Registro de evolução em prontuário - Parte 2

Prévia do material em texto

Evolução: 
“É o registro cronológico das informações obtidas do 
paciente, de seus familiares, da enfermagem ou de 
outros informantes sobre seu estado ou sua evolução 
clínica”. 
Devem ficar claras as razões para continuar ou 
alterar as condutas diagnósticas ou terapêuticas, 
assim como o planejamento do seguimento do 
atendimento. 
 
CUIDADO NUTRICIONAL 
✔ Mais complexo que o simples fornecimento de 
refeições. 
✔ Mais complexo que um simples cálculo de dieta. 
✔ Conhecimento e participação de uma equipe 
multiprofissional. 
✔ A nível hospitalar são necessários protocolos de 
procedimentos e manuais de dietas ao acesso de todos. 
✔ Objetivo: restabelecer a saúde do indivíduo. 
 
ETAPAS DO CUIDADO NUTRICIONAL 
↪ A nível hospitalar (triagem nutricional) e 
ambulatorial. 
1. Avaliar o estado nutricional do indivíduo de acordo 
com as recomendações relativas a sua faixa etária. 
↠ Parâmetros: 
↠ Antropométricos (peso, altura, circunferências, etc.) 
↠ Bioquímicos (exames de sangue, urina e fezes). 
↠ Clínicos (sinais e sintomas de carências ou distúrbios 
nutricionais). 
↠ Dietéticos (avaliação da alimentação como base em 
realização de entrevista sobre os hábitos alimentares). 
 
2. Identificar as necessidades ou os problemas 
nutricionais. 
↠ Os resultados da etapa anterior possibilitam 
identificar os problemas de saúde relacionados com a 
alimentação. 
 
3. Planejar, priorizar os objetivos do cuidado nutricional. 
↠ Compete ao nutricionista traçar um plano de dieta 
individualizada e orientação quanto ao cuidado e 
maneiras corretas de preparo dos alimentos, bem como 
as possíveis modificações do padrão alimentar. 
 
4. Executar as atividades nutricionais necessárias para 
atingir os objetivos. 
↠ Nesta etapa toda a equipe de saúde deverá envolver-
se com vistas ao desenvolvimento das atividades 
pertinentes ao sucesso do cuidado nutricional. 
 
5. Avaliar os resultados do cuidado nutricional. 
↠ Esta fase é fundamental para a manutenção ou não 
do tratamento proposto. Com base na avaliação 
frequente e no monitoramento dos parâmetros 
nutricionais anteriormente mencionados, serão 
efetuadas modificações e adequações necessárias. 
 
6. A nível hospitalar a alta de um paciente não encerra 
o seu acompanhamento nutricional, neste momento o 
nutricionista deve mostrar-se presente através de 
orientações que irão motivá-lo a dar prosseguimento ao 
seu tratamento nutricional sempre que necessário. 
 
REGISTRO DO ATENDIMENTO 
NUTRICIONAL E EVOLUÇÃO 
→ Todos os pacientes atendidos serão registrados em 
formulários de evolução do prontuário, conforme 
protocolo de atendimento nutricional (Avaliação 
nutricional): 
● Triagem sem risco – registro semanal; 
● Triagem com risco – registro diário para pacientes 
com suporte nutricional ou a cada 3 dias para pacientes 
sem suporte nutricional (conforme protocolo). 
→ O registro do atendimento nutricional em 
prontuário deve ser realizado em: 
● Pacientes com suporte nutricional por via de 
alimentação exclusiva oral ou enteral (sondas ou 
ostomias): diariamente. 
 
@nattaduartee 
● Pacientes com alimentação mista (oral + enteral / 
enteral + parenteral / parenteral + oral / oral + enteral 
+ parenteral): diariamente. 
● Pacientes que estão em suporte nutricional com via 
exclusiva de alimentação parenteral: no primeiro dia de 
início da NP ou conforme solicitação médica e/ou 
parecer, ou durante os períodos de monitorização da 
Terapia Nutricional padronizada no protocolo da EMTN 
e protocolo do nutricionista. 
 
NÍVEIS DE ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL 
↪ PRIMÁRIO 
● Descrição: pacientes previamente bem nutridos sem 
necessidade de dieta específica. 
● Visita: diária com exceção de sábados, domingos e 
feriados. 
● Evolução: a cada 3 dias/ Reavaliação: a cada 10 dias. 
● Parâmetros para reavaliação: exames bioquímicos; 
exame físico. 
 
↪ SECUNDÁRIO 
● Descrição: pacientes previamente bem nutridos, com 
necessidade de dieta específica; com risco nutricional 
ou desnutrição leve. 
● Visita: diária com exceção de sábados, domingos e 
feriados. 
● Evolução: a cada 2 dias / Reavaliação: a cada 10 dias. 
● Parâmetros para reavaliação: exames bioquímicos; 
exame físico; CB. 
 
↪ TERCIÁRIO 
● Descrição: pacientes com desnutrição moderada/ 
grave ou em uso de TNE/ NPT. 
● Visita: diária + sábados, domingos e feriados. 
● Evolução: diária/ Reavaliação: a cada 10 dias. 
● Parâmetros para reavaliação: peso, altura, IMC, CB, 
exame físico, exames bioquímicos, necessidades 
energéticas (NEE). 
 
CONTEÚDO DO REGISTRO EM 
PRONTUÁRIO 
 
O registro em prontuário deve conter no mínimo a 
prescrição dietética/ dietoterápica da dieta. 
 
As informações referentes à avaliação nutricional, 
acompanhamento e monitorização devem ser 
registrados conforme necessidade (BRASIL, 2003). 
 
● PRIMEIRA EVOLUÇÃO: 
↠ Deverá conter: 
1 Data. 
2 Identificação do paciente (idade, procedência). 
3 Diagnóstico médico, motivo da internação, história da 
doença atual (HDA) e pregressa (HPP)/ comorbidades. 
 4 Avaliação nutricional 
 4.1 Investigação dietética (informações relevantes do 
hábito alimentar, aversões, alergias ou intolerâncias 
alimentares, alteração da ingestão alimentar atual e 
ingestão hídrica; 
4.2 Exame físico (avaliação do TGI – cavidade oral; 
mastigação; deglutição; anorexia/hiporexia; náuseas e 
vômitos; dor abdominal; diarreia; constipação; duração; 
intensidade e frequência dos sintomas), edema e 
capacidade funcional (por pelo menos um método); 
4.3 Antropometria (deve conter medidas 
antropométricas, índices e perda ponderal); 
4.4 Avaliação bioquímica (conforme relevância de cada 
caso; 
4.5 Resultado ASG/ MAN/ ASG-PPP; 
5 Diagnóstico nutricional. 
6 Necessidades nutricionais. 
7 Metas/objetivos do cuidado nutricional. 
8 Conduta Nutricional (CD). 
 
 
 
 
 
 
@nattaduartee 
● EVOLUÇÕES SUBSEQUENTES – DIA A DIA: 
↠ Deverá conter: 
1 Data. 
2 Abrir chave: dias de internação hospitalar (DIH), dias 
de terapia nutricional (Dias de TN – todas as vias pelas 
quais o paciente estiver recebendo dieta), dias de pós-
operatório (nos pacientes cirúrgicos), diagnóstico 
nutricional. 
3 Monitorização: avaliação clínica (controle de sinais 
vitais, metabólicos e bioquímicos relevantes para a 
condução do caso), avaliação do TGI, diurese (incluir 
volume urinário quando relevante), ingestão hídrica, 
cálculo do índice de adequação da dieta (IA). 
4 Reavaliação nutricional, quando refeita 
(antropometria, exame físico, avaliação bioquímica e 
investigação dietética). Utilizar o instrumento da ASPEN 
(2012) se o paciente for desnutrido e ASG/ MAN/ ASG-
PPP se não foi classificado como desnutrido na avaliação 
inicial. 
5 Diagnóstico nutricional, quando refeito. 
6 Necessidades nutricionais, quando necessário. 
7 Conduta nutricional (CD). 
✏ OBS: Quando não houver alterações na conduta, 
escrever prescrição dietética mantida. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PRESCRIÇÃO DIETÉTICA 
● A prescrição dietética é ato privativo do nutricionista. 
Sua elaboração tem como base as diretrizes 
estabelecidas no diagnóstico nutricional, formulado a 
partir de dados clínicos, bioquímicos, antropométricos 
e dietéticos (CFN, 2003). 
● O registro da prescrição dietética é feito em 
formulário de evolução padronizado e deverá ser 
descrita no corpo do texto da evolução, 
preferencialmente na conduta nutricional. 
● REGISTRO DA PRESCRIÇÃO DIETÉTICA 
↠ O registro da prescrição dietética deve conter data, 
valor energético total (VET), macro e micronutrientes 
importantes para o caso clínico, consistência da dieta, 
fracionamento das refeições, assinatura, carimbo, 
número e região da inscrição no Conselho Regional de 
Nutricionista do profissional responsável pela 
prescrição. 
↠ Para dieta via sonda, acrescentar o tipo de fórmula 
enteral, método e técnica de administração e 
gotejamento. 
 
CONDUTA NUTRICIONAL 
● Além da prescrição dietética atual, no corpo do texto 
da conduta nutricional poderãoser descritas outras 
condutas (orientações) que auxiliarão no manejo e na 
execução da prescrição dietética. 
● Exemplos: 
↠ Item 1: Via de alimentação atual + Prescrição 
dietética (dieta hipercalórica e hiperproteica, frac 
6x/dia, 2000kcal...). 
↠ Item 2: Acréscimo de módulos e suplementos 
nutricionais, volume, consistência, etc. 
↠ Item 3 – Outros: Administrar necessariamente com 
o paciente em posição sentada. 
● 
ANOTAÇÕES: 
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_________________________At.te Renata Duarte.