Caso Clinico Insuficiência Cardíaca Congestiva

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ASSOCIAÇÃO EDUCACIONAL DOM BOSCO
FACULDADES DE FILOSOFIA, CIÊNCIAS E LETRAS
CURSO BACHAREL EM ENFERMAGEM 
CIÊNCIAS BÁSICAS DA SAÚDE
 
 
CASO CLÍNICO ICC E PROCESSO DE ENFERMAGEM
Gissele Rodrigues da Silva 18266089
 
RESENDE
 2021 
ASSOCIAÇÃO EDUCACIONAL DOM BOSCO
FACULDADES DE FILOSOFIA, CIÊNCIAS E LETRAS
CURSO BACHAREL EM ENFERMAGEM 
CIÊNCIAS BÁSICAS DA SAÚDE
CASO CLÍNICO ICC E PROCESSO DE ENFERMAGEM 
Raciocínio Clinico II 
Caso Clínico ICC e Processo de Enfermagem, apresentado a Profª MSc. Paula Cristina S. Cavalcante como requisito parcial para atendimento do plano de ensino e cronograma de atividades relativas à avaliação de 1° bimestre para a disciplina de Raciocínio Clínico II da Associação Educacional Dom Bosco, Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras.
Acadêmica: Gissele Rodrigues da Silva.
RESENDE
2021
CASO CLÍNICO ICC E PROCESSO DE ENFERMAGEM
L.C.P., 46 anos, sexo masculino, casado, três filhos, foi internado para compensação de insuficiência cardíaca. Na entrevista de admissão informou fazer acompanhamento ambulatorial e que estava usando Lasix, Digoxina, Ancoron e Capoten. Não sabia para que serviam essas medicações. Referiu também ter sido orientado para ingerir no máximo 800 ml de líquidos por dia, a fazer repouso e a usar pouco sal na alimentação. Acreditava que a água é essencial para a vida e por isso não seguia a recomendação de restrição. Fazia o repouso porque sentia muita falta de ar quando fazia qualquer atividade e seguia a recomendação de usar pouco sal. Informou urinar 2 ou 3 vezes por dia em pequenas quantidades e que no último mês ganhou 3 Kg apesar de não ter modificado sua alimentação. Ao exame físico identificou-se: FR= 38mov/min; respiração superficial e rítmica; presença de estertores em bases pulmonares; intolerância ao decúbito horizontal; FC=98 bat/min; pulso arrítmico, estase jugular à 45 graus; T (axilar)=36 graus Celsius; PA=100/60 mmHg; edema intenso de extremidades inferiores; palidez cutânea; diminuição da massa muscular do membro superior esquerdo e unhas dos pés compridas e sujas.
PROCESSO DE ENFERMAGEM: Caso Clínico de Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC).
	Levantamento de necessidades
(Problemas)
	Diagnóstico de Enfermagem (Problemas)
	Objetivos a serem alcançados
	Intervenções
	Resultados
Likert
	Prazo
	1)Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC)
	- Débito Cardíaco Diminuído relacionado ao bombeamento do coração inadequado evidenciado por edema de membros inferiores, ganho de peso, falta de ar, palidez cutânea.
	Melhorar o débito cardíaco e a contração cardíaca.
	- Monitorar as manifestações cardíacas de alcalose metabólica (Controle do ácido básico).
- Monitorar arritmia - verificar sinais vitais, avaliar resultado de exames, instalar oxímetro de pulso.
- Observar sinais e sintomas de débito cardíaco diminuído. 
- Avaliar dor, pequenos esforços respiratórios.
	
NA
	
3x ao dia sendo todos os dias
	2)Não sabia para que servia as medicações que fazia o uso.
	- Conhecimento Deficiente relacionado à informação insuficiente evidenciado por não compreender os medicamentos que faz o uso.
 
- Controle Ineficaz da Saúde relacionado a falta de informação correta evidenciado pelo paciente fazer uso de medicações sem saber para que serve.
	
Melhorar quanto o conhecimento dos fármacos para o controle de sua saúde.
	- Incentivar a paciente na assistência de auto modificação, ensinado o que está escrito na prescrição médica.
- Facilitar a aprendizagem quanto a função dos medicamentos.
- Melhora da autoeficácia.
	
NA
1-4
	
1x por semana
	3) Ingestão de água maior do que indicado.
	- Volume de Líquidos Excessivo relacionado ao acúmulo de líquidos nos espaços intersticiais evidenciado por edema de membros inferiores e ingestão de líquidos maior do que recomendado, pois o paciente acredita que água é vida. 
	
Ressaltar a importância de seguir as recomendações prescritas.
	- Monitoração e Controle dos Eletrólitos.
- Controlar a ingestão hídrica.
	
1-5
	
3x ao dia
	4) Falta de ar ao realizar qualquer atividade.
	- Padrão Respiratório Ineficaz relacionado a dificuldade respiratória evidenciado por taquipnéia ao realizar atividades.
- Ventilação espontânea prejudicada relacionado a avaliação metabólica alterada evidenciado pela FR:38 mov/min (taquipnéia).
- Troca de gases prejudicada relacionado a dificuldade de chegar O2 aos alvéolos pulmonares evidenciado por falta de ar, ICC. 
	
Proporcionar a estabilização da respiração.
	- Monitoração dos sinais vitais.
- Oferecer oxigenoterapia ao paciente sempre que necessário.
- Elevar a cabeceira do paciente em 45º graus.
- Fazer supervisão do padrão respiratório. 
	
1-3
 1-3
 1-4
	
 
3x ao dia
	5) Eliminação de diurese de 2 a 3x ao dia e em pequenas quantidades.
	- Retenção urinária relacionado nefrotoxicidade evidenciado por uso de lasix (diurético) e eliminação urinária em pequenas quantidades.
- Eliminação urinária prejudicada relacionado nefrotoxicidade evidenciado por retenção urinária.
	
Melhora da retenção e eliminação urinária.
	- Controle da Eliminação Urinária.
- Sondagem Vesical: Intermitente.
	
 1-4
 1-4
	
Em todas as eliminações urinárias.
	6) Ganho de 3kg sem mudar os hábitos alimentares.
	- Risco de desequilíbrio eletrolítico relacionado excesso de líquido nos espaços intersticiais.
	
Controle das alterações eletrolíticas durante o período de internação.
	
- Controle Hidroeletrolítico
	
 NA
	
3x ao dia
(sempre antes das refeições)
	7) Unhas dos pés grandes e sujas.
	- Autonegligência relacionado a não praticar o autocuidado evidenciado pelo estilo de vida. pelo estilo de vida.
	
Proporcionar higiene pessoal.
	- Assistência no Autocuidado: Atividades Essenciais da Vida Diária. 
- Assistência no Autocuidado: Banho/Higiene.
- Fortalecimento da Autoestima.
- Melhora de Habilidades de Vida.
	
 4-2
	
1x na semana
Resende, 24 de março de 2021
Acadêmica Gissele Rodrigues da Silva do 4º ano da graduação de Enfermagem da Associação Educacional Dom Bosco – AEDB.