Terapia Nutricional na Pancreatite

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TERAPIA NUTRICIONAL NA 
O pâncreas é um órgão situado atrás do 
estômago e produz as enzimas digestivas 
e o hormônio insulina. O fluxo de enzimas 
digestivas para o intestino delgado ajuda 
a digerir a comida e auxilia assim a 
absorção dos nutrientes. A insulina é 
liberada para o sangue, para controlar o 
nível de açúcar (glicose) no sangue. 
 
As doenças pancreáticas podem afetar 
significativamente o estado nutricional, em 
razão da dupla função desempenhada 
pelo órgão (exócrino e endócrino). A 
função exócrina afeta a digestão e a 
absorção dos nutrientes (destruição das 
células acinares, responsáveis por 
secretar as enzimas digestivas – má 
absorção – esteatorreia), enquanto a 
endócrina causa diabetes mellitus 
(destruição das células beta produtoras de 
insulina). Estes dois problemas exigem 
avaliação e intervenção nutricionais. 
A pancreatite é a inflamação do pâncreas 
e esta pode ser aguda ou crônica. Os 
fatores causais são: alcoolismo, cálculos 
biliares, predisposição genética, 
obstrução dos ductos pancreáticos (por: 
câncer, hipertrigliceridemia, estreitamento 
do ducto). 
O tratamento depende da gravidade da 
condição, e a dieta deve ser progredida da 
dieta zero até a oral com pouca gordura. 
Se a inflamação for extensa, as 
necessidades calóricas e proteicas são 
maiores por conta do catabolismo. 
 
Pancreatite Aguda 
A pancreatite aguda ocorre como um 
episódio súbito que gera inflamação e até 
sangramento do órgão. Nos casos graves 
esta inflamação pode se tornar 
generalizada causando danos a todo o 
organismo levando a pressão baixa 
(choque) e lesões de outros órgãos. 
É caracterizada por um processo 
inflamatório desencadeado pela ativação 
intrapancreática das enzimas digestivas, a 
pancreatite aguda apresenta graus 
variados de severidade, incluindo doença 
autolimitada leve, com edema intersticial 
do pâncreas, até uma doença grave, com 
necrose extensa e falência de múltiplos 
órgãos. 
O principal sintoma é a dor no meio do 
abdome, que acontece 12/24h após uma 
refeição. A dor é constante e acentuada. 
Outros sintomas são: febre, inchaço, 
vômitos. 
Em casos graves, o paciente pode ter 
sinais de choque (desidratação intensa), 
como: PA baixa, taquicardia, confusão 
mental, suor frio, redução da diurese. 
O objetivo primário da TN na pancreatite 
aguda é minimizar o catabolismo, 
evitando assim a instalação da 
desnutrição proteica energética ou o seu 
agravo. Dentre os objetivos da TN 
incluem-se também a Imunomodulação: 
minimizar a resposta pró-inflamatória. 
Na pancreatite leve, onde está indicada a 
alimentação oral, a dieta deve ser rica em 
carboidratos e proteínas e baixa em 
gorduras (menos de 30% da ingestão 
energética). 
 
RECOMENDAÇÕES: 
o Dieta zero por 48h (pois a alimentação 
vai causar dor); 
o Nos casos leves, pode ser refeições 
orais leves (líquidos e pouca gordura); 
o Nos casos graves, deve ser 
alimentação jejunal (após ângulo de 
Treitz) com fórmulas elementares 
(oligoméricas); 
o Se houver íleo paralitico é preferível a 
nutrição parenteral. 
A ESPEN recomenda de 1 a 1,5g/kg de 
peso de proteínas, 50% de carboidratos 
e 30% de lipídios do valor calórico total. 
Quando a sonda enteral for posicionada 
no jejuno, a recomendação é que a 
fórmula enteral seja normolipídica e com 
alto teor de TCM e também indica a 
inclusão dos ácidos graxos ômega-3. 
A dieta por via oral, recomendada para a 
pancreatite aguda leve, é baseada na 
tolerância digestiva sem grandes 
alterações. A terapia nutricional enteral, 
quando indicada, deve considerar o 
início precoce, infusão contínua, 
posicionamento da sonda enteral, tipo de 
fórmula, uso de fórmula hiperproteíca, 
normoglicídica e normolipídica, uso de 
triglicerídeos de cadeia média e de 
ácidos graxos ômega-3. 
Na pancreatite aguda grave, as diretrizes 
orientam a terapia nutricional enteral 
tendo como propósito melhorar a 
tolerância digestiva e modular a resposta 
inflamatória, além de reduzir o 
catabolismo proteico. 
A indicação da via parenteral só deve 
ocorrer na impossibilidade do uso do 
trato digestivo para a oferta de nutrientes 
de forma total ou parcial. 
As diretrizes brasileiras e a ESPEN 
referem que a dieta por via oral, quando 
indicada, deve ser rica em proteínas e 
carboidratos e com teor de lipídios menor 
que 30% das calorias ofertadas, pois na 
maioria dos casos esses pacientes têm a 
forma leve da pancreatite aguda e não 
apresentam alterações significativas do 
estado nutricional podendo receber dieta 
por via oral nutricionalmente equilibrada 
com adaptações conforme a tolerância 
digestiva. O oposto acontece na 
pancreatite aguda grave, na qual os 
pacientes apresentam hipermetabolismo 
catabólico podendo levar a desnutrição, 
nestes casos uma intervenção 
nutricional mais criteriosa mostra-se 
necessária. 
O uso de fórmulas enterais com 
imunomoduladores, prebióticos, 
probióticos, simbióticos não é 
recomendado, pois não existem estudos 
com força de evidência suficiente para 
recomendar com segurança, porém a 
diretriz brasileira recomenda o uso de 
ácidos graxos ômega 3 na nutrição 
enteral. 
Pancreatite Cronica 
A pancreatite crônica (PC) é caracterizada 
por lesões anatômicas de caráter 
irreversível e, muitas vezes, de forma 
progressiva, com substituição do 
parênquima funcional por tecido fibroso e 
calcificação do pâncreas. 
O paciente com pancreatite crônica 
apresenta riscos ao estado nutricional 
devido ao processo inflamatório crônico 
(leva a hipermetabolismo e 
hipercatabolismo). 
A dor (na região superior do abdome, 
sendo constante e piorada na ingestão 
alimentar) é o sintoma mais comum 
nesses pacientes, além de disfunção 
endócrina e exócrina. Além disso, podem 
apresentar náuseas, vômitos, perda de 
peso, esteatorreia. 
À medida que o pâncreas fica mais 
danificado, produz menos enzimas 
digestivas para o intestino. Como 
resultado, o corpo tem dificuldade de 
digerir alimentos e absorver os nutrientes 
podendo levar a desnutrição. A gordura 
não digerida no intestino leva a 
evacuações mais frequentes e com cheiro 
ruim (esteatorréia). Se o pâncreas é 
incapaz de produzir o hormônio insulina, 
pode ocasionar diabetes. 
Durante o curso da doença as células 
acinares vão morrendo, reduzindo 
gradualmente a secreção de enzimas 
digestivas, levando a má digestão e 
absorção. Em decorrência disso o 
paciente pode apresentar esteatorreia, 
diarreias volumosas, má absorção de 
vitaminas lipossolúveis. 
Além disso, pode ocorrer a má absorção 
proteica, resultando em azotorreia 
(aumento da quantidade de matéria 
nitrogenada na urina ou nas fezes). 
A destruição progressiva do pâncreas 
compromete a parte endócrina, dando 
origem ao diabetes. Com isso os 
pacientes costumam apresentar: poliúria, 
polidipsia, polifagia, que levam ao agravo 
do estado nutricional. 
Com a evolução persistente da 
pancreatite crônica, as funções 
endócrinas e exócrinas estão mais 
comprometidas, o estado geral do 
paciente se agrava, a dor exacerba, a 
ingestão de alimentos diminui, a perda de 
peso aumenta e a instalação da 
desnutrição proteico-energética é 
inevitável. 
Uma grave consequência da PC é a 
subnutrição, sendo os principais fatores 
que a provocam: a diminuição da ingestão 
alimentar, aumento da atividade 
metabólica (30 a 50%), disfunção na 
absorção dos nutrientes, dores 
abdominais, diabetes e o abuso contínuo 
do álcool. 
Na fase mais a avançada da PC, pode 
ocorrer a azotorreia (perda de proteína 
nas fezes). É bem documentado que a 
azotorreia só acontece quando a atividade 
secretora é de apenas 5 a 10% do normal. 
A perda excessiva de proteína pode 
ocorrer devido à inflamação da superfície 
peritoneal e retroperitoneal, diarreia ou 
formação de fístulas, que são bastante 
frequentes nesses pacientes. 
O objetivo da TN é controlara dor, corrigir 
a má absorção, controlar as 
complicações, propiciando melhor 
ingestão energética, evitando a perda de 
peso e o surgimento da desnutrição 
proteico-energética. 
RECOMENDAÇÕES: 
o Dieta hipercalórica (35kcal/kg); 
o Hiperproteíca (1 a 1,5g/kg – até 2g/kg 
para reposição); 
o Rica em CHO; 
o Pobre em LIP; 
o Preferir as gorduras vegetais (pois são 
melhor toleradas); 
o Ingestão de suplemento oral rico em 
proteína hidrolisada, TCM, vitaminas 
lipossolúveis (A D E K), e outros 
micros, associada a enzimas 
pancreáticas (se VO for insuficiente); 
o TCM indicado para esteatorreia 
persistente; 
o Suplementação de vitaminas caso 
deficiências; 
o Pouca fibra; 
o Refeições leves e mais fracionadas; 
o Reposição de enzimas pancreáticas; 
o Atenção a: cálcio, magnésio, 
vitaminas lipossolúveis, vitaminas do 
complexo B, vitamina C, zinco; 
o Evitar cafeína e estimulantes 
gástricos; 
o Abstinência de álcool. 
Recomenda-se dieta: normo a 
hiperproteíca (1 a 1.5g/kg/dia), 
normoglicídica, (havendo restrições nos 
casos de hiperglicemia ou diabetes) e 
normolipídica (30% de lipídeos). A 
principal fonte de lípides é de origem 
vegetal, sendo indicado o uso de 
Triglicérides de Cadeia Média (TCM) em 
casos de esteatorreia. Deve-se atentar à 
suplementação de vitaminas 
(especialmente as lipossolúveis) e de 
minerais, especialmente cálcio, magnésio 
e zinco. Concluiu-se que não há consenso 
literário quanto: às quantidades 
estabelecidas de fibras; a quantidade 
recomendada quando do uso de TCM e 
conduta dietética nos casos de azotorreia. 
A dieta é considerada um paradoxo na 
patogênese da PC: a alta ingestão de 
proteína e/ou gordura favorece o 
desenvolvimento da lesão na pancreatite 
alcoólica e a deficiência na ingestão de 
proteínas favorece o desenvolvimento da 
PC nutricional. 
A nutrição enteral está indicada para os 
pacientes que estão em uma fase mais 
grave e tardia da lesão pancreática, cuja 
TN oral não está sendo satisfatória. 
A TN pode ser implementada com a 
ingestão de enzimas pancreáticas 
(amilase, lipase e proteases) junto com a 
suplementação oral ou com a terapia 
enteral. 
A NP está indicada em pacientes com 
obstrução gástrica secundária à estenose 
duodenal e em casos de fístulas 
pancreáticas. 
Autores sugerem o uso de uma dieta 
pobre em fibras, pois afirmam que elas 
interferem negativamente na função das 
enzimas pancreáticas e levam a um 
esvaziamento gástrico lento, o que 
acarretaria diminuição da ingestão 
alimentar, sendo que, uma dieta restrita 
em fibras deve ser composta de 10 a 15g 
de fibras por dia. 
A recomendação da ingestão proteica é 
de 1,0 a 1,5g/kg de peso/dia. Em casos de 
ingestão calórica abaixo da proposta, 
recomenda-se a suplementação oral de 
proteína, com melhor aceitação na forma 
de peptídeos.