Abordagem clínica da Osteoporose

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Abordagem clínica da Osteoporose
Doença osteometabólica mais comum, definida por baixa massa óssea associada a deterioração da microarquitetura do osso – aumentando risco de fragilidade e fratura (alta morbimortalidade) – após 1 anos de fratura de quadril, a mortalidade é 20% maior que a esperada; deambulação apenas com ajuda em 40% dos sobreviventes e necessidade de auxílio para exercer as atividades básicas da vida diária, 80% dos pacientes ficam impossibilitados de realizar pelo menos uma atividade de vida diária de modo independente.
Tipos de ossos
Cortical: Corresponde a 80% da massa óssea, e é encontrado na superfície dos ossos planos e diáfise dos ossos longos. Função mecânica e de proteção, servindo de envoltório para medula óssea.
Esponjoso: importância no controle metabólico do cálcio (calcemia), localizado na epífise dos longos e esqueleto axial.
Composição
Matriz: colágeno tipo 1 – resistência elástica do osso (capacidade de deformação).
Fase Inorgânica: cristais de hidroxiapatita do osso (é o principal, mas tem outros) – dureza do osso.
Osteócito: 90 a 95% das células do osso, tem origem nos osteoblastos (que acabam ficando presos na matriz mineralizada). Com formação dendrítica. Recebe estímulos (por meio dos mecanorreceptores e quimiorreceptores) que indicam necessidade de formar ou reabsorver o osso;
Osteoblasto: corresponde a 5% das células e derivam de células progenitoras mesenquimais da medula óssea. Sintetiza a matriz e estimula a reabsorção dela pelos osteoclastos. Tem receptores do paratormônio (PTH), que estimula o osteoblasto a ativar a formação do osteoclasto, responsável pela reabsorção óssea. Após produzir a matriz, pode se transformar em osteócito (preso na matriz), osteoblasto (superfície da matriz) ou sofrer apoptose.
Osteoclasto: corresponde a 1-2%, são células grandes multinucleadas derivadas de precursores hematopoético (macrófagos e monócitos). São responsáveis pela reabsorção óssea. Não tem receptores para PTH.
Remodelamento ósseo
Envolve a remoção continua do osso (reabsorção óssea pelo osteoclasto) seguida de produção de nova matriz e mineralização subsequente (formação óssea pelo osteoblasto).
1) O PTH induz indiretamente a ação do osteoclasto, ativando o osteoblasto que leva ação do osteoclasto. Síntese do RANK-Ligante no osteoblasto, estimulado pelo PTH, liga-se ao RANK do osteoclasto originando os osteoclastos maduros (ativados).
2) PTH também atua na formação óssea – via Wnt (formação de osteoblasto). Essa via é inibida pela esclerostina – que pode ser reduzida pelo PTH.
a. Osteoprotegerina (protetor ósseo): molécula secretada por osteoblastos que antagoniza o RANK-L, inibindo a osteoclastogênese (evitar uma maior reabsorção da matriz). É estimulada a sua expressão pelo estrogênio (mulher na menacme tem reabsorção óssea inibida; já na menopausa, reduz-se a expressão, aumentando a reabsorção óssea). PTH e corticoides diminuem a expressão de osteoprotegerina. Causas secundárias de osteoporose: aumento do estimulo na paratireoide e uso de corticoides. 
Uma liberação contínua suprafisiológica de PTH estimula a reabsorção, já quando é pulsátil predomina a formação de matriz (anabolismo). Serve de modelo para uso de medicação.
No início de tudo se forma uma camada fina de osteoblasto sobre o osso. Sobre ação do PTH, o osteoblasto expressa RANK-L, que ativa os osteoclastos, estes por sua vez quebram as ligações das moléculas de colágeno e a parte mineralização. Finalizada a reabsorção, os osteoblastos preenchem as lacunas formadas e começam a produzir matriz osteoide. É um processo contínuo de absorção/reabsorção.
PTH
Geralmente existem 4 paratireoides (em face posterior da tireoide), que produzem o PTH. Uma das complicações da tireoidectomia é o hipoparatireoidismo – lesão nas estruturas vasculares da tireoide. 
A função principal do PTH é manter a calcemia normal. Se há hipocalcemia, é estimulada a produção de PTH (reabsorção óssea para liberação de cálcio), atua no osso (retira cálcio, tendo maior reabsorção óssea) e atua nos rins no túbulo contorcido distal para reabsorção do cálcio e sintetiza 1,25-vitamina D (calcitriol), que aumenta a absorção de cálcio e fósforo no intestino. PTH aumentado leva a hipocalcemia ou hiperfosfatemia. PTH reduz em hipercalcemia e hipofosfatemia. PTH favorece a perda urinária de fosfato.
Marcadores do remodelamento ósseo
Marcadores de formação: são capazes de avaliar a atividade osteoblástica, os principais são:	
	Fosfatase alcalina (produzida pelo fígado).
	Osteocalcina/P1NP
Marcadores de reabsorção: incluem produtos gerados pela atividade osteoclástica
	CTX (fragmento de C-terminal do colágeno). Costuma-se pedir mais quando se trata osteoporose em mulher pós-menopausada com medicamento anti-reabsortivo para ver se a paciente está usando adequadamente a medicação.
	NTX/Piridinolinas (pouco usados).
EFEITOS DA MENOPAUSA SOBRE O OSSO
A falta de estógeno (E2) culmina em maior remodelamento ósseo (perda óssea):
Aumenta precursores de osteoclastos e osteoblastos (aumenta ambos), só que a via de reabsorção supera a de formação.
No início, há perda muito importante em ossos trabeculares (axiais), e nos anos seguintes no cortical. 
Mulheres apresentam maior risco de osteoporose em relação aos homens por atingirem um menor pico de massa óssea (menos denso) e queda abrupta estrogênica na menopausa (o homem não perde abruptamente a produção de testosterona).
Efeitos do corticoide (osteoporose secundária)
	Há queda significativa nos 6 primeiros meses de uso da densidade mineral óssea (perde mais osso nos 6 primeiros meses de uso do corticoide). Ocorre aumento da meia-vida dos osteoclastos e inibição da replicação/diferenciação/funcionamento dos osteoblastos. Ademais, reduz absorção intestinal de cálcio e fósforo e piora a força muscular (sarcopenia).
FATORES DE RISCO (devem ser perguntados ativamente durante entrevista)
Mulheres acima de 65 anos e homens acima de 70 anos. Grande indicação para densitometria óssea.
HF de fratura de fragilidade (pais)
HMP de fratura de fragilidade (quebra de osso por trauma desproporcional – não considerar fraturas traumáticas ou na infância, e sim quedas da própria altura)
Sedentarismo, que culmina redução da força muscular e alteração no equilíbrio.
Tabagismo, que é fator para DPOC
Ingestão de álcool (4 doses diárias dobram risco de fratura de quadril)
Distúrbios hormonais: HIPOgonadismo (redução da produção do hormônio sexual em ambos os sexos, menopausa precoce ou queda da testosterona), HIPERtireoidismo, HIPERcortisolismo (fator semelhante ao uso prolongado de corticoide), HIPERparatireoidismo.
No homem, as principais causas a serem investigadas são: tabagismo, alcoolismo e hipogonadismo, mas devemos claramente pesquisar outras coisas.
Glicocorticoide (prednisona 5mg/dia por 3 meses ou mais. É a principal causa secundária (lembre-se de corticoides inalatórios e cutâneos).
Artrite reumatoide
Diabetes Mellitus
Outros: baixo peso (IMC<18), amenorreia (hipogonadismo em atletas de alta performance), perda de altura maior/igual a 0,5cm por ano (fraturas vertebrais silenciosas), uso de anticonvulsivante (aumenta metabolização da vitamina D, sem ela o cálcio é pouco absorvido no intestino) e doença celíaca/qualquer tipo de doença desabsortiva.
Avaliação clínica
Osteoporose é um distúrbio assintomático até que ocorra fratura (NÃO há dor antes que ocorra fratura) e deve ser identificada em indivíduos de risco. Um dos sinais que devemos nos atentar é cifose e perda da estatura (podem ser consequência de fraturas vertebrais).
Avaliar:
	Consumo de cálcio (laticínios, leite, queijo), precisamos de 800mg de cálcio em pacientes adultos;
	Atividade física;
	Exposição solar (fator de produção da Vitamina D);
	Idade da menarca/menopausa e se usou em algum momento reposição hormonal
	HF de fratura
	Tabagismo e etilismo
	Uso de medicamentos (corticoide, anticonvulsivante, heparina não fracionada ou de baixo peso molecular), os anticoagulantes a longo prazo podem aumentar a reabsorção óssea.
	Doenças sistêmicas: DPOC, celíaca,pós-bariátrica, hipogonadismo e problemas de absorção
Exames laboratoriais:
	São úteis na avaliação de causas SECUNDÁRIAS – responsáveis por 40% da osteoporose em homens e 20% em mulheres), já que a osteoporose por conta própria não se associa a alterações laboratoriais.
Cálcio Total e Albumina são pedidos juntos, pois o cálcio total é o cálcio carreado na albumina.
Ca total = Ca dosado + [(4 – albumina) x 0,8)
Hipoalbuminemia (ex. por hepatopatia) gera cálcio total falsamente baixo
Fósforo, magnésia, calciúria de 24h (estima consumo diário de cálcio do paciente; começa a juntar a urina a partir da segunda micção do primeiro dia até a primeira micção do segundo dia; normal é 1 a 4 mg/kg/dia, abaixo disso pode ser que ela esteja consumindo pouco cálcio, sendo necessário ajustar) PTH, 25-OH-vitamina D (molécula de meia vida maior, relatando reserva de vitamina D), cálcio iônico (não ligado à albumina).
A vit. D é metabolizada através de um percussor que é a 7-dehidrocolesterol que fica na pele e sobre a luz do sol é transformada em colecalciferol (vit D3), os Peixes de água profunda (salmão) fornecem boa quantidade de colecalciferol. Outra fonte de Vit D é encontrada em congumelos e plantas, sendo o ergocalciferol. Ambos no fígado sobre metabolismo para 25-oh-vitamina D ou calcidiol, que possui meia vida mais longa e concentração sérica 1000x maior que o calcitriol. Depois do fígado, chega no rim que é metabolizado e vira a 1,25 hidroxivitamina D que é a forma ativa e vai para alguns órgãos como ri, intestino. 
Resumindo, Vitamina D é PRÓ-CÁLCIO. Sem ela, não haverá absorção adequada de cálcio nos intestinos, gerando elevação de PTH com conseguinte reabsorção óssea (osteoporose pode ser secundária à falta de cálcio alimentar).
Outros exames:
	Função renal (ureia e creatinina)
	Fosfatase alcalina. Marcador de atividade osteoblástica, é interessante realizar pois temos a condição de osteomalácia (semelhante ao raquitismo no adulto), e ao realizar a densitometria óssea não conseguimos distinguir a osteomalácia da osteoporose, sendo necessário realizar a fosfatase alcalina. Se alta dosar bilirrubinas e gama-GT para afastar hepatopatias.
TSH e T4LIVRE (hipertireoidismo é fator de risco)
	Testosterona total, LH, TSH em todo homem com osteoporose (avaliar o eixo gonadotrófico, para observar se está adequado), lembrar da hiperprolactinemia que reduz LH e FSH no homem.
A depender da suspeita clínica, se doença celíaca (pedir anti-transglutaminase e anti-endomísio), quadro de Cushing (cortisol) e prolactina (hipogonadismo; em mulher galactorreia e alterações campo visual – prolactinoma).
EXAMES DE IMAGEM
Radiografia de Coluna (toracolombar) AP/Perfil (lembrar que tem fraturas silenciosas)
	Identificar ocorrência de fratura óssea (achatamento vertebral, redução de mais de 20% da altura da vértebra comparada a adjacente)
	Fratura CERVICAL NÃO configura fratura de fragilidade
Vem no laudo da radiologia:
Densitometria óssea (Mais importante no diagnóstico da osteoporose)
Como pedir: DENSITOMETRIA ÓSSEA DE QUADRIL E COLUNA.
	Diagnóstico da osteoporose. Exame de baixíssima radiação com emissão dupla de raio-x, que busca identificar a densidade óssea na região desejada. Deve ser pedido em mulheres com idade superior/igual a 65 e mulheres superior/igual a 70 anos ou, caso idade menor E baixo peso, medicação de risco, doença ou condição relacionada a baixa massa óssea, fratura prévia por fragilidade. Outras indicações: controle durante tratamento da osteoporose, paciente com evidência de perda óssea, que possa levar ao tratamento.
	Geralmente se avalia coluna lombar (L1-L4), fêmur proximal (colo do fêmur e fêmur total). Caso não estejam disponíveis (ex: artrose importante), faz-se em rádio distal.
	Esse exame mede a BMD (densidade mineral óssea) – avaliando conteúdo e área, tanto que sua unidade é grama/cm2 (exame 2D). Existem o:
	T-score: compara o resultado com banco de dados de mulheres caucasianas entre 20 e 29 anos. É usado em mulheres na menopausa ou idade superior a 50 anos seja homem ou mulher.
	Z-score: compara com banco de dados do mesmo sexo e mesma faixa etária. Idade menor que 50 anos e fêmeas antes da menopausa.
	A OMS propôs o seguinte critério para osteoporose:
Deve-se considerar o PIOR valor encontrado no exame, por exemplo, não consideramos osteoporose no fêmur e osteopenia na coluna, e sim que a paciente tem osteoporose. A fratura não precisa ser no fêmur ou coluna, pode considerar outros locais (ex. punho).
EXEMPLO DE EXAME:
Sítio de coluna, ver se está bem centrada, se tem algum artefato (pode mudar a densidade) e escolher L1-L4 (já vem impresso). Vemos no laudo a BMD, o T-score e o Z-score. Nesse caso, usamos o T-score (pós-menopausa e superior a 50 anos) e avaliamos a região L1-L4. Ela teve escore de -1,7, configurando osteopenia.
Observar o colo e o total.
DIAGNÓSTICO: Osteopenia.
TRATAMENTO
	Para todos pacientes devemos otimizar ingestão de cálcio, orientando o consumo de lacínios. Avaliar o nível sérico de vitamina D maior/igual a 30 mg/ml, indicar atividade física de resistência (tai chi chuan / fornecer equilíbrio – ou fisioterapia, hidroginástica, entre outros). Desaconselhar tabagismo e etilismo.
Prevenir queda: avaliar o quadro ao lado.
Cálcio
Ingestão de cálcio deve ser idealmente via alimentar, a calciúria auxilia a monitorização se a ingesta está suficiente, sendo que o ideal é 2 a 4 mg de calciúria/kg/dia. A ingesta recomendada diária de cálcio é: 1.300mg/dia entre 9 e 18 anos, em gravidez e lactação, 1000mg/dia em adultos e 1.200mg/dia mulheres pós menopausa (>50 anos) e idosos > 70 anos.
Resumindo, o nosso consumo diário de cálcio tende a ser deficiente, sendo orientado o consumo de pelo menos 3 lacticínios por dia, queijo, leite e iogurte. O leite Molico tem uma quantidade muito boa de cálcio (500mg). Quando a gente não consegue fazer o uso do laticínio, como por exemplo intolerância a lactose, deve ser complementado com o uso de comprimido de carbonato de cálcio – 40% de cálcio elementar após alimentação (depende de acidez gástrica para fazer a absorção) ou citrato de cálcio – 21% de cálcio elementar (não depende da acidez para absorção).
VITAMINA D
 Deve estar acima de 30mg/dl
Exposição solar de 10 a 15 minutos/dia durante o período de maior incidência de luz UV (10 a 15 horas), sem qualquer protetor solar (pele nua). A necessidade diária basal é de 800 a 1000UI. O que mais tem vitamina D é o salmão selvagem. Quando necessária reposição, vai para medicação em si (colecalciferol). 1000UI até 50000UI. Em gotas e cápsulas. É feita uma dose de ataque e uma dose de manutenção. Leve em conta o nível de intensidade solar local no paciente.
Tratamento farmacológico
Está indicado em:
· T-escores menor/igual que -2,5 (osteoporose)
· Presença de fratura por fragilidade, independente do T-escore
· Osteopenia (t-escore entre -1,0 e -2,5) + algoritmo FRAX com risco de fraturas em 10 anos>3% no quadril ou > 20% em qualquer sítio. 
 Esse escore é usado nos EUA, mas no Brasil não temos ponto de corte definido, portanto utilizamos calculadora FRAX DA ABRASSO (acesso online). Mostrando a porcentagem de risco para fraturas maiores e fratura de quadril. Baixo risco de fraturas, portanto NÃO precisa fazer tratamento. 
1ª linha pro tratamento de osteoporone: BISFOSFONATO
Baixa absorção intestinal, deve ser ingerido em jejum (30 min antes da refeição) e o paciente deve permanecer sentado ou em pé após 30-60 minutos após uso, devido ao risco de lesão de esôfago. Reduz absorção óssea (obsteoclastos). As principais formulações são as supracitadas, sendo que as duas primeiras possuem no SUS, e a segunda é mais utilizada em pacientes que realizaram cirurgia bariátrica.
DENOSUMABE
	Inibe a ligação RANK/RANK. 
Moduladores Seletivos do Receptor de Estrogênio (pouco usado na prática)
NOVIDADE: PARATORMÔNIO RECOMBINANTE
	Agente “anabolizante” do osso.
NOVAS TERAPIAS: Romosozumabe: anticorpo anti-esclerostina (inibe a formação óssea e redução da osteoprotegerina).