Displasia do desenvolvimento do quadril

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Displasia do desenvolvimento do quadril 
· Sinônimo: luxação congênita do quadril –sendo que a luxação ou subluxação do quadril se desenvolve geralmente nos primeiros dois meses após o nascimento, rara ao nascimento
· Patologia dinâmica facilmente identificável ao nascimento ou no primeiro ano do desenvolvimento da criança
· A criança pode nascer sem a luxação do quadril e ao longo dos meses subsequentes apresentar a luxação do quadril
Variantes da displasia de desenvolvimento do quadril 
· Quadril luxado: cabeça femoral totalmente fora do acetábulo
· Quadril subluxado: cabeça femoral parcialmente fora do acetábulo e parcialmente fica no acetábulo
· Quadril instável: cabeça femoral pode ser deslocada do quadril
· Displasia acetabular: acetábulo não tem profundidade suficiente para manter a cabeça do fêmur no devido lugar (acetábulo raso)
Etiologia 
· Desconhecida
· Fator genético 
· Familiar
· Sexo feminino é mais frequente
· Fator hormonal 
· Relaxina – produzido pela mãe no parto e passa para o RN concedendo frouxidão dos ligamentos, mas esse efeito é temporário. Muito comum RN logo após o nascimento e se realizar um exame do quadril a criança apresentar um quadril instável (luxável)
· Dependendendo da postura em que a criança permanecer a luxação ou subluxação pode ou não acontecer nos próximos meses
· Manter a criança com MMII em adução e extensão aumenta muito a chance do quadril instável evoluir pra lux/subluxação
· O jeito que o pediatra segura a criança: súbita extensão e adução pelas pernas e de cabeça para baixo, pode levar a deslocamento na criança suscetível 
· Fator mecânico
· Apresentação pélvica 
· Oligodrâmnio 
· Primípara 
· Fator ambiental – países da Europa têm maior incidência da DDQ
Diagnóstico 
É clinico. Não há necessidade de qualquer exame de imagem.
A instabilidade do quadril, luxação e subluxação devem ser prontamente reconhecidos no exame rotineiro de todo RN até 3m
Achados clínicos 
No RN e antes da marcha 
· 
· Teste de Ortolani 
· Usado para quadris luxados 
· Técnica: realiza abdução do quadril ao mesmo tempo que traciona a coxa para cima. Se perceber estalido, é porquereflete o retorno da cabeça femoral para a posição original anatômica, ele entrando no acetábulo com a manobra
· Teste de Barlow (se Ortolani negativa, devemos saber se o quadril do bb é luxável)
· Usado para quadris instáveis (quadril luxável)– o quadril está na posição, mas com as manobras consegue tirar e colocar o quadril na posição 
· Técnica: Com uma mão o examinador fixa a bacia e com a outra o examinador movimenta o quadril em direção anterior e posterior na tentativa de tirar o quadril da posição; (medcurso: adução da coxa enquanto força-a para baixo. Se houver instabilidade vai sentir um clique)
Obs: a partir do 3 o 4º mês os testes de Barlow e Ortolani se tornam negativos e não se consegue mais detectar a entrada e saída do quadril do acetábulo: após o 3º mês de vida portanto o sinal mais importante é a limitação da abdução que permanece pelo resto da vida, só evidenciado se a displasia for unilateral. Isso ocorre porque à medida que não se dá o diagnóstico existe um encurtamento dos tecidos moles vizinhos à articulação com preenchimento da cavidade acetabular por outro tecido. 
· Assimetria de pregas cutâneas - só fica evidente quando a displasia é unilateral
· Não é patognomônico de luxação congênita de quadril 10 a 15% das crianças saudáveis podem ter e terem quadril normal. No entanto, diante de criança com assimetria de pregas cutâneas, é importante fazer a investigação para DDQ
· Sinal de Galeazzi – só fica evidente quando a displasia é unilateral
· Técnica: flexão do joelho em 90º demonstra o encurtamento do fêmur 
· Não é patognomônico de luxação congênita de quadril indica apenas encurtamento do fêmur, o que pode acontecer em outras patologias
· Permanece por toda a vida 
Obs: quando o diagnóstico é feito no RN e iniciado o tratamento, os resultados são muito bons, praticamente não havendo sequelas. Diagnóstico tardiamente, com a criança andando, as lesões se agravam
Após o início da marcha 
· Limitação da abdução
· Teste de Trendeleburg positivo – ao ficar de pé o quadril desvia para o lado oposto ao MMII afetado e o tronco desvia para o lado acometido
· Marcha de pato – criança anda com balanço para direita e para esquerda leva a sinal de Trendelemburg positivo
· Rotação externa do membro 
· Lordose lombar excessiva 
Achados exames de imagem
· Lembrar que o diagnóstico é clínico
· Radiografia da pelve – se a cabeça do fêmur não estiver no acetábulo, ele não se desenvolve. Note que um “novo acetábulo” começa a se desenvolver no local do quadril em que a cabeça do fêmur está luxada e o acetábulo se torna incongruente, de forma que na cirurgia de reconstrução será necessária a reconstrução do acetábulo, complicando o prognóstico
· À medida que a criança começa a crescer, o núcleo de ossificação proximal do fêmur se calcifica e fica mais fácil de evidenciar na radiografia. Portanto a radiografia de pelve so tem indicação diagnostica na displasia de desenvolvimento do quadril após o aparecimento da epífise proximal do fêmur (em torno de 4 a 7 meses de idade)
O fêmur direito tem núcleo de ossificação e é perceptível que encontra-se dentro do acetábulo. O esquerdo encontra-se luxado e notar que o acetábulo esquerdo encontra-se reto, raso, denunciando que esta luxação já vem desde o nascimento, comprometendo o desenvolvimento do acetábulo (para que ele se forme adequadamente precisa da cabeça do fêmur dentro dele)
· Antes disso, a epífise do fêmur ainda não ossificou, ainda tem cartilagem para ser ossificada. Fica difícil de detectar a luxação, por isso,são usados sinais indiretos 
· Distância aumentada fêmur-quadril 
Este é um caso em que o exame mais adequado para identificar se a cabeça do fêmur está dentro do acetábulo é a USG
· Linha de Hilgenreiner – reta horizontal traçada entre as as cartilagens trirradiada (cartilagens do acetábulo)
· Linha de Perkins – é uma reta r traçada perpendicularmente à de Hilgenreiner tangenciando o rebordo do acetábulo 
· A partir do traçado das duas linhas são formados quatro quadrantes de Ombredane 1) superoexterno 2)inferoexterno 3) inferointerno 4)superointerno. Em quadris normais, o núcleo de ossificação do fêmur deve se encontrar no quadrante inferointerno. Se o núcleo de ossificação se encontra no quadrante ínferoexterno, há luxação.
· Arco de Shanton – o traçado inicia no forame obturador e vai até o colo do fêmur. No quadril não luxado o arco formado entre esse trajeto é uniforme e continuo, mas no luxado, o arco se quebra e tem que continuar em outro trajeto: 
· Índice acetabular: ângulo formado pela linha de Hilgenreiner e uma linha traçada no teto acetabular. Se o ângulo for >30º sugere displasia acetabular 
· USG - grande valor para acompanhamento do tratamento 
· Nos pacientes menores de 3 meses, em que a radiografia não consegue ver as estruturas cartilaginosas radiotransparentes
· No período neonatal é melhor o exame físico que a USG para o diagnóstico!!
· Artrografia – não mencionou
· TC – não mencionou 
· RNM - não mencionou
Tratamento 
· Correia de Pavlik 
· Padrão ouro
· Só podem ser usadas até 6 meses de idade, idealmente não deve ser usada no 6º mês da criança. Preferivelmente usada no RN 
· Tratamento dinâmico da luxação congênita de quadril – mantém abdução e flexão dos quadris mas ainda permite à criança fazer certo grau de movimentação na posição correta para estimular o acetábulo pela cabeça do fêmur corretamente.
· Uma correia serve para manter a flexão e outra para limitar adução ( a abdução encaixa o fêmur no acetábulo, dai a necessidade de manter a criança em abdução)
· Com cerca de 3 meses a criança está curada 
· Redução incruenta –criança entre 1 e 6 meses em que a correia de Pavlik não conseguiu realizar a redução;Quando o diagnóstico não é dado precocemente opta-se por essas outras medidas 
· Redução cruenta – após insucesso da incruenta
· A cç é mantida em imobilização gessada em abdução pormeses 
· Encurtamento femoral
· Osteotomias de fêmur proximal
· Osteotomia de bacia
Obs: fraldas de Fredjka – antigamente, hoje em desuso
Obs: a displasia do acetábulo (acetábulo raso) irreversível é a sequela natural da doença não tratada, que certamente acarretaráem osteoartrose grave do quadril no adulto jovem.