
 LIE-BG (LSIL) - corresponderia a um NIC I numa biópsia. 
W Repetir em 6m (≥ 25a) ou em 3a (< 25a); 
W Se vier a mesma coisa, segue pra colposcopia. 
 ASC-US (na menopausa, antes de repetir, lembre de fazer reposição hormonal). 
W Repetir em 6m (≥ 30a) ou em 12m (25-29a) ou em 3a (< 25a). 
W Se vier a mesma coisa, segue pra colposcopia. 
 ASC-H 
W Colposcopia. 
 AGC (AGUS) 
W Colposcopia + avaliação do canal cervical (escovado endocervical). 
W Em > 35a, fazer tbm USG transvaginal para avaliar endométrio. 
 LIE-AG (HSIL) 
W Colposcopia. 
 Situações especiais: 
W HIV positivo: - Com qualquer achado, incluindo LIE-BG ou ASC-US, deve seguir pra colposcopia; 
- Se macroscopicamente for sugestivo de CA, já pode seguir ora colposcopia independente do 
resultado do Papanicolau; - Atipia de origem indeterminada é igual a colposcopia. 
 
S Diagnóstico: 
"Colposcopia + Biópsia" 
 Ácido acético: Marca locais de intensa atividade proteica por meio de aéreas acetobrancas. 
 Teste de Schiller (lugol): Marca o glicogênio. Portanto em áreas com déficit de glicogênio, o 
teste resulta em iodo negativo e Schiller positivo. 
** Na gestante só se realiza a biópsia se houver suspeita de invasão. O achado mais suspeito de 
invasão durante a colposcopia é de vasos atípicos. 
 
NOTE: colposcopia que não visualizou a JEC é considerada insatisfatória. Nesses casos, abre-se 
mais o espéculo ou aplica-se o espéculo endocervical ou prescerve estrogênio. 
 Avaliação do canal endocervical 
W Por escovado endocervical é a melhor forma de avaliação segundo MS; 
W Pode ser feito por curetagem ou histeroscopia. 
 Resultado da biópsia (histologia) - NIC: 
W Lesões intraepiteliais; W Câncer cervical.