DPOC E ASMA

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Dpoc e asma 
Doenças pulmonares obstrutivas 
Doenças pulmonares obstrutivas comuns incluem o enfisema, 
a bronquite crônica, a asma e a bronquiectasia, cada qual com 
suas características patológicas e clínicas distintas. O 
enfisema e a bronquite crônica geralmente são considerados 
em conjunto clinicamente e referidos como doença pulmonar 
obstrutiva crônica (DPOC), já que a maioria dos pacientes tem 
características de ambas, quase com certeza porque eles 
compartilham um desencadeador principal: o tabagismo. 
Além disso, uma doença das pequenas vias aéreas, variante 
da bronquiolite crônica, é atualmente conhecida como 
agravante da obstrução tanto na bronquite crônica quanto no 
enfisema. Enquanto a asma se diferencia da bronquite crônica 
e do enfisema pela presença de broncospasmo reversível, 
alguns pacientes com asma típica também desenvolvem um 
componente irreversível Inversamente, alguns pacientes com 
DPOC típica apresentam um componente reversível. É comum 
rotular esses pacientes na prática clínica como portadores de 
DPOC/asma. 
 
 
I) Apresentação clínica 
Asma 
A asma é uma doença, inflamatória da via respiratória 
associada à obstrução do fluxo de ar, caracterizada pela 
presença de sintomas intermitentes, que incluem os sibilos, a 
constrição torácica, encurtamento da respiração (dispnéia), e 
a tosse, junto com hipersensibilidade brônquica 
demonstrável. A exposição a determinados alergênios ou a 
vários estímulos inespecíficos inicia uma cascata de eventos 
da ativação celular nas vias respiratórias, resultando em 
processos inflamatórios, tanto agudos como crônicos, 
mediados por uma variedade complexa integrada de 
citocinas liberadas localmente e de outros mediadores. A 
liberação desses mediadores pode alterar o tônus e a 
sensibilidade do músculo liso das vias respiratórias, 
produzir hipersecreção mucosa, e danificar o epitélio da 
via respiratória. Esses eventos patológicos resultam 
cronicamente em anormalidades da arquitetura e da função 
da via respiratória. Há uma variável na magnitude e 
manifestação da doença em cada índividuo,. 
CLASSIFICAÇÃO- asma pode ser classificada em atópica 
(evidência de sensibilização a alérgenos e ativação imune, 
geralmente em pacientes com rinite alérgica ou eczema) ou 
não atópica (sem evidência de sensibilização a alérgenos). Em 
qualquer uma delas, os episódios de broncospasmo podem ter 
diversos desencadeadores, como infecções respiratórias 
(especialmente infecções virais), exposição a irritantes (p. ex., 
fumaça, vapores), ar frio, estresse e exercício. A anormalidade 
fundamental na asma é o aumento da reatividade das vias 
respiratórias aos estímulos. A asma também pode ser 
classificada de acordo com os agentes ou eventos que 
desencadeiam a broncoconstrição. Essas incluem asma 
sazonal, a induzida por exercício, a induzida por fármacos (p. 
ex., aspirina) e a ocupacional, e a bronquite asmática em 
fumantes. 
Fisiopatologia: 
Os eventos celulares locais na vias respiratórias têm 
efeitos importantes na função pulmonar. A 
hipersensibilidade do músculo liso e o estreitamento da via 
respiratória aumentam significativamente a resistência 
dessa via em conseqüência da inflamação. Desse modo, 
quando em circunstâncias fi siológicas normais o pequeno 
calibre das vias respiratórias periféricas não contribui de 
forma significativa para a resistência do fluxo de ar, agora 
elas passam a ser locais de resistência aumentada. Isso é 
agravado pela hipersecreção mucosa concorrente e por 
qualquer estímulo broncoconstritor adicional. A função 
neu-ral brônquica também parece desempenhar um papel 
na evo-lução da asma, ainda que provavelmente seja de 
importância secundária. A tosse e o refl exo broncoconstritor 
mediados pela estimulação dos eferentes vagais 
acompanham a estimulação dos receptores irritantes 
brônquicos. Os neurotransmissores peptídicos também são 
importantes. A substância pró-infl a-matória neuropeptídio 
P pode ser liberada por fi bras aferentes amielínicas dentro 
das vias respiratórias e induzir a contração do músculo liso 
e a liberação de mediadores pelos mastócitos. O peptídio 
vasoativo intestinal (VIP) é o neurotransmissor peptí-dico de 
alguns neurônios não-adrenérgicos, não-colinérgicos das 
vias respiratórias e pode funcionar como um 
broncodilatador; a interrupção da sua ação, através da 
clivagem do VIP, pode gerar a broncoconstrição.A obstrução 
da via respiratória ocorre difusamente pelos pulmões, 
ainda que de forma não-homogênea. Como resul-tado, a 
ventilação das unidades respiratórias se tornam não-
uniformes e a associação entre ventilação e perfusão se 
altera. De forma anormal, existem tanto áreas com relação 
V. /Q. ele-vada, como aquelas com relação diminuída; 
com as regiões de relação diminuída contribuindo para a 
hipoxemia. Ainda que os tampões de muco sejam uma 
descoberta comum, o shunt au-têntico é raro na asma, 
particularmente nas asmas grave e fatal. Habitualmente, a 
tensão arterial do CO2 é normal ou baixa, dado o aumento 
observado na ventilação nas exacerbações da asma. A 
hipercapnia é vista como um sinal tardio e nefasto, 
indicando a obstrução progressiva da via respiratória, a 
fadiga do músculo e a ventilação alveolar decrescente. 
Sinais e sintomas: Tosse, sibilos, dispineia e constrição 
torácica, traquipinéia e taquicardia, pulso paradoxal, 
hipoxemia, hipercapnia e acidose respiratória; defeitos 
obstrutivos nas provas de função pulmonar, e 
hipersensibilidade brônquica. 
Patogenia- A asma atópica é causada pela resposta de células 
TH2 e IgE aos alérgenos ambientais em indivíduos 
geneticamente pré-dispostos. A inflamação das vias aéreas é 
central na fisiopatologia da doença e causa disfunção das vias 
aéreas, parte pela da liberação de mediadores inflamatórios 
potentes, parte pela remodelagem das paredes das vias 
aéreas. À medida que a doença se agrava, há secreção local 
aumentada de fatores de crescimento, induzindo hipertrofia 
de glândulas mucosas, proliferação de músculo liso, 
angiogênese, fibrose e proliferação de feixes nervosos. 
Combinações variáveis desses processos ajudam a explicar 
os diferentes subtipos de asma, sua resposta ao tratamento e 
a sua história natural na vida da pessoa. 
Resposta do TH2 IGE e inflamação 
Uma anormalidade fundamental na asma é a resposta 
exagerada do TH2 aos antígenos ambientais normalmente 
inofensivos. As células TH2 secretam citocinas que promovem 
uma inflamação e estimulam a produção de IgE e outros 
anticorpos pelas células B. Essas citocinas incluem a IL-4, que 
estimula a produção de IgE; IL-5, que ativa eosinófilos 
recrutados localmente; e IL-13, que estimula a secreção de 
muco pelas glândulas submucosas brônquicas e também 
promove a produção de IgE por células B. Essas células T e 
células epiteliais secretam quimiocinas que recrutam mais 
células T e eosinófilos, exacerbando a reação. Como em outras 
reações alérgicas a IgE se liga aos receptores Fc nos 
mastócitos submucosos, e a exposição repetida ao alérgeno 
faz com que os mastócitos liberem o conteúdo dos grânulos e 
produzam citocinas e outros mediadores, que coletivamente 
induzem a reação de fase inicial (hipersensibilidade imediata) 
e a reação de fase tardia. A reação inicial é dominada por 
broncoconstrição, aumento da produção de muco, graus 
variáveis de vasodilatação e aumento da permeabilidade 
vascular. Abroncoconstrição é desencadeada pelo estímulo 
direto de receptores vagais subepiteliais (parassimpáticos) 
através de reflexos centrais e locais desencadeados por 
mediadores produzidos por mastócitos e outras células na 
reação. Areação de fase tardia é dominada pelo recrutamento 
de leucócitos, notavelmente eosinófilos, neutrófilos e mais 
células T.Embora as células TH2 sejam o tipo de célula T 
dominante envolvido na doença, outras células T que 
contribuem com a inflamação incluem as células TH17 
(produtoras do IL-17), que recrutam neutrófilos. Muitos 
mediadores produzidos por leucócitos e células epiteliais 
foram implicados na resposta asmática. A longa lista de 
“suspeitos” na asma aguda pode ser ordenada com base na 
eficácia clínica da intervenção farmacológica com 
antagonistas de mediadores específicos. • Os mediadores 
cujos papéis no broncospasmo são claramente suportados 
pela eficácia da intervenção farmacológica são: (1) os 
leucotrienos C4 , D4 e E4 , que causam broncoconstrição 
prolongada assim como aumento da permeabilidade vascular 
e aumento da secreção de muco, e (2) a acetilcolina, liberada 
dos nervos parassimpáticos intrapulmonares, que pode 
causar a constrição da musculatura lisa das vias aéreas pelo 
estímulo direto aos receptores muscarínicos. • Um segundo 
grupo inclui agentes presentes na “cena do crime”, mas cujo 
papel real na asma alérgica aguda parece ser relativamente 
menor com base na ausência de eficácia de antagonistas 
potentes ou inibidores da síntese: (1) a histamina, um potente 
broncoconstritor; (2) a prostaglandina D2 , que estimula 
broncoconstrição e vasodilatação; e (3) o fator ativador de 
plaquetas, que causa a agregação plaquetária e a liberação 
de serotonina de seus grânulos. Esses mediadores ainda 
podem mostrar-se importantes em certos tipos de asma 
crônica ou não alérgica. • Finalmente, um grande terceiro 
grupo compreende os “suspeitos” para os quais antagonistas 
ou inibidores específicos não estão disponíveis ou ainda não 
foram suficientemente estudados. Muitas terapias-alvo 
promissoras na asma que têm como foco as vias de 
transdução do sinal IL-13/IL-4 estão em desenvolvimento, 
incluindo anticorpos monoclonais anti-IL-13 e antagonistas de 
receptores IL-4. Outros alvos incluem IL-1, TNF, IL-6, 
quimiocinas (p. ex., eotaxina, também conhecida como CCL11), 
neuropeptídios, óxido nítrico, bradicinina e endotelinas. 
Portanto, está claro que múltiplos mediadores contribuem 
para a resposta asmática aguda. Além disso, a composição 
dessa “sopa de mediadores” pode variar entre indivíduos ou 
entre diferentes tipos de asma. O reconhecimento da 
importância das células inflamatórias e seus mediadores na 
asma levou a uma maior ênfase sobre os medicamentos anti-
inflamatórios, tais como os corticosteroides, no seu 
tratamento. 
Suscetibilidade genética- A suscetibilidade da asma atópica é 
multigênica e geralmente está associada com o aumento da 
incidência de outras disfunções alérgicas, como rinite 
alérgica (febre do feno) e eczema. Exemplos: • Um locus de 
suscetibilidade à asma está localizado no cromossomo 5q, 
próximo ao grupo de genes que codificam as citocinas IL-3, IL-
4, IL-5, IL-9 e IL-13 e o receptor de IL-4. Entre os genes desse 
grupo, os polimorfismos no gene IL13 exibem as associações 
mais fortes e mais consistentes com a asma ou doenças 
alérgicas. • Os alelos particulares do HLAclasse II estão 
associados com a produção de anticorpos IgE contra alguns 
antígenos, como o pólen de tanaceto (erva-de-santiago). 
Fatores Ambientais A asma é uma doença de sociedades 
industrializadas onde a maioria das pessoas vive nas cidades. 
Isso provavelmente tem duas explicações principais. 
Primeiramente, ambientes industrializados contêm muitos 
poluentes aerotransportados que podem servir como 
alérgenos para iniciar a resposta TH2. Depois, a vida na cidade 
tende a limitar a exposição de crianças muito novas a certos 
antígenos, em particular antígenos microbianos. Aexposição a 
tais antígenos parece proteger as crianças da asma e da 
atopia. Esse efeito protetor é ainda mais aparente se a 
exposição microbiana ocorreu durante a gravidez. 
DPOC 
Apresentação clínica 
A “doença pulmonar obstrutiva crônica” é um termo inten-
cionalmente impreciso utilizado para denotar um processo 
ca-racterizado pela presença da bronquite crônica ou de enfi 
sema, que pode levar ao desenvolvimento de obstrução da via 
respiratória. A obstrução pode ser parcialmente reversível. 
Ainda que a bronquite crônica e o enfisema sejam 
freqüentemente considerados como processos 
independentes, eles compartilham fatores etiológicos 
comuns e são em geral encontrados juntos. no mesmo 
paciente. É com o propósito de incluir ambos na mesma 
categoria ampla que a definição permanece imprecisa: ela 
reflete o que nós sabemos atualmente a cerca da 
evolução dessas doenças. 
I) Bronquite Crônica: A bronquite crônica é definida pela 
história clínica de tosse produtiva por 3 meses durante 2 
anos consecutivos. A dispnéia e a obstrução da via 
respiratória, freqüentemente reversíveis, estão presentes de 
forma intermitente ou contínua. O tabagismo é de longe a 
principal causa, ainda que outros irritantes inala-tórios 
possam produzir o mesmo desencadeamento. O evento 
patológico predominante é um processo inflamatório das 
vias respiratórias, com o espessamento mucoso e a 
hipersecreção de muco, resultando na obstrução difusa. 
II) Enfisema: O enfisema é na verdade uma designação 
patológica que no pulmão denota uma condição de 
alargamento anormal permanente dos espaços aéreos 
distais aos bronquíolos terminais, acompanhado pela 
destruição de suas paredes sem a fi brose evidente. Em 
contraste com a bronquite crônica, o defeito patológico 
primário no enfi sema não está dentro das vias res-
piratórias, porém mais exatamente nas paredes das 
unidades respiratórias, onde a perda do tecido elástico 
resulta na perda da tensão de recuo apropriada para 
apoiar as vias respiratórias durante a expiração. A 
dispnéia progressiva e a obstrução irreversível 
acompanham a destruição do espaço aéreo sem a tosse 
produtiva significativa. Além disso, a perda da área de 
superfície alveolar e a concomitante perda da camada 
capilar de troca de gases contribuem para a hipoxia e a 
dispnéia progressivas. Distinções patológicas e etiológicas 
podem ser feitas entre as várias carcterísticas do enfisema, 
porém as apresentações clínicas de todas são muito 
uniformes. 
Fisiopatologias 
I) Bronquite Crônica- Várias alterações patológicas das vias 
respiratórias são vistas na bronquite crônica, ainda que 
nenhuma seja característica única desta doença. Os 
aspectos clínicos da bronquite crônica podem ser 
atribuídos à lesão crônica e ao estreitamento da via 
respiratória. As principais características patológicas são a 
inflamação, particularmente das pequenas vias 
respiratórias, e a hipertrofia das glândulas mucosas das 
grandes vias respiratórias, associadas à elevada secreção de 
muco, que causa a sua obstrução. A inflamação da mucosa 
pode estreitar substancialmente o lúmen brônquico. Como 
conseqüência da inflamação crônica, o epitélio colunar 
pseudoestratificado ciliado normal é freqüentemente 
substituído pela metaplasia escamosa em placa. Na ausência 
do epitélio brônquico ciliado normal, a função de remoção 
mucociliar está intensa-mente diminuída ou 
completamente abolida. A hipertrofia e a hiperplasia das 
glândulas submucosas são características proeminentes, 
com as glândulas sendo em geral responsáveis por mais de 
50% do espessamento da parede brônquica. A hipersecreção 
de muco acompanha a hiperplasia da glândula mucosa, 
contribuindo para o estreitamento luminal. A hipertrofia do 
músculo liso brônquico é comum, e a hipersensibilidade a 
estímulos broncoconstritores inespecíficos (incluindo a 
histamina e a metacolina) podem ser observadas. Os 
bronquíolos estão freqüentemente infiltrados por células infl 
amatórias e distorcidos, com fibrose peribrônquica 
associada. A impactação de muco e a obstruçãoluminal 
das vias respiratórias menores são freqüentemente 
observadas. Na ausência de quaisquer processos 
sobrepostos, como a pneumonia, o parênquima pulmonar 
de troca gasosa, composto pelas unidades respiratórias 
terminais, está significativamente preservado. O resultado 
dessas mudanças associadas é a obstrução crônica e a 
diminuição da remoção das secreções das vias 
respiratórias.Na bronquite crônica, a obstrução não-uniforme 
da via respiratória tem efeitos substanciais na ventilação e 
na troca de gases. A obstrução associada ao tempo de 
expiração prolongado produz a hiperinsuflação. As alterações 
das relações ventilação-perfusão incluem áreas com 
relações V. /Q. altas e baixas. Esta última é responsável pela 
hipoxemia em repouso, mais proeminentemente observada 
na bronquite crônica do que no enfisema. O shunt 
verdadeiro (perfusão sem ventilação) é incomum na 
bronquite crônica. 
II) Enfisema 
Acredita-se que o principal evento patológico do enfi sema 
seja o processo destrutivo contínuo resultante do 
desequilíbrio entre a lesão oxidante local e a atividade 
proteolítica (particularmente elastólica) causada pela 
deficiência dos inibidores das proteases. Os oxidantes, 
sejam endógenos (ânions) superóxidos) ou exógenos (p. ex., 
tabagismo), podem reprimir a função protetora normal dos 
inibidores das proteases, permitindo a destruição progressiva 
do tecido. Em contraste com a bronquite crônica, o enfi 
sema não é 
uma doença primariamente das vias respiratórias, mas do 
parênquima pulmonar circundante. As conseqüências 
fisiológicas são o resultado da destruição das unidades 
respiratórias terminais e a perda do leito capilar alveolar 
e, de forma importante, das estruturas pulmonares de 
suporte, incluindo o tecido conjuntivo elástico. A perda do 
tecido conjuntivo elástico gera um pulmão com recuo elástico 
diminuído e com complacência aumentada. Na ausência do 
recuo elástico normal, o suporte não-cartilaginoso normal 
das vias respiratórias é perdido. Se estabelece o colapso 
expiratório prematuro das vias respiratórias, com sintomas 
obstrutivos característicos e achados fisiológicos. O quadro 
patológico do enfi sema é uma destruição progressiva das 
unidades respiratórias terminais ou do parênquima 
pulmonar distal aos bronquíolos terminais. Caso estejam 
presentes, as alterações inflamatórias das vias 
respiratórias são mínimas, embora possa ser observada a 
hiperplasia de algumas glândulas mucosas nas grandes 
vias respiratórias de condução. O interstício das unidades 
respiratórias abriga algumas células inflamatórias, mas a 
principal descoberta é a perda das paredes alveolares e o 
aumento dos espaços aéreos. Os capilares alveolares 
também são perdidos, o que pode resultar na diminuição da 
capacidade difusora e na hipoxemia progressiva, 
particularmente com exercícios. A destruição alveolar não é 
uniforme em todos os casos de enfisema. Variações 
anatômicas têm sido descritas com base no padrão de 
destruição das unidades respiratórias terminais (ou ácinos, 
como são também conhecidas). No enfisema centriacinar, a 
destruição é focada no centro da unidade respiratória 
terminal, com os bronquíolos respiratórios e os ductos 
alveolares relativamente poupados. Este modelo é 
freqüente-mente associado ao hábito prolongado de fumar. 
O enfisema panacinar envolve a destruição global da 
unidade respiratória terminal, com a distensão difusa do 
espaço aéreo. Este padrão é caracteristicamente, ainda que 
não unicamente, visto na deficiência do inibidor α1-
protease. É importante observar que a distinção entre 
esses dois modelos é fortemente patológica; não existe 
diferença signifi cativa na apresentação clínica. Um padrão 
adicional do enfi sema, com importância clínica, é o enfi sema 
bolhoso. As bolhas são grandes espaços aéreos confluentes 
formados por uma destruição local maior ou pela distensão 
progressiva das unidades pulmonares. 
Elas são importantes pelo efeito compressivo que podem ter 
nas áreas pulmonares circundantes e pelo grande espaço 
fisiológico morto associado a estas estruturas 
Sinais e sintomas: Os principais sinais e sintomas são tosse, 
dispneia, sibilância e expectoração crônicos. A DPOC está 
associada a um quadro inflamatório sistêmico, com 
manifestações como perda de peso e redução da massa 
muscular nas fases mais avançadas (Ministério da Saúde) . 
Patogênes: 
I) Bronquinte CrônicaBronquinte CrônicaBronquinte CrônicaBronquinte Crônica- O fator primário ou inicial na gênese da 
bronquite crônica é a exposição a substâncias nocivas ou 
irritativas inaladas, como fumaça de tabaco (90% dos 
pacientes são fumantes) e poeira de grãos, algodão e sílica. • 
Hipersecreção de muco. Amais precoce das características da 
bronquite crônica é a hipersecreção de muco nas grandes vias 
aéreas, associada à hipertrofia das glândulas submucosas na 
traqueia e nos brônquios. A base da hipersecreção de muco 
não é completamente compreendida, mas parece envolver 
mediadores inflamatórios, tais como histamina e IL-13. Com o 
tempo, ocorre também aumento importante das células 
caliciformes nas pequenas vias aéreas — brônquios pequenos 
e bronquíolos — levando à produção excessiva de muco que 
contribui para a obstrução das vias aéreas. Acredita-se que 
tanto a hipertrofia das glândulas submucosas quanto o 
aumento de células caliciformes constituam reações 
protetoras contra a fumaça do tabaco ou outros poluentes (p. 
ex., dióxido de enxofre e dióxido de nitrogênio). • Inflamação. 
As substâncias inaladas que levam à bronquite crônica 
causam danos celulares, provocando respostas inflamatórias 
agudas e crônicas envolvendo neutrófilos, linfócitos e 
macrófagos. A inflamação de longa duração é acompanhada 
de fibrose envolvendo as vias aéreas pequenas (pequenos 
brônquios e bronquíolos, menores que 2 a 3 mm de diâmetro) e 
também pode acarretar a obstrução crônica das vias aéreas. 
Essa característica é similar à descrita anteriormente no 
enfisema e é um denominador comum na DPOC. • Infecção. A 
infecção não é responsável pelo início da bronquite crônica, 
mas provavelmente é importante para sua manutenção e 
pode ser crítica na produção de exacerbações agudas. Deve-
se reconhecer que o tabagismo predispõe à bronquite de 
várias formas. Ele não só danifica as células de revestimento 
das vias aéreas superiores, levando à inflamação crônica, 
como também interfere na ação ciliar do epitélio respiratório, 
evitando a eliminação do muco e aumentando o risco de 
infecção 
II) II) II) II) EnfisemaEnfisemaEnfisemaEnfisema- A inalação da fumaça do cigarro e de outras 
partículas nocivas causa dano e inflamação nos pulmões, 
resultando em destruição parenquimatosa (enfisema) e 
doença das vias aéreas (bronquiolite e bronquite crônica). Os 
fatores que influenciam o desenvolvimento do enfisema 
incluem • Mediadores inflamatórios e leucócitos. Foi 
demonstrado que uma ampla variedade de mediadores tem 
seus níveis aumentados nas partes afetadas (incluindo os 
leucotrienos B4 , IL-8, TNF e outros). Esses mediadores são 
liberados pelas células epiteliais residentes e macrófagos, e 
atraem as células inflamatórias da circulação (fatores 
quimiotáticos), amplificam o processo inflamatório (citocinas 
pró-inflamatórias) e induzem mudanças estruturais (fatores 
de crescimento). • Desequilíbrio de protease-antiprotease. 
Várias proteases são secretadas pelas células inflamatórias e 
epiteliais, destruindo os componentes do tecido conjuntivo. Em 
pacientes que desenvolvem o enfisema, há uma deficiência 
relativa de antiproteases protetoras, o que em algumas 
instâncias tem uma base genética (ver adiante). • Estresse 
oxidativo. Substâncias na fumaça dotabaco, danos alveolares 
e células inflamatórias produzem oxidantes, que podem gerar 
mais danos e inflamações aos tecidos. O papel dos oxidantes é 
reforçado por modelos em ratos nos quais o gene NRF2 é 
inativado. O NRF2 decodifica um fator de transcrição que 
serve como um sensor para oxidantes em células epiteliais 
alveolares e muitos outros tipos de células. Os oxidantes 
intracelulares ativam o NRF2, que estimula a expressão de 
vários genes que protegem as células de danos oxidativos. 
Ratos sem o NRF2 são significativamente mais sensíveis à 
fumaça do tabaco que os ratos normais, e as variantes 
genéticas no NRF2, nos reguladores do NRF2 e nos genes-alvo 
do NRF2, estão associadas com doenças pulmonares 
relacionadas com tabagismo em humanos. • Infecção. Embora 
a infecção pareça desempenhar um papel no início da 
destruição tecidual, as infecções virais e/ou bacterianas 
podem exacerbar a inflamação associada e a bronquite 
crônica. A ideia que as proteases são importantes baseia-se, 
em parte, na observação de que pacientes com deficiência 
genética da antiprotease α1 -antitripsina apresentam uma 
tendência notavelmente maior a desenvolver enfisema 
pulmonar, que é agravada pelo tabagismo. Aproximadamente 
1% dos pacientes com enfisema tem esse defeito. 
 
 
Diferenças Asma x DPOC 
 
Diferença inflamação crônica e aguda 
A inflamação é uma resposta benéfica do hospedeiro a 
invasores estranhos e ao tecido necrótico, mas também pode 
causar dano tecidual. Os principais componentes da 
inflamação são uma reação vascular e uma resposta celular; 
ambas são ativadas pelos mediadores que são derivados das 
proteínas do plasma e de várias células. As etapas da 
resposta inflamatória podem ser lembradas como os cinco Rs: 
(1) reconhecimento do agente lesivo, (2) recrutamento de 
leucócitos, (3) remoção do agente, (4) regulação (controle) da 
resposta e (5) resolução (reparo). As causas da inflamação 
incluem infecções, necrose dos tecidos, corpos estranhos, 
traumas e respostas imunológicas. Células epiteliais, 
macrófagos do tecido e células dendríticas, leucócitos e 
outros tipos de células expressam receptores que percebem a 
presença de microrganismos e de dano. As proteínas 
circulatórias reconhecem os microrganismos que, 
eventualmente, tenham entrado no sangue. 
i) Inflamação aguda) Inflamação aguda) Inflamação aguda) Inflamação aguda- A inflamação aguda tem três 
componentes principais: (1) dilatação de pequenos vasos 
levando a aumento no fluxo sanguíneo; (2) aumento de 
permeabilidade da microvasculatura, que permite que as 
proteínas do plasma e os leucócitos saiam da circulação e (3) 
emigração de leucócitos da microcirculação, seu acúmulo no 
foco da lesão e sua ativação para eliminar o agente agressor. 
Quando um organismo encontra um agente lesivo, como um 
microrganismo infeccioso ou células mortas, os fagócitos que 
residem em todos os tecidos tentam eliminar esses agentes. 
Ao mesmo tempo, os fagócitos e outras células do tipo 
sentinela nos tecidos reconhecem a presença da substância 
estranha ou anormal e reagem por meio da liberação de 
citocinas, mensageiros lipídicos e outros mediadores da 
inflamação. Alguns desses mediadores agem nos pequenos 
vasos sanguíneos no entorno, promovendo o efluxo de plasma 
e o recrutamento de leucócitos circulantes para o sítio no qual 
o agente agressor está localizado. O resultado da inflamação 
aguda é a eliminação do estímulo nocivo, seguido de 
diminuição da reação e reparo do tecido lesado, ou a lesão 
persistente resultando na inflamação crônica.persistente resultando na inflamação crônica.persistente resultando na inflamação crônica.persistente resultando na inflamação crônica. 
II) II) II) II) IIIInflamação crônicanflamação crônicanflamação crônicanflamação crônica- é a inflamação de duração prolongada 
(semanas ou meses) em que a inflamação, a lesão tecidual e 
as tentativas de reparo coexistem em variadas combinações. 
Ela sucede a inflamação aguda, conforme descrito 
anteriormente, ou pode se iniciar insidiosamente, como uma 
resposta de baixo grau e latente, sem nenhuma manifestação 
prévia de uma reação aguda. Surge nas seguintes situações: 
Infecções peInfecções peInfecções peInfecções persistentesrsistentesrsistentesrsistentes por microrganismos que são difíceis de 
eliminar, tais como micobactérias e certos vírus, fungos e 
parasitas. Esses organismos frequentemente estimulam uma 
reação imunológica chamada de hipersensibilidade do tipo 
tardia; Doenças de hipersensibilidade. Ainflamação crônica 
desempenha papel relevante no grupo de doenças que são 
causadas pela ativação excessiva ou inapropriada do sistema 
imunológico. Sob certas circunstâncias, as reações 
imunológicas se desenvolvem contra os tecidos do próprio 
indivíduo, levando às doenças autoimunes, Nessas doenças, os 
autoantígenos estimulam uma reação imunológica 
autoperpetuante que resulta em dano tecidual crônico e 
inflamação; exemplos de tais doenças são artrite reumatoide 
e esclerose múltipla. Em outros casos, a inflamação crônica é 
o resultado de respostas imunológicas não reguladas contra 
microrganismos, como na doença intestinal inflamatória. As 
respostas imunológicas contra substâncias ambientais 
comuns são a causa das doenças alérgicas, tais como asma 
brônquica. Devido ao fato de as reações autoimunes e 
alérgicas serem inapropriadamente deflagradas contra os 
antígenos que normalmente são inofensivos, estas não 
atendem a propósitos úteis e causam somente doença. Tais 
doenças podem mostrar padrões morfológicos de inflamação 
aguda e crônica misturados porque são caracterizadas por 
episódios repetidos de inflamação. Afibrose pode dominar os 
estádios tardios. • Exposição prolongada a agentes 
potencialmente tóxicos, tanto exógenos quanto endógenos. 
Um exemplo de agente exógeno é a partícula de sílica, um 
material inanimado não degradável que, quando inalado por 
períodos prolongados, resulta em uma doença inflamatória 
pulmonar chamada silicose, Algumas formas de inflamação 
crônica podem ser importantes na patogênese das doenças 
que não são convencionalmente consideradas distúrbios 
inflamatórios. Incluem doenças neurodegenerativas como a 
doença de Alzheimer, a síndrome metabólica e o diabetes do 
tipo 2, além de certas neoplasias em que as reações 
inflamatórias promovem o desenvolvimento de tumores. O 
papel da inflamação nessas condições é discutido nos 
capítulos relevantes. É caracterizada pela coexistência de 
inflamação, lesão tecidual, tentativa de reparo através de 
cicatrização e resposta imunológica. O infiltrado celular 
consiste em macrófagos, linfócitos, plasmócitos e outros 
leucócitos. É mediada por citocinas produzidas por 
macrófagos e linfócitos (com destaque para os linfócitos T); as 
interações bidirecionais entre essas células tendem a 
amplificar e prolongar a reação inflamatória. Ainflamação 
granulomatosa consiste em um padrão para a inflamação 
crônica induzido pela ativação de células T e macrófagos em 
resposta a um agente resistente à eliminação. 
 
Fatores de risco 
Há uma clara associação entre o tabagismo pesado e o 
enfisema, e as mulheres e afro-americanos são mais 
suscetíveis que outros grupos. Aproximadamente 35%-50% de 
fumantes pesados desenvolvem DPOC; de maneira inversa, 
80% da DPOC se desenvolve por causa do tabagismo. Outros 
fatores de risco incluem poluentes ocupacionais e ambientais, 
hiperresponsividade das vias aéreas e polimorfismos 
genéticos. 
Enfisema: tabagismo ou ar poluente + predisposição genética, 
Bronquite crônica: O fator primário ou inicial na gênese da 
bronquite crônica é a exposição a substâncias nocivas ou 
irritativas inaladas, como fumaça de tabaco (90% dos 
pacientes são fumantes) e poeira de grãos, algodão e sílica. 
Asma: A asma atópica é causada pela resposta de células TH2 
e IgE aos alérgenos ambientais em indivíduos geneticamente 
pré-dispostos.A suscetibilidade da asma atópica é 
multigênica e geralmente está associada com o aumento da 
incidênciade outras disfunções alérgicas, como rinite 
alérgica (febre do feno) e eczema.(Robbins e Cotran Bases 
Patológicas das doenças). Os fatores ambientais são 
representados pela exposição à poeira, infecções virais, 
alérgenos como ácaros, pólen, pelo de animais, fumaça de 
cigarro, irritantes químicos e poluição ambiental, mudanças 
climáticas, exercícios físicos vigorosos, estresse emocional e 
até mesmo alguns tipos de medicamentos.(Ministério da 
Saúde) 
Relação genética familiar da asma e DPOC 
Bases genéticas da asma e da dpoc 
A base genética da asma e da DPOC fica patente quando são 
focados o traço familiar evidente da asma e a proporção 
elevada de pessoas fumantes e/ou expostas a produtos da 
queima de biomassa que não desenvolvem DPOC. O estudo dos 
fatores genéticos envolvidos na patogenia de ambas revela 
associações genéticas comuns10, justificando tantas 
semelhanças entre elas. Apontando para uma possível base 
comum, asma grave na infância aumenta 32 vezes o risco 
para DPOC11. Como outro exemplo, os genes: ADRB2, GSTM1, 
GSTP1, IL13, TGFB1, TNF, ADAM33, CCL5 E IL17F estão envolvidos 
na patogenia de ambas9. Se considerada a variedade de 
processos patogênicos identificados, provavelmente outros 
genes estão envolvidos. Possivelmente, as variações 
genéticas responsáveis funcionam de modo articulado, de 
forma que nenhum gene isolado possa representar risco 
único. Estudo sistemático avaliando o conceito de uma rede 
genética configurando uma unidade funcional responsável 
pelo risco da doença utilizando o Ingenuity Pathway 
Analysis (IPA), software para desvendar como os genes 
identificados interagem entre si e com outras proteínas 
celulares, identificou 12 redes na asma e 11 na DPOC, que 
geravam uma grande rede, na qual 229 genes eram comuns a 
ambas as doenças, 190 eram únicos na asma, e 91 na DPOC. 
Dentre as redes associadas a esses grupos de genes, cinco 
estavam significativamente associadas ao risco de asma e 
DPOC. A identificação de processos diferentes presentes em 
ambas as enfermidades, mas relacionados a um grupo 
determinado de genes é um fato que sugere que a asma e a 
DPOC tenham bases genéticas comuns. 
Aspectos comuns na patogenia 
Inegavelmente, cada uma possui fatores de risco particulares, 
mas compartilham mecanismos etiopatogênicos comuns. 
Asma e DPOC resultam de predisposição genética, e muitas 
das alterações cromossômicas identificadas são iguais em 
ambas. Além dos genes, exposições maternas durante a 
gravidez, infecções respiratórias na infância e fatores 
dietéticos modulam o risco de ambas13-15. Como um exemplo de 
fatores comuns envolvidos nas alterações patológicas de 
ambos pode-se citar a caveolina-1 (Cav-1), a principal 
proteína presente nas invaginações da membrana plasmática 
celular, conhecidas como caveolae. A Cav-1 é expressa em 
células residentes e inflamatórias envolvidas na patogenia da 
asma e da DPOC. Dentre o grande repertório de funções 
identificadas para a Cav-1 sobre a barreira epitelial e 
homeostasia, destacam-se a inflamação, fibrose, 
contratilidade da musculatura lisa, regulação da apoptose e 
envelhecimento pulmonar16. 
Fonte: Artigo de revisão- Asma e DPOC duas faces de um 
mesmo dado? Hisbello S. Campos (2018) 
Exames complementares da DPOC 
O diagnóstico de DPOC é feito com base em sinais e sintomas 
respiratórios crônicos, na presença de fatores de risco para a 
doença, associados a distúrbio ventilatório irreversível de tipo 
obstrutivo à espirometria (relação volume expiratório forçado 
em 1 segundo (VEF1)/capacidade vital forçada (CVF) inferior de 
0,70) após teste com broncodilatador (BD), em situação clínica 
estável(1). Com vistas à identificação precoce, está indicada 
espirometria com teste com BD para pacientes fumantes ou 
ex-fumantes, com mais de 40 anos, que apresentem sintomas 
respiratórios crônicos. 
Avaliação diagnóstica complementar 
Radiografia simples de tórax em projeção póstero anterior e 
perfil- É útil para avaliar sinais radiológicos de bronquite 
crônica ou enfisema, sinais de insuficiência cardíaca, nódulos 
pulmonares, sequela de tuberculose, entre outros. Achados 
como espessamento brônquico, ou mesmo bolhas de 
enfisema, não associados a limitação ventilatória e a 
sintomas, não são suficientes para o diagnóstico de DPOC. 
Deve ser solicitado na primeira consulta caso não tenha sido 
realizado nos últimos 12 meses(9). 
Hemograma- É útil para avaliar anemia (indicativa de 
deficiência nutricional, perda sanguínea ou doença crônica) 
ou policitemia, indicativa de hipoxemia crônica. Anemia pode 
ser fator agravante de dispneia e baixa tolerância ao 
exercício. Policitemia em pacientes com saturação periférica 
de oxigênio (SpO2) em vigília superior a 90% é sinal sugestivo 
de hipoxemia durante o sono. Deve ser solicitado na primeira 
consulta caso não tenha sido realizado nos últimos 4 a 6 
meses(1). 
Oximetria- em repouso Recomenda-se a avaliação da 
oxigenação arterial por oxímetro de pulso na primeira 
consulta. Se a SpO2 for igual ou inferior a 90%, indica-se 
gasometria arterial para avaliar a gravidade e a indicação de 
oxigenoterapia. Deve ser feita reavaliação conforme 
estadiamento e intercorrências(1) 
Eletrocardiografia em repouso e ecocardiografia- Estão 
indicadas nos casos em que há suspeita de hipertensão 
pulmonar e cor pulmonale (obstrução moderada a grave ao 
fluxo aéreo, hipoxemia crônica e sinais clínicos de disfunção 
ventricular direita). Estão indicadas também para avaliar 
cardiopatias primárias conforme suspeita clínica(9). 
-Dosagem de alfa-1 antitripsina- A dosagem do nível sérico 
está indicada para casos de enfisema pulmonar de início 
precoce (idade inferior a 45 anos), especialmente em não 
fumantes, e de enfisema com predominância em bases 
pulmonares ou associado a doença hepática inexplicada ou a 
história familiar positiva para a deficiência. A deficiência da 
atividade de alfa-1antitripsina (AAT) é definida por nível sérico 
inferior a 11 micromol/l (inferior a 80 mg/dl), geralmente em 
combinação com genótipo grave de AAT para os alelos 
deficientes mais comuns, ou seja, s e z (genes relacionados a 
AAT). A genotipagem pode ser realizada em uma amostra de 
sangue mediante a reação em cadeia da polimerase (PCR) ou a análise da curva de fusão. 
Obs: Na avaliação complementar diagnóstica inicial, recomenda-se também identificar comorbidades, avaliar o estado nutricional, 
verificar sintomas psiquiátricos (especialmente depressão) e estabelecer o perfil de risco cardiovascular, frequentemente elevado 
nesses pacientes. Doença periodontal deve ser identificada e tratada, pois pode estar associada a maior risco de infecções 
respiratórias 
Fonte: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Portaria SAS/MS no 609, de 06 de junho de 2013, retificada em 14 de junho de 2013. 
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FIGURA 15-10 A e B, Comparação de uma via aérea 
normal e uma via aérea envolvida por asma. Avia aérea 
asmática é marcada pelo acúmulo de muco na luz brônquica 
seguida por um aumento no número de células calciformes 
secretoras de muco na mucosa e na hipertrofia das 
glândulas submucosas, inflamação crônica intensa devido 
ao recrutamento de eosinófilos, macrófagos e outras células 
inflamatórias, espessamento da membrana basal e 
hipertrofia e hiperplasia das células musculares lisas. C, 
Alérgenos inalados (antígenos) provocam a resposta 
dominada por TH2, favorecendo a produção de IgE e o 
recrutamento de eosinófilos. D, Na reexposição ao antígeno 
(Ag), a reação imediata é desencadeada pelo cruzamento 
induzido pelo Ag da IgE ligado aos receptores Fc nos 
mastócitos. Essas células liberam mediadores pré-formados 
que induzem os broncospasmos diretamente ou através de 
neurônios, aumentam a permeabilidade vascular, a 
produção de muco e o recrutamento de leucócitos. E, Os 
leucócitos recrutados neste local de reação(neutrófilos, 
eosinófilos e basófilos; linfócitos e monócitos) liberam 
mediadores adicionais que iniciam a fase tardia da asma. 
Vários fatores liberados dos eosinófilos (p. ex., principal 
proteína básica, proteína catiônica eosinofílica) também 
causam danos ao epitélio.