CÂNCER DE MAMA - TRATAMENTO LOCORREGIONAL

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CÂNCER DE MAMA - TRATAMENTO LOCORREGIONAL 
domingo, 6 de junho de 2021 14:12 
 
• Câncer de mama e de colo de útero são ameaças importantes à saúde das mulheres, 
especialmente em países com situação socioeconômica desfavorável 
→ Câncer de mama é o câncer de maior incidência nas mulheres - 30% 
• Até 10% das mulheres que viverem até os 80 anos terão um câncer de mama. Principal fator 
de risco para o desenvolvimento é a idade 
• Mama é composta de tecido epitelial (pele e glandular) e conjuntivo 
→ Mama se torna mais lipossubstituída na menopausa pela diminuição da ação hormonal 
• Ligamentos de Cooper - retrações 
• Mama está sobre a fáscia anterior do músculo peitoral maior 
• Desenvolvimento do tecido epitelial glandular e do tecido conjuntivo depende da fase da vida 
da mulher 
• Até polo lactífero há tecido epitelial escamoso, após há células cúbicas e colunares formando 
ductos da mama. Em volta desses ductos, há células mioepiteliais que se contraem pela 
ocitocina. 
• Unidade anatomofuncional da mama: lobo mamário - poro lactífero, seios galactóforos e 
ductos 
• Dentro dos ductos há células luminais ou basais 
• Drenagem linfática é para linfonodos da cadeia mamária interna ou axilares (grupo 1, 2 e 3) 
• Vascularização se dá por vasos da mamária interna, axilares e intercostais 
 
 
• Ao falar de histopatologia de câncer de mama, trata-se de adenocarcinoma (99%) - tumores 
epiteliais da glândula. Pode ser ductal (80-85%), lobular (10%), papilífero, mucinoso, medular, 
tubular 
→ Carcinoma ductal tem grau histológico (I-III) 
• Já quanto imuno-histoquímica, pode ter expressão de receptor de estrogênios, receptor de 
progesterona, oncogenes (HER-2) ou atividade proliferativa (KI 67) 
• Tipos imuno-histoquímicos através de PCR/proteômica: 
→ Luminal A: ER + PR + Ki67<14% 
→ Luminal B: ER + PR+/- Ki67>14% 
→ Luminal/HER2+: ER +/-PR +/- HER2 + 
→ HER2+: ER- PR - HER2 + 
→ Basal: ER- PR- HER2 - EGFR + CK5/6 + 
→ Triplo negativo: ER - PR - HER2 - EGFR - CK5/6 - 
 
 
• Metástases dependem do tipo imuno-histoquímico 
→ HER2+: 30% cérebro, 60% ossos, 45% fígado, 45% pulmões 45%, linfonodos 
→ Basal: 25% cérebro, 40% ossos, 35% pulmões, 35% pulmões, linfonodos 
→ Luminal A: <10% cérebros, 70% ossos, 25% pulmões, 25% fígado, linfonodos 
→ Luminal B: 10-15% cérebro, 79% ossos, 30% pulmões, 30% fígado, linfonodos 
• As lesões ductais começam com uma hiperplasia intraductal, evoluindo para hiperplasia 
intraductal com atipias, carcinoma in situ até chegar ao câncer ductal invasivo (invade 
membrana basal) 
→ Essas são consideradas lesões precursoras 
• Tipo de tumor influencia no tempo para que seja palpável - medular demora cerca de 1,2 anos 
enquanto o tubular chega a 6,7 
 
FATORES DE RISCO 
• Maior fator de risco para câncer de mama é ser mulher. Com o passar dos anos, mulher fica 
mais sujeita ao câncer - quanto maior a idade, maior a chance 
→ Comparando mulher de faixa etária entre 30-40 anos com mulheres entre 40-60 anos - 7x 
mais chance de desenvolver neoplasia 
• É um câncer hormônio dependente. São fatores que elevam o risco: menarca precoce (< 10 
anos), idade do primeiro parto acima de 35 anos, ausência de lactação e menopausa tardia (> 
55 anos) 
• Uso de anticoncepcionais orais não aumenta o risco na população geral. Existem dúvidas 
quanto as mulheres cujas mães ou irmãs tiveram neoplasias. Já nas pacientes portadoras de 
mutação de genes BRCA1 ou 2, uso de anticoncepcionais aumenta bastante o risco. 
• Terapia de reposição hormonal eleva discretamente o risco, 1,1x se for exclusivamente por 
estrógenos e 1,4-2,5x se associado a progesterona. Prescrição deve levar em conta relação 
individual risco/benefício, sendo mais liberal em quem teve pelo menos 2 filhos antes dos 35 
anos e contraindicada diante alto risco hereditário, alto risco por hiperplasia atípica/carcinoma 
lobular in situ ou antecedente pessoal de CM 
• Síndrome metabólica inclui obesidade (IMC > 30), resistência à insulina e intolerância à glicose 
- aumenta risco relativo em torno de 50% via mecanismos que incluem maior produção de 
insulina, IGF-1, leptina e estradiol, todos com ação proliferativa na célula mamária, e mediadores 
inflamatórios, tipo interleucinas, que estimulam o crescimento tumoral. 
→ Risco se reduz na mulher que faz atividade física pelo menos 3x/semana, alimenta-se com 
frutas e verduras e corrige peso corpóreo 
• Suspeitar de risco hereditário quando existir parente de 1º grau (mãe ou irmã) com câncer de 
mama antes dos 40 anos, câncer de mama em homem na família ou câncer de ovário em 
parentes de 1º grau. 
→ Mutações hereditária mais importantes são as mutações em BRCA1 e BRCA2, que conferem 
risco cumulativo de CM de cerca de 40-70%, respectivamente. Para câncer de ovário, riscos 
estimados em 30% e 10% 
✓ Mutação de BRCA2 incrementa risco de CM no homem, e de neoplasias de pâncreas, 
estômago e melanoma 
• As hiperplasias sem atipias praticamente não modificam a chance de câncer de mama, 
enquanto aquelas com atipias multiplicam o risco por 4, traduzindo maior reatividade aos 
estrógenos. Hiperplasias ductais ou lobulares atípicas e carcinoma lobular in situ (que não é 
um câncer, e sim um marcador de risco) estão relacionados com chance de formar CM de 30% 
no futuro 
• Alcoolismo continuado, a partir de uma dose diária, associa-se a 10% de acréscimo de risco. 
Quanto mais bebida, maior o risco. Mecanismo básico de ação é a diminuição de globulina 
ligadora de hormônios sexuais (SHBG) 
• Alta densidade mamográfica, sobretudo depois da menopausa, traduz um campo fértil para 
câncer de mama. Além da influência estrogênica, está relacionada a ativação de genes de 
transição epitélio-mesênquima 
 
PROPEDÊUTICA DA MAMA 
• Considerar que existem 2 situações distintas: rastreamento e paciente sintomática 
• Ao encontrar lesão, investigar se é maligna ou benigna, palpável ou não (pré-clínica) 
• Rastreamento com autoexame, exame clínico e mamografia 
• Ao exame clínico procurar: endurecimento, sulco, erosão de pele, vermelhidão ou ardor, fluído 
desconhecido, buracos, nódulo interno, pele em casca de laranja, afundamento do mamilo, 
veia crescente, protuberância, assimetria 
• Mamografia é um ótimo exame, mas depende da densidade mamária - quanto mais densa, 
menor a sensibilidade 
→ A partir dos 50 anos há maior sensibilidade da mamografia pela lipossubstituição 
• Na mamografia, procurar imagem nodular, microcalcificações agrupadas, densidade 
assimétrica, distorção do parênquima (deve parecer uma árvore) - sempre comparar com 
exames anteriores 
• Classificação das alterações - BIRADS 
→ 0: inconclusivo 
→ I: mama normal sem alterações 
→ II: alterações com certeza benignas 
→ III: achado provavelmente (98%) benigno 
→ IV: alteração com chance de 12-95% de ser maligna 
→ V: alteração com 95% de ser maligna 
→ VI: já tem diagnóstico de carcinoma 
• Em mamas densas, tumores podem passar desapercebidos em até 15% das mamografias 
• Rastreamento do câncer de mama leva a uma redução de risco de 15%, mas leva a 30% de 
"overdiagnosis" e "overtreatment" 
• Há diminuição da mortalidade com o rastreio, pela identificação de lesões iniciais, e com 
tratamento adequado 
• Indicação de rastreamento é dos 45 aos 54 anos anualmente. A partir dos 55 anos, deve ser 
bienal. 
• No Brasil, rastreamento é feito para mulheres de 50-69 anos a cada 2 anos 
 
CARCINOGÊNESE 
• Câncer de mama parece iniciar-se em uma única célula, do tipo tronco, que passa a se 
multiplicar descoordenadamente, com capacidade de autorrenovação - iniciação é evento 
genético e/ou epigenético 
• Mutações podem ser 
→ Somáticas: ocorrem só em células do órgão doente e são adquiridas durante a vida 
→ Germinativas: herdadas pelas gerações de indivíduos filhos e podem ser identificadas desde 
o nascimento em qualquer célula do corpo 
• Em famílias com vários casos de câncer de mama, sobretudo de aparecimento precoce e 
tendência à bilateralidade, tumor é classificado como hereditário;os outros são esporádicos 
→ 5-10% dos casos são hereditários, nestes a paciente já nasce com mutação germinativa em 
um dos alelos dos cromossomos - basta ocorrer um transtorno genético ou epigenético no 
cromossomo homólogo para se inativar um gene supressor de carcinogênese 
→ BRCA 1 e 2 são genes supressores tumorais, só precisa que 1 deles seja mutado para iniciar 
carcinogênese 
• Uma força antagônica aos genes supressores é exercida pelos oncogenes - sendo o principal 
HER2. São ativados por amplificação. Alteração dos oncogenes é do tipo dominante, uma 
modificação em 1 alelo é suficiente para que proteína deletéria seja produzida. No caso de 
HER2, é feita uma proteína receptora transmembrana, sensível a fatores de crescimento, que, 
quando ativada, estimula tirosinoquinases multiplicadoras das células 
• Estrogênios são estimuladores de células de CM já geneticamente iniciadas. Sua influência 
parece ser indireta interagindo com outros hormônios e fatores de crescimento do epitélio e 
do estroma. Pouco se sabe sobre ação isolada da progesterona, mas proliferação do estrógeno 
é maior quando ocorre simultaneamente ao estímulo progesterônico. 
• Invasão é passagem de carcinoma in situ para infiltrativo, quando as células atravessam 
membrana basal e atingem o estroma. A partir daí existe condição de acesso a vasos linfáticos 
ou sanguíneos e de metastatização. 
 
 
RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO 
• Principal medida é a mamografia depois de 40 anos de idade. Deve-se estimular o exame 
clínico anual após os 25 anos. 
• Validade da US em assintomáticas é questionável, porém, particularmente, recomenda-se esse 
exame anualmente depois dos 30 anos. Pode ser indicada como complemento quando 
densidade mamográfica for elevada. 
• Para mulheres de alto risco, é prudente iniciar propedêutica anual, incluindo RNM, a partir de 
10 anos a menos do que aquela de sua mãe ou irmã quando tiveram o diagnóstico. 
• Mamografia permite detecção de tumores a partir de 1 mm, e o autoexame e o exame físico, a 
partir de 1 cm 
• Mamografia deve informar: densidade do parênquima, presença de nódulos, presença de 
microcalcificações e alterações estruturais 
→ Microcalcificações tem comprimento inferior a 2mm e são suspeitas quando agrupadas, 
pleomórficas, irregulares ou do tipo linear ou vermiforme 
• Ultrassonografia identifica muito bem os nódulos (sólidos ou císticos), mas é pobre na detecção 
de microcalcificações. Os nódulos suspeitos mostram bordas irregulares, textura heterogênea, 
diâmetro vertical maior que o horizontal e pequena atenuação sônica posterior. 
• Tantos achados mamográficos como ultrassonográficos são classificados pelo sistema BIRADS 
- precisando BIRADS 4 e 5 de biópsia 
→ 0: inconclusivo - repetir 
→ I: completamente normal - 0% risco de malignidade - seguimento periódico 
→ II: com lesões muito provavelmente benignas - 0% risco de malignidade - seguimento 
periódico 
→ III: achados provavelmente benignos - risco de malignidade inferior a 3% - repetição de 
exame em meses 
→ IV: suspeito de malignidade - biópsia 
→ V: exame com elevado risco de câncer - biópsia 
• Core-biopsy é indicada para lesões sólidas, sob orientação palpatória ou ultrassonográfica. É 
superior ao exame de agulha fina, pois PAAF só proporciona exame citológica. 
• Biópsias cirúrgicas de lesões não palpáveis requerem um método para localização 
intraoperatória do alvo - pode ser radioguiado por tecnécio ou guiado pela inserção de fio-guia 
metálico 
 
ANATOMIA PATOLÓGICA E CLASSIFICAÇÃO MOLECULAR 
• Carcinomas infiltrativos da mama mais comuns são os chamados sem outras especificações 
(SOE) ou ductais infiltrativos - cerca de 70-80%. Segundo em frequência é o carcinoma lobular 
infiltrativo (15%) 
• Existem subtipos especiais com menor agressividade, como tubular. Cribriforme, mucinoso e 
medular. ou maior agressividade, como metaplásico e micropapilar. Existem, ainda, as 
neoplasias mesenquimais (filodes maligno e sarcomas). 
• Para classificação molecular dos CM, é necessário painel imuno-histoquímico compreendendo 
receptores estrogênicos (RE), receptores de progesterona (RP), oncogene HER2 e Ki67, que é 
uma proteína marcadora de atividade proliferativa 
• Principais subtipos 
→ Luminal A: células epiteliais ricas em RE e RP, com ausência de HER2 e baixa proliferação 
(Ki67 < 14%) - é muito sensível à hormonioterapia, é o que tem melhor prognóstico e é o 
mais comum (40%) 
→ Luminal B: tem mesma origem e exibe receptores de estrógeno em alta porcentagem, os 
receptores de progesterona costumam ter baixa frequência, o Ki67 é elevado (>20%) e o 
HER2 pode estar expresso 
→ HER2: geralmente RE e RP são negativos - 15% dos casos 
→ Triplo-negativos: com RE, RP e HER2 negativos 
 
 
ESTADIAMENTO (TNM) 
• T - Tumor 
→ Tx: tumor primário não pode ser encontrado 
→ T0: não há evidência de tumor primário 
→ Tis: carcinoma in situ, carcinoma ductal in situ, carcinoma lobular in situ, doença de Paget 
as papilas sem tumor associado 
→ T1: tumor menor ou igual a 2 cm 
✓ T1a: 0,1 a 0,5 cm 
✓ T1b: 0,51 a 1 cm 
→ T2: tumor maior que 2 cm e menor ou igual a 5cm 
→ T3: tumor maior que 5 cm 
→ T4: tumor de qualquer tamanho com extensão para 
✓ T4a: parede torácica 
✓ T4b: edema ou ulceração de pele 
✓ T4c: parede torácica e edema ou ulceração de pele 
✓ T4d: carcinoma inflamatório 
• N - Linfonodos regionais 
→ Nx: linfonodos regionais não podem ser avaliados 
→ N0: ausência de metástases para linfonodos regionais 
→ N1: metástase para linfonodos axilares ipsilaterais, móveis 
→ N2: metástase para linfonodos axilares, homolaterais, fixos uns aos outros ou fixos a 
estruturas vizinhas ou metástase clinicamente aparente somente para linfonodos da cadeia 
mamária interna homolateral 
✓ N2a: metástase para linfonodos axilares coalescentes ou aderidos (fixos) a estruturas 
adjacentes 
✓ N2b: metástase clinicamente aparente na mama interna, sem comprometimento 
axilar 
→ N3: metástase para linfonodos infraclaviculares ou da mamária interna e supraclaviculares, 
com ou sem comprometimento axilar 
✓ N3a: metástase para linfonodos infraclaviculares (nível III) 
✓ N3b: metástase para linfonodos da mamária interna ipsilateral e da axila 
✓ N3c: metástase linfonodos supraclaviculares 
• M - Metástases a distância 
→ Mx: metástase a distância não pode ser avaliada 
→ M0: ausência de metástase a distância 
→ M1: presença de metástase a distância 
 
 
FATORES PROGNÓSTICOS 
• Fatores prognósticos contribuem para a previsão da evolução e para a orientação do tipo de 
terapia complementar. 
• Principal fator é o acometimento de linfonodos e o tamanho tumoral. 
• Além disso, considerar subtipo, grau histológico e nuclear e invasão vascular-linfática. Por 
imunoistoquímico, receptores hormonais negativos e/ou HER-2 positivos são desfavoráveis, 
assim como Ki67 elevado 
 
TRATAMENTO LOCORREGIONAL 
• Consiste na radioterapia e cirurgia 
• Ao diagnóstico de câncer de mama tumor já existe há um tempo, sendo que é possível 
existência de células tumorais fora da mama 
• Fatores a serem levados em consideração: início do desenvolvimento do tumor e o diagnóstico, 
núcleo do tumor/células neoplásicas, disseminação do tumor - abordagem multidisciplinar 
• Objetivo da cirurgia é erradicar o tumor loco-regionalmente prevenindo recidivas, além de 
prevenir disseminação do tumor e reduzir massa. A abordagem cirúrgica deve obter o maior 
número de informações possíveis e evitar, dentro do possível, alteração física, funcional e/ou 
estética 
• Tratamento do tumor tem 2 locais de ação 
→ Na glândula: mastectomia ou tratamento conservador 
✓ Mastectomia: radical (Halsted), radical alargada, radical modificada, total, higiênica, 
"subcutânea" 
✓ Conservador: quadrantectomia, setorectomia ou tumorectomia - resseca tumor com 
margem 
→ Linfonodos - relacionados ao prognóstico e proposta de terapias adjuvantes 
• Sempre que a mama é retirada deve ser proposta a reconstrução mamária - analisar técnica, 
quandoe seguimento 
• Em pacientes de alto risco (mutação de BRCA 1/2) pode ser considerada mastectomia 
profilática ou redutora de risco 
• Toda mulher submetida à tratamento conservador deve ser obrigatoriamente submetida à 
radioterapia 
• Fatores relacionados com recidiva local: margem comprometida, componente intraductal 
extenso - idade (jovem), invasão vascular peritumoral, grau histológico 
• Escolha da opção terapêutica cirúrgica deve ser discutida com paciente levando em conta a 
dimensão da mama e do tumor 
• Onco-plástica: remoção completa da lesão, margens maiores (possíveis) e melhor aspecto 
cosmético 
• Por ser um tumor epitelial, geralmente disseminação se dá através dos linfonodos 
• Quando há esvaziamento de todas as cadeias axilares existem sequelas como seroma, 
parestesia e linfedema (1/3 das pacientes) 
• Na abordagem axilar o ideal é retirar linfonodos invadidos e conservar linfonodos normais. 
• Invasão linfonodal 
• 
• Linfonodo sentinela consiste em localizar 1º linfonodo para onde drena (corante) - se estiver 
comprometido, realizar esvaziamento - se negativo não há necessidade 
→ Drenagem é em 93-97% dos tumores para a região axilar 
• Fatores prognósticos: idade, menopausa, tumor, tipo histológico, grau histológico, grau 
nuclear, invasão vascular, oncogenes (HER2), receptores e linfonodos 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
• Tem enfoque locorregional e seus objetivos são erradicar localmente as células-tronco 
iniciadoras do câncer e fornecer informações para terapêutica complementar e para 
prognóstico 
• Nas mamas densas (idade < 50 anos), a RM é importante para avaliar bem a extensão da 
doença e investigar multifocalidade 
• Nas cirurgias conservadoras (setorectomia e ressecção segmentar) preconiza-se a avaliação 
intraoperatória das margens cirúrgicas, que precisam estar sem células neoplásicas atingindo 
a superfície do espécime 
• Setorectomia/quadrantectomia é recomendada para lesões muito iniciais, menores que 1 cm, 
profundamente insinuadas e margens livres. Como padrão, resseca-se esfera tendo lesão no 
centro e distância da borda tumoral à superfície do tumor de pelo menos 2 cm 
• Ressecção segmentar é indicada para neoplasias de 3-4 cm, dependendo do tamanho da 
mama 
• Em certos casos de neoplasias T2-T3 quando se deseja evitar uma mastectomia, é possível 
reduzir extensão da cirurgia com quimioterapia neoadjuvante 
• Classicamente, preconizava-se mastectomia total para todas as neoplasias com mais de 3 cm 
de diâmetro. Atualmente, tendo em vista a possibilidade de redução da extensão da cirurgia 
após quimioterapia neoadjuvante, persistem menos indicações, que são tumores maior ou 
igual a 5 cm de início (ou refratários à neoadjuvância), ou ainda para atender à vontade explícita 
da paciente 
• Após mastectomia, como regra geral procede-se à reconstrução mamária imediata, mediante 
retalhos autólogos ou implantes expansores 
• Linfonodo-sentinela é o primeiro linfonodo a drenar o fluxo linfático da região tumoral. É 
determinado por método radioguiado ou injeção de corante vital 
• Com ausência de linfonodos axilares suspeitos, se estiverem livres por exame cito-
histopatológico intraoperatório, os demais linfonodos axilares devem ser preservados em 
carcinomas iniciais até 3-4 cm, quando porcentagem de LS falso-negativo é baixa. 
• Se exame intraoperatório evidenciar positividade do LS, conduta atual é controversa quando 
se faz cirurgia conservadora e radioterapia. Prefere-se estender a cirurgia no mesmo momento, 
retirando-se pele menos os níveis linfonodais axilares 1 e 2 
• Para tumores não compatíveis com biópsia de LS, existe necessidade de dissecção axilar nos 
níveis I e II, e às vezes também do III quando existir suspeita de linfadenopatia nessa região. 
 
TRATAMENTO RADIOTERÁPICO 
• Após cirurgia conservadora, radioterapia é sempre indicada - reduz em quase 50% a taxa de 
recidiva local 
• Após mastectomia, é recomendada quando houver pelos menos 4 linfonodos afetados ou o 
tumor for T3-4. Fora dessas condições, utilização pode ser considerada em jovens ou diante de 
invasão vascular