Doenças Inflamatórias Intestinais

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Doenças Inflamatórias Intestinais:
Fisiopatologia da doença:
Ainda não é bem estabelecida, mas provavelmente ocorre em:
Indivíduos com predisposição genética expostos a um fator externo ou interno que gera Resposta Imune Desregulada Inflamação do TGI
Fatores de Risco:
· Idade entre 15-40 anos
· Brancos
· Tabagismo
· Hábitos de Vida (dieta ocidental, estilo de vida ocidental)
· Disbiose (uso inadvertido de antibióticos, por exemplo, pode gerar alteração da flora intestinal, apresentação antigênica diferenciada. A partir daí pode surgir uma doença inflamatória intestinal). 
· Apendicectomia (dúvida – há associação entre apendicectomia e doença de Crohn, mas essa associação é na verdade por um erro diagnóstico. Como no lugar mais comum de Crohn é no íleo e no ceco, muitos pacientes que chegam com caso de doença de Crohn inflamado chegam com quadro de inflamação peritoneal no quadrante inferior direito, e são diagnosticados erroneamente como apendicite aguda. A partir daí, o cirurgião vê tudo inflamado e tira o apêndice, resseca, e depois de muitos anos ele abre doença de Crohn em outro lugar, como na verdade aquele outro episódio já era uma doença de Crohn. 
Classificação: CROHN x RETOCOLITE: 
A doença de CROHN pode se desenvolver DA BOCA À REGIÃO PERIANAL. (Crohn come tudo!) Pode haver em estômago, só em delgado, só em reto, só perianal, só bucal.
Já a Retocolite Ulcerativa Inespecífica APENAS RETO E CÓLON! Se tiver acometimento do íleo na RCUI é apenas do íleo terminal na Ileíte de Refluxo (por material inflamatório). 
Crohn: RCUI:
TODO O TGI CÓLON E RETO
DESCONTÍNUA CONTÍNUA E ASCENDENTE
TRANSMURAL SUPERFICIAL 
 A RCU não costuma fazer estenose, nem perfurar, nem fazer fístulas. É mais SUPERFICIAL.  Ela afeta a mucosa e no máximo a submucosa, poupando a camada muscular. Assim, não cursa com estenoses, ao contrário da DC. O acometimento histológico da mucosa e submucosa é definido por infiltração de neutrófilos, plasmócitos e macrófagos, levando a uma criptite, que com o tempo evolui para abscessos em criptas.
Classificação da RCU SISTEMA DE MONTREAL:
Retocolite Ulcerativa:
Retite/Proctite, Colite Esquerda/distal, Pancolite Quando a inflamação vai além do ângulo esplênico. 
 A doença de Crohn é mais complexa, mas não precisa decorar. O paciente clinicamente vai ser classificado conforme as apresentações clínicas dele, as variáveis são:
Idade que teve o diagnóstico (isso influencia no prognóstico)
Localização da doença
Comportamento da doença 
Importante:
Em 15% das vezes, não conseguimos detectar diferenças entre alguns pacientes em relação à Crohn ou RCU, nesse caso, chamamos de Colite Indeterminada.
Anotações: Chron x RCU:
Apesar de manifestações clínicas similares, a DC cursa com perda de peso com maior frequência.
 A DC possui uma forma estenosante, ao contrário da RCU, sendo CROHN mais propensa a sintomas obstrutivos.
A doença perianal ocorre em quase um terço dos pacientes com DC, não ocorrendo na RCU (acometimento se inicia no RETO).
As úlceras longitudinais são frequentes na DC e raras ou ausentes na RCU. As úlceras da DC podem ser pequenas e separadas, ou extensas e confluentes.
A manifestação hepatobiliar associada às doenças inflamatórias intestinais é a colangite esclerosante primária (e não a cirrose biliar primária), e ocorre principalmente na RCU.
A doença inflamatória mais associada à neoplasia intestinal é a RCU
Quadro típico de DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL, em que paciente apresenta DIARREIA CRÔNICA + SANGUINOLENTA + FEBRE + DOR ABDOMINAL. De qual se trata, Retocolite ulcerativa ou Crohn? Se na colonoscopia, a doença apresenta padrão CONTÍNUA, do reto ao ceco, poupando o ânus, é altamente característico da RCU, já que o Crohn, geralmente apresenta padrão SALTEADO. Os microabscessos também são clássicos da RCU. 
Manifestações Clínicas: 
As doenças inflamatórias intestinais são doenças SISTÊMICAS, que apresentam sintomas gastrointestinais e extraintestinais.
MANIFESTAÇÕES GASTRINTESTINAIS:
· Diarreia crônica
· Diarreia invasiva
· Dor abdominal
· Náuseas/vômitos
O quadro gastrintestinal pode ser muito específico. Algumas coisas são mais comuns na RCU, outras em Crohn.
NA RETOCOLITE:
Costuma haver colite Por ser uma inflamação crônica, os pacientes tendem a desenvolver anemia mais precocemente, e, por conta do quadro inflamatório que pode ocorrer em todo o cólon (que tem grande quantidade de bactérias), os pacientes podem desenvolver desnutrição e toxemia, principalmente os pacientes com quadros mais graves.
NO CROHN:
Chama atenção por ser doença invasiva, que pode sim gerar colite, desnutrição, mas pode acometer qualquer lugar do TGI e pode ser invasiva, gerando abcessos, estenoses, fístulas, doença ulcerosa (pode confundir com DUP no estômago e duodeno). A região perianal é patognomônica da doença de Crohn. 
Se Crohn afetar ÍLEO TERMINAL Há algumas peculiaridades, essa região é a região de absorção da vitamina B12, portanto, esses pacientes podem ter deficiência de B12.
Além disso, o íleo terminal É O LUGAR PREFERIDO DA TUBERCULOSE INTESTINAL, portanto, o grande diagnóstico diferencial da doença de Chron de íleo terminal é a tuberculose intestinal.
Além disso, o acometimento da região do íleo na doença de Chron pode se manifestar como um quadro muito parecido com a apendicite. (Se for algo um pouco mais cronificado, cuidado para não diagnosticar como apendicite quem tem doença de Chron).
 Se TIVER ENVOLVIMENTO PERIANAL, É CROHN!!!!!!!
Manifestações Extraintestinais:
Pode ter manifestações na pele, sistema osteoarticular, sistema biliar, renal, vasos sanguíneos, olhos... 
Do sistema osteoarticular: 
O mais comum é artralgia, e a mais típica é artrite periférica. É mais relacionada com a atividade inflamatória intestinal. Já a ESPONDILITE é independente da atividade intestinal, é mais relacionada à positividade do HLA-B27.
Manifestações Dermatológicas:
Eritema nodoso: tem relação com a atividade da doença. É mais comum em membros inferiores e gerar nodulações avermelhadas, que são paniculites e são bem dolorosas. 
Pioderma Gangrenoso: gera úlceras. Podem ocorrer em MMSS e MMII. Não são tão dolorosas quanto parecem, sendo bem profundas. 
Exemplo: Portador de doença inflamatória intestinal apresentando uma lesão em coxa direita com características de pioderma gangrenoso. É mais frequente na RCU, mas também pode ocorrer na DC, iniciando como uma pústula que cresce e ulcera, com bordas violáceas e centro necrótico. Podem atingir até 30 cm. Geralmente surgem nos pés ou nas pernas, mas podem ocorrer em qualquer local do corpo, incluindo a face. Pode surgir antes dos sintomas gastrointestinais ou até vários anos após a proctocolectomia na RCU.
Manifestações Oculares:
Uveíte Independente da atividade da doença inflamatória
Episclerite Tem relação com a atividade inflamatória
Conjuntivite Tem relação com a atividade inflamatória
A conjuntivite tem associação com o HLA-B27 assim como a ESPONDILITE.
Manifestações Hepatobiliares:
A mais importante é a Colangite Esclerosante Primária: pode ocorrer tanto em pacientes com RCU quanto em Crohn (na maioria das vezes é em um paciente com RCU, mas em 5% das vezes pode ocorrer em Chron). 
RCUI > CROHN
A CEP é uma doença progressiva, se manifesta através de colestase com aumento da fosfatase alcalina. Radiologicamente ocorre dilatações + estenoses da árvore biliar. Ao longo do tempo, pode gerar cirrose, mas principalmente colangiocarcinoma (neoplasia de vias biliares). 
Manifestações Renais:
O paciente pode ter NEFROLITÍASE, seja por Oxalato de Cálcio (por conta da hiperoxalúria), seja por ácido úrico (por conta da acidose metabólica e desidratação que alguns pacientes em quadros mais graves podem apresentar).
Manifestações Sanguíneas:
Hipercoagulabilidade Principalmente nos pacientes com DII em atividade de doença, e principalmente aqueles internados. Tem ALTÍSSIMO RISCO DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA e de TVP, portanto, não podemos termedo de fazer profilaxia para TVP nesses pacientes. Mesmo para um paciente que teve hemorragia, se ele ainda estiver estável hemodinamicamente, deve fazer profilaxia para TVP!
Diagnóstico das doenças inflamatórias intestinais: 
Já que são doenças sistêmicas, precisamos realizar o diagnóstico de forma sistêmica. A partir da história clínica, anamnese, exame físico, realização de exames complementares (principalmente colonoscopia, mas eventualmente endoscopia e enteroscopia ou cápsula-endoscópica) e exames laboratoriais
· História
· Colono/EDA/Enteroscopia
· Radiologia
· Laboratório
Crohn ou Retocolite: 
Se eu estiver suspeitando de um ou outro, direciono o diagnóstico para um ou outro. A suspeita de um ou outro vai guiar os exames.
Essas coisas azuis são sedenhos que são colocados nos trajetos das fístulas para auxiliar no fechamento dessas fístulas ao longo de semanas a meses. O tratamento das fístulas perianais muitas vezes é cirúrgico. O prognóstico de um paciente com doença perianal é sempre pior. Importantíssimo o diagnóstico precoce. 
A Retocolite pega mais o cólon e o reto, se fizemos uma colonoscopia de um paciente com retocolite observaremos ulcerações da mucosa, às vezes com erosões. E iremos ver em algum momento (principalmente se não for uma pancolite) uma área bem delimitada entre mucosa normal e mucosa inflamada.
A DC é mais invasiva, mais profunda, “padrão em pedra de calçamento” à direita. Úlceras profundas que coalescem. Pode haver ilhas de mucosa normal entremeadas por áreas de inflamação. Esse acometimento pode ser totalmente DESCONTÍNUO. 
Como a DC pode acometer o intestino delgado, e o acesso endoscópico lá é ruim, costumamos pedir exames radiológicos, como as enterografias por tomografia ou ressonância. Nesse exame, ao contraste, as mucosas acometidas pela doença REALÇAM MUITO MAIS.
Muitas vezes, uma das formas de diagnosticar DC de intestino delgado, jejuno ou íleo Só com enterografias (seja por TC ou RM), já que não há muita sensibilidade com a colonoscopia.
Laboratório: 
Exames Gerais: hemograma, perfil nutricional, perfil metabólico, eletrólitos 
Atividade inflamatória: VHS, PCR
Marcadores Sorológicos: p-ANCA, ASCA (hoje em dia são pouco solicitados, já que hoje temos ferramentas melhores, como os biomarcadores fecais).
Biomarcadores: calprotectina, lactoferrina (úteis para o diagnóstico e seguimento desses pacientes).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Nem tudo que parece é. Por exemplo, o paciente pode ter uma colite, mas pode ser outra doença. Levar sempre em consideração o tempo de evolução, fatores de risco... Devemos sempre afastar os diagnósticos diferenciais, exemplos:
· Tuberculose: granuloma caseoso 
Um dos tratamentos da DC é imunossupressão, imagine realizar isso em um paciente com tuberculose, CUIDADO!
· Colite Pseudomembranosa Relacionada com uso recente de ATB
· Citomegalovírus Histologia 
· Colite Isquêmica/AINE Fatores de risco (idosos, uso recente de AINES, tirar o fator de risco e ver se a doença era por esse fator de risco ou se é realmente DII).
Gravidade da Doença:
São complicações que indicam gravidade! Gravidade em DII significa risco de PERFURAÇÃO.
· Colite Grave
· Colite Fulminante
· Megacólon tóxico 
Anotações Extras:
Na RCUI, A manifestação clínica mais comum é dor abdominal e diarreia sanguinolenta com muco.
Em relação as sorologias, a RCU é caracterizada por p-ANCA positivo e ASCA negativo (este é positivo na DC)
O achado de granulomas não caseosos na biópsia, que podem ser encontrados na mucosa do trato gastrointestinal, mesentério, peritônio, linfonodos, fígado e até pâncreas, é patognomônico da Doença de Crohn. (TUBERCULOSE É GRANULOMA CASEOSO)
A questão traz um paciente provavelmente imunossuprimido (usuário de drogas injetáveis, desnutrido), que apresenta dor abdominal e diarreia crônica. Nessas situações, a principal causa é enterite por protozoários, como isosporíase, microsporíase ou criptosporíase, que geralmente não costumam gerar quadros importantes em imunocompetentes. Nas doenças inflamatórias intestinais (doença de Crohn e na retocolite ulcerativa), esperaríamos o relato de uma diarreia sanguinolenta e com muco, com outros comemorativos.