DESCRIÇÃO DE ANAMNESE E EXAME FÍSICO NORMAL

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COMPLETO ANAMNESE E EXAME FÍSICO NORMAL – Nelson Borges e Raíza Torres 
ANAMNESE: Informações iniciais: data, hora, local e leito do paciente 
IDENTIFICAÇÃO: Nome completo, nome da mãe, idade, data de nascimento, sexo, opção 
sexual, etnia, naturalidade, endereço, procedência, escolaridade, profissão, ocupação, estado 
civil, número de filhos, religião. 
Fonte e Confiabilidade (FC): Informante e grau de fidedignidade 
QP: Usar a queixa principal do paciente com as palavras do paciente (colocar entre aspas) e o 
tempo. 
HDA: Em ordem cronológica dos eventos que o paciente relata. É importante perguntar e 
registrar o que o paciente não sente, pois permite descartar algumas doenças (ex: paciente 
nega febre, náusea e vômito) procure descrever e dar todas as características de todos os 
sintomas, em ordem cronológica, cada sintoma principal deve ser caracterizado de acordo com 
sua semiologia • Tipo (pontada, queimação, aperto, facada, cólica); • Localização; • Há quanto 
tempo • Intensidade (escala de 0 a 10, em que 0 é ausência de dor e 10 é a pior dor que possa 
existir); • Frequência; • Duração; • Irradiação; • Fator desencadeante • Fator de melhora • 
Fator de piora • Sintomas associados • Evolução. Finalizar com o AGORA 
A.FISIOLÓGICO: Qual tipo de parto nasceu, desenvolvimento neuropsicomotor, sexarca, 
vacinação. Mulheres: menarca, ciclos menstruais, menopausa Gestações (G?/P?/A?), se aborto 
colocar se foi espontâneo ou provocado (se aborto espontâneo perguntarem que trimestre). 
A.PATOLÓGICO: DCI, HAS, DM, Internações, Cirurgias, traumas, DST, Transfusão sanguínea, 
alergias, medicações em uso. Se houver algum dado positivo colocar em ordem cronológica. 
Os negas vem no final. 
A.FAMILIARES: Doenças em parentes de primeiro grau, ou causa e idade da morte em caso de 
falecidos: HAS, DM, neoplasias, dislipidemia, doença coronariana, AVC, doenças mentais, 
suicídio, doenças pulmonares... Perguntar se alguém que compartilhe a mesma residência 
apresenta os mesmos sintomas (doenças possivelmente infecciosas). 
HÁBITOS E VÍCIOS: Hábitos sexuais, hábitos alimentares, atividade física, ingestão de água, 
tabagismo (maços/ano), etilismo, drogas, padrão de sono, hábitos de higiene. Profissão, 
escolaridade, situação domiciliar (tipo de moradia, água potável, saneamento básico), 
existência de vínculos afetivos, fontes de estresse, situação financeira, atividades de lazer, 
atividades da vida diária 
INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO: Geral: Nega febre, nega astenia, nega alterações do peso, 
nega sudorese, nega calafrios, nega alteração de apetite 
Dermatológico: nega erupções, nódulos, feridas, prurido, ressecamento, manchas 
Cabeça e pescoço: nega cefaleia, dor, alterações dos movimentos, alteração na acuidade 
visual, presença de pontos ou luzes piscantes, alteração na acuidade auditiva, otorréia, 
otorragia, zumbidos, vertigem, rinorreia, epistaxe, nega alterações do olfato, odinofagia, 
disfagia 
Tórax e mamas: nega mastalgia, secreção mamilar, nódulos palpáveis, palpitações, dispneia, 
edemas, dor torácica, tosse, hemoptise 
Gastrointestinal: nega dor, disfagia, pirose, vômito (frequência e aspecto), náuseas, hábito 
intestinal, diarreia, obstipação intestinal, sangramento anal 
Sistema geniturinário: nega dor, incontinência urinária, alterações do volume e do ritmo 
urinário (oliguria, anúria, poliúria, polaciúria) nega disúria, alterações da cor e odor da urina 
Para homens: nega lesões genitais, corrimento uretral, disfunções sexuais (impotência, 
ejaculação precoce, diminuição da libido). 
Para mulheres: nega distúrbios menstruais (polimenorreia, oligomenorreia, amenorreia, 
hipermenorreia, hipomenorreia, menorragia, dismenorreia), corrimento, nega prurido, 
disfunções sexuais (dispareunia: dor no ato sexual; frigidez, diminuição da libido), período de 
menopausa e climatério. 
Musculoesquelético: nega dor muscular ou articular, dor nas costas, fraqueza ou limitação de 
movimentos ou das atividades; 
Membros/Vascular periférico: nega veias varicosas, edema em panturrilhas, pernas ou pés, 
edema com rubor ou dor. 
Sistema nervoso: nega distúrbios de consciência ou memória, tontura, vertigem, convulsões, 
distúrbios do sono 
ECTOSCOPIA: Glasgow 15, vigio, ativo, colaborativo, responsivo, orientado no tempo e no 
espaço. Marcha e fácies atípica, corado, hidratado, eupnêico, acianótico, anictérico. Bom 
estado geral e nutricional. 
SINAIS VITAIS: PA: 120x80/ FC: 60-100/ FR: 12-18/ Tax: 37º/ Peso/ Altura/ IMC: 18,5-24,9/ 
Circunferência abdominal: M88-H102/ Enchimento capilar satisfatório 
EXAME FÍSICO: 
CABEÇA E PESCOÇO: Crânio normocéfalo, sem cicatrizes, abaulamentos, retrações, 
tumorações. Cabelo bem implantado e sem infestações parasitárias. Ausência de edema e 
massas na face. Olhos simétricos, ausência de edema periorbitário, conjuntiva normocrômica, 
esclerótica branca e limpa, pupilas isocóricas, redondas e reativas à luz. Reflexo fotomotor 
direto e indireto bilateralmente presentes. Nariz limpo, com boa distribuição dos pelos, sem 
secreções, lesões ou hiperemia de mucosas. Sem desvio de septo. Seios paranasais indolores a 
palpação. Pavilhão auricular limpo, e simétrico. Tragos indolor à palpação bilateralmente. 
Canal auditivo externo sem cerume e sem alterações. Membrana timpânica translúcida. Boca 
com mucosa normocrômicas, sem lesões, higiene bucal regular sem presença de halitose, 
úlceras ou lesões aftosas. Pescoço cilíndrico, simétrico, mobilidade conservada, sem 
deformidades, sem tumorações, fístulas ou outras lesões, sem estase de jugulares a 45°. 
Ausência de massas palpáveis, vias aéreas centrais e móveis, pulsos carotídeos palpáveis e 
simétricos. Tireoide palpável na linha mediana com tamanho e consistência normal, móvel 
com a deglutição. Linfonodos não palpáveis. 
AP.RESPIRATÓRIO: Tórax atípico, presença de tiragens ou uso de musculatura acessória, sem 
abaulamentos e retrações. ritmo regular e sincrônico. Expansibilidade preservada e simétrica 
bilateralmente. Ausências de retrações. Sensibilidade conservada. FTV uniformemente 
palpável bilateralmente. Ausência de frêmitos brônquicos e pleural. Som claro pulmonar 
presente e simétrico. MV presente, bem distribuído. Ausência de ruídos adventícios. (MVUA s/ 
RA). 
 
AP. CARDIOVASCULAR: Precórdio calmo, normodinâmico, sem abaulamentos ou cicatrizes. 
Ictus invisível, palpável em 5º EIC na LMC medindo cerca de 2 polpas digitais, não propulsivo. 
Ausência de atritos. A percussão submacicez típica, na ausculta ritmo cardíaco regular, em 2 
tempos, bulhas normofonética (RCR 2T c/ BNF), sem sopros ou desdobramentos. Extremidades 
com boa amplitude. 
ABDOME: Abdome plano, sem lesões de pele, cicatrizes, circulação colateral ou hérniações. 
Traube livre. Presença de Ruídos Hidroaéreos Timpânicos. Fígado e baço impalpáveis. Abdome 
indolor à palpação superficial e profunda. Ausência de massas. 
AP. OSTEOARTICULAR: Mobilidade ativa e passiva das articulações preservadas, sem dor ou 
crepitações. Ausência de deformidades articulares. 
MEMBROS: Ausência de edema, lesões de pele, sinais de insuficiência venosa ou arterial. 
Panturrilhas livres. Pulsos periféricos palpáveis simétricos e amplos.