01 - Processo de cicatrização_lesão muscular, tendínea e de cartilagem

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Processo de cicatrização

LESÃO
! Dor 
! Transtorno 
! Incapacidade 
! Custos físicos, emocionais e econômicos 
! Perda de tempo 
! Perda da função
LESÃO
Lesões Primárias 
Ex. Fratura
Lesões Secundárias 
Resposta inflamatória a 
lesão primária
LESÃO
! Lesão aguda 
➢ Provenientes de eventos traumáticos recentes, 
tais como entorses, luxações e fraturas. 
➢ Nestes tipos de lesões vamos observar a 
presença das três fases de cicatrização.
LESÃO
! Lesão crônica 
Resultado de excessos repetitivos ou incômodos de 
longa data, como por exemplo: tendinite, bursite e 
artrite. 
➢ Os sintomas por mais de 90 dias 
➢ Causada por esforços repetitivos 
➢ Característica mais marcante é a dor 
➢ Restringe a realização de atividades
LESÃO
! Lesão aguda sobre crônica 
➢ Resultado da lesão de um tecido previamente 
danificado ou cicatrizado. 
➢ Ocorre quando a carga aplicada é muito grande 
para o nível de reparo ou remodelagem do 
tecido. 
➢ Erro no tratamento ou atividades inapropriadas 
para o período cicatricial.
LESÃO X FISIOTERAPIA
Todos os protocolos de reabilitação devem 
basear-se nas respostas fisiológicas dos tecidos 
à lesão e na compreensão de como os tecidos 
cicatrizam.
PERIODIZAÇÃO DO TRATAMENTO
CICATRIZAÇÃO
➢ Existem 2 tipos de cicatrização: 
! Cicatrização Primária: 
➢ Ocorre quando a separação do tecido é pequena. 
➢ Uma ponte celular une as extremidades. 
➢ Pequenas feridas. 
➢ Incisões cirúrgicas (extremidades são suturadas).
CICATRIZAÇÃO
! Cicatrização Secundária: 
➢ Extremiaddes dos tecidos estão mais afastadas. 
➢ Produção de tecido cicatricial a partir do fundo e das 
laterais da ferida. 
➢ Demora mais e tem cicatriz maior. 
➢ Pode haver processo infeccioso
* Lesão Inicial 
1.Inflamação 
2.Proliferação 
3.Remodelamento 
*** períodos de respostas variáveis
Etapas do Processo Cicatricial 
FASES DA CICATRIZAÇÃO
 Lesão Inicial 
! Dano celular e a pequenos vasos sanguíneos 
! Morte celular (dano direto) 
! Morte celular por Hipóxia e Liberações Químicas 
(secundário) 
*** também pode ocorrer lesões na substância amorfa e 
fibras do meio extracelular 
FASES DA CICATRIZAÇÃO
! Processo de cicatrização consiste em 3 fases: 
1. Fase Inflamatória ou de Coagulação 
2. Fase Fibroblástica ou Proliferação 
3. Fase de Amadurecimento, Remodelação ou Maturação
0 3 dias 3-4 semanas 12 meses
Fase 
inflamatória
Fase 
fibroblástica
Fase de 
remodelação
Fase Inflamatória
! Início imediato após a lesão. 
! Fase muito importante e necessária. 
! Duração 2-3 dias, até 10 dias. 
! Envolve o reconhecimento do patógeno e a preparação 
para reação contra eles. 
! Meta do fisioterapeuta ! minimizar a inflamação, mas 
deixar que ela aconteça.
! 4 sinais clássicos = dor, rubor, calor e edema 
! 5° sinal é a Perda de Função 
! Reação da microcirculação à lesão
Fase Inflamatória
Fase Inflamatória
! Reações vasculares
5 a 10 min
Extravasamento sanguíneo
Fase Inflamatória
! Reações celulares: 
➢ Liberação de sangue e hemoderivados (plaquetas e 
proteínas plasmáticas). 
➢ Plaquetas liberam fosfolipídios (coagulação), 
fibronectina, fibrinogênio e fatores de crescimento e 
se ligam às extremidades da lesão. 
➢ Formação do tampão temporário e frágil para conter 
a hemorragia (fibrina + fibronectina). 
➢ Liberação de neutrófilos e leucócitos (limpeza do 
local). 
➢ Liberação de fagócitos e macrófagos (remoção do 
tecido morto).
Fase Inflamatória
! Formação do Coágulo 
➢ Plaquetas se aderem à parede celular 
➢ Formação do tampão 
➢ Transformação do fibrinogênio em fibrina 
➢ Coágulo de fibrina bastante viscoso oclui a 
irrigação sanguínea 
➢ Isolamento da região lesada 
➢ Apresenta como objetivo evitar sangramento, 
infecção, limpar os tecidos mortos e nutrir os 
leucócitos.
Fase Inflamatória
! Reações Químicas 
! Histamina: aumenta a permeabilidade da membrana 
! Leucotaxina: responsável pela marginação dos 
leucócitos. 
! Necrosina: fagocitose
Importantes para limitar a quantidade 
de exsudato e edema após a lesão!
Histamina = coceira
Fase Inflamatória
! Alterações Vasculares ➔ Vermelhidão e ↑ da 
temperatura 
! Alteração Pressão Osmótica ➔Dilatação arteriolar > ↑ 
Pressão Hidrostática > sangue e fluídos para o tecido 
lesado ➔ EDEMA (EXUDATIVO) 
! ↑ Pressão + Edema (Exsudato)➔ Pressão Terminações 
Nervosa Livres ➔ DOR 
! Todos Mediadores Químicos Vasodilatadores causam dor, 
em especial a Cinina ➔ DOR 
Diminuição de função
Fase Fibroblástica
! É a fase responsável pelo desenvolvimento da 
resistência da lesão á tensão. 
! Organismo livre do tecido necrótico e início do 
processo de fechamento da lesão. 
! Duração: ATÉ 6 SEMANAS!!!!
Fase Fibroblástica
! Aumento na atividade dos macrófagos. 
! Crescimento capilar. ➔ ANGIOGÊNESE (Macrófagos + 
Fibroblastos + cels. Endoteliais) 
! Formação de tecido de granulação: 
! fibroblastos + capilares + colágeno
Fase Fibroblástica
! Proliferação de fibroblastos com síntese de colágeno: 
! Fibroblastos produzem colágeno, proteoglicanos e 
elastina. 
! Colágeno (tipo III) é depositado de modo aleatório. 
! Depois o colágeno tipo III é substituído por colágeno 
tipo I (mais forte).
Fase de Remodelação
! Processo a longo prazo. 
! O processo de Reparo continua até toda área lesada seja substituída 
! Ao mesmo tempo e tecido de granulação torna-se mais fibroso e menos vascular = TECIDO 
FIBROSO DENSO 
! Realinhamento/remodelação das fibras de colágeno. 
! Contração da lesão (miofibroblastos) 
 
Fase de Remodelação
! Reconstrução de arteríolas, vênulas e linfáticos 
! Regeneração de Fibras Nervosas 
! Formação de Proteoglicanos (matriz) pelos Fibroblastos do tec. conectivo normal 
! Formação de cicatriz. 
! Duração: ATÉ 12 MESES!!!! 
 
Fase da Cicatrização Características Gerais
Inflamatória ou 
Coagulação
A área apresenta-se vermelha, quente, 
edemaciada e dolorida dor está 
presente até sem movimento 
Duração de 48 a 72 hs. 
Pode durar até de 7 a 10 dias
Fibroblástica ou 
Proliferativa
A dor ocorre em geral devido ao 
movimento na área envolvida 
Pode durar de 10 dias a 6 semanas
Remodelamento ou 
Maturação
A dor em geral ocorre após alguma 
atividade 
Pode durar 6 sem. A 12 meses
Lesão e Cicatrização 
Muscular
Lesão Muscular
✓ Muito comum 
! Tipos: 
➢ Contusão 
➢ Distensão * 
➢ Contratura 
➢ Estiramento
Lesão Muscular - Distensão
✓ Pode envolver diferentes partes do músculo: 
! Ventre muscular 
! Tendão 
! Junção musculotendinosa 
! Ligação do tendão ao osso
Distensão – Classificação:
Distensão - Classificação:
Grau I: 
! Gravidade: leve 
! Algumas fibras são rompidas ou estiradas. 
! Sintomas: dor local, dor leve no alongamento 
passivo e na contração ativa do músculo 
envolvido, incapacidade leve. 
! Sinais: espasmo leve, edema, hematoma, 
sensibilidade local, perda mínima de função e 
de força (ADM completa).
Distensão - Classificação:
GRAU I
Distensão - Classificação:
Grau II: 
! Gravidade: moderada 
! Algumas fibras rompidas. 
! Sintomas: dor local, dor moderada no alongamento 
passivo e na contração ativa do músculo envolvido, 
incapacidade moderada. 
! Sinais: espasmo moderado, edema, hematoma, 
sensibilidade local, função e força diminuídos, 
depressão palpável.
Distensão - Classificação:
Grau II
Distensão - Classificação:
Grau III 
! Gravidade: alta 
! Rompimento total das fibras. 
! Sintomas: dor local intensa que diminui, incapacidade total. 
! Sinais: espasmo severo, edema e hematoma grandes, perda 
total da função muscular, depressão palpável.
Lesão Muscular – Distensão
Grau III
Cicatrização Muscular
Fase inflamatória ou de Destruição: 
! Rompimento e necrose das miofibrilas 
! Formação de espaço entre as extremidades das fibras 
! Infiltração de leucócitos 
! Formação de hematoma e edema no local (entre as 
extremidades)
Sistema “anti-fogo”
➢ As miofibrilas são fusiformes e compridas 
➢ Apresenta orisco de que a necrose iniciado no 
local se estenda por todo o comprimento da 
fibra. 
➢ Banda de contração – impede que necrose se 
estenda por toda a fibra. 
➢ A Banda e contração atua como um sistema 
“anti-fogo”.
Sistema “anti-fogo”
Cicatrização Muscular
Fase de Proliferação, Reparo ou 
Remodelação 
!Consiste na fagocitose do tecido necrótico, na 
regeneração das miofibrilas e na produção 
concomitante do tecido cicatricial conectivo. 
!Neoformação vascular e crescimento neural.
Fase de proliferação: 
!Uma vez que a fase de destruição diminui, o presente 
reparo da lesão muscular começa com dois processos 
simultâneos e competitivos entre si: 
1.Regeneração da miofibrila rota 
2.Formação do tecido conectivo cicatricial 
!Uma progressão balanceada destes processos é pré-requisito 
para uma ótima recuperação da função contrátil do músculo.
Cicatrização Muscular
Fase de proliferação: 
!As miofibrilas não realizam mitose e sua capacidade 
regenerativa é garantida por um mecanismo intrínseco que 
restaura o aparato contrátil lesionado. 
!Durante o desenvolvimento embrionário, um pool de reserva 
de células indiferenciadas, chamado de células satélites, é 
armazenado abaixo da lâmina basal de cada miofibrila. 
!Em resposta à lesão, estas células primeiramente se 
proliferam, diferenciam-se em miofibrilas.
Cicatrização Muscular
Cicatrização Muscular
! Com o tempo, a cicatriz formada diminui de 
tamanho, levando as bordas da lesão à uma 
aderência maior entre si. 
! Não se sabe se a transecção das miofibrilas dos 
lados opostos da cicatriz vai, definitivamente, se 
fundir entre si ou se irá formar um septo de tecido 
conectivo entre elas.
Cicatrização Muscular
Cicatrização Muscular
Fase de proliferação: 
! Células miogênicas (células satélites) são ativadas 
(mioblastos ! miotubos ! fibras musculares) 
! Formação da matriz: 
!Sangue (fibrina + fibronectina) forma a matriz e 
serve de suporte para os fibroblastos. 
! Formação do colágeno: 
!Produção de colágeno Tipo I pelos fibroblastos. 
! Neoformação vascular e crescimento neural.
Cicatrização Muscular
Fase de Remodelamento: 
! Maturação das miofibrilas regeneradas 
! Contração e reorganização do tecido cicatricial 
! Recuperação da capacidade functional 
Cuidar com a hipotrofia por desuso!!!
PRP – Plasma Rico em Plaquetas
Fatores de crescimento (PDGF, TGF, IGF, FGF). 
Acelera 7 a 8x o processo de cicatrização
Caso Clínico
! M.A.S., 25 anos, estudante de psicologia, sofreu trauma durante 
partida de futebol há aproximadamente 7 dias. Apresentou lesões na 
pele e ruptura muscular grau II em isquiostibiais. Após consulta com 
ortopedista, resolveu iniciar tratamento fisioterapêutico. 
! Qual possível fase no processo cicatricial Marco Antônio se encontra? 
Cite 2 eventos importantes que poderão estar ocorrendo neste 
momento. 
! Quais as características de uma ruptura muscular grau II. 
! Quais modalidades terapêuticas você escolheria para realizar com esse 
paciente?








Lesão e Cicatrização Tendínea e Ligamentar
Tendões
Tecido conjuntivo propriamente dito (denso) 
! Rede vascular 
! Células: fibroblastos 
! 2% Proteoglicanos 
! Predominância de fibras colágenas (colágeno tipo I) 
! Fibras ordenadas longitudinalmente 
! Resistência a tração unidirecional 
! Ligam músculos aos ossos 
! Viscoelasticidade 
Tendões
! Viscosidade – Capacidade da estrutura de se adaptar a 
uma determinada carga. 
! Elasticidade – Capacidade da estrutura de se alongar e 
voltar a posição inicial de maneira não linear. 
! Viscoelasticidade é a capacidade de um material 
deformar-se gradualmente em resposta à pressão e 
seguido de sua retirada, restaurar gradualmente seu 
tamanho e formatos originais (com perda de energia). 
 
Relembrando o que é 
viscoelasticidade…
Relembrando o que é 
viscoelasticidade…
! Diferença entre tecidos elásticos e 
viscoelásticos:
Material elástico Material 
viscoelástico
Ligamentos
! Unem osso com osso. 
! Colágeno tipo I. 
! Função primária = estabilidade multidirecional. 
! Fibras colágenas paralelas, oblíquas ou espiraladas. 
! Comportamento viscoelástico.
Tendões Ligamentos
Ligam o músculo ao osso Ligam duas estruturas ósseas
99% colágeno tipo I – mais 
denso 
1% colágeno do tipo II
90% colágeno do tipo I 
10 % colágeno do tipo II
Fibras ordenadas 
paralelamente
Fibras paralelas e outras 
oblíquas
Cargas tensionais 
unidirecionais
Cargas tensionais em uma 
direção principal e em 
direções secundárias
Diferença nos feixes da arquitetura

T L
Tendões x Ligamentos
Tendões x Ligamentos
Biomecânica dos Ligamentos e Tendões

• A – Toe 
• B – Linear 
• C – Microfalha 
• D – falha total
• Quanto maior a secção 
transversa maior é a força 
necessária para causar a 
falha mecânica
• Quanto mais longo o 
tendão maior vai ser o 
alongamento necessário 
para causar a falha 
mecânica
Biomecânica dos Ligamentos e Tendões

Tendinopatia
! Lesão tendínea. 
! Mudança patológica no tendão. 
! Descrição genérica para condições clínicas como dor e 
alterações patológicas estruturais no tendão e ao redor 
dele.
Tendão normal Desorganização celular 
inicial
Tendão em degeneração
Cicatrização Tendínea e Ligamentar
Fase Inflamatória: 
! Chegada de células inflamatórias (leucócitos e 
linfócitos) 
! Chegada de macrófagos (24-48hs) 
! Fagocitose de tecido necrótico 
! Neovascularização 
! Aumento da permeabilidade da membrana 
!Formação tecido de granulação
Cicatrização Tendínea e Ligamentar
Fase de Proliferação: 
! Chegada dos fibroblastos 
! Produção de colágeno (1 semana após lesão) 
! Formação de brotos capilares (2 semanas após lesão). 
! Matriz cicatricial desorganizada (muito colágeno, 
mas fraco).
Cicatrização Tendínea e Ligamentar
Fase de Remodelamento ou Maturação: 
! Conversão do colágeno tipo III para tipo I 
! Aproximação dos níveis de normalidade de colágeno 
! Orientação das fibras longitudinalmente 
! Amadurecimento dura muitos meses e nunca atingirá 
as características morfológicas normais
Cicatrização Tendínea e Ligamentar
Exemplo: 
! Um ligamento pode demorar até 3 anos para 
cicatrizar ao ponto de readquirir resistência 
“normal”. 
! 50% da resistência após 6 meses da lesão 
! 80% da resistência após um ano 
! 100% apenas depois de 1 a 3 anos 
Lesão e Cicatrização 
da Cartilagem
Cartilagem
! Não possui estruturas circulatórias. 
! Condrócitos. 
! 75% água e 25% sólidos orgânicos: 
! Fibras de colágeno tipo II (resistentes a tração). 
! Proteoglicanos (resistentes a compressão). 
! Viscoelástico.
Cartilagem
! Funções mecânicas: 
➢ Diminuir o atrito entre as superfícies dos 
segmentos ósseos. 
➢ Distribuir a carga sobre uma área maior.
Orientação da Cartilagem
As fibras colágenas estão alinhadas 
tangencialmente à superfície articular
As fibras colágenas estão alinhadas 
aleatoriamente
As fibras colágenas estão alinhadas 
radialmente a superfície articular.
As f ibras colágenas penetram 
através da marca da maré para 
dentro da cartilagem calcificada que 
recobre o osso subcondral.
Próximas aulas!!!!
Lesão na Cartilagem - Artrose
Cicatrização da Cartilagem
! Lesões que não penetram no osso: 
➢ NÃO CICATRIZAM!!!!!!!!!! 
! Lesões que penentram no osso subcondral: 
➢ Utilizam o suprimento sanguíneo do osso 
➢ Formação de tecido fibroso/fibrocartilagem que em 6 
meses se degenera por ser diferente da cartilagem 
(menos resistente).
Referências