Ortopedia - Aula 1 - Exame musculoesquelético

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Beatriz Machado de Almeida 
Ortopedia – Aula 1 
• Sistema biológico não estático; 
• Osso, cartilagem, ligamento, músculo, nervos, 
tendões, sinóvias, bolsas e fáscias; 
• Derivados do mesênquima; 
• Colágeno I → Osso, tendão e ligamento; 
• Colágeno II → Cartilagem. 
Osso 
• 1/3 → fibras de colágeno entrelaçadas; 
• 2/3 → sais minerais (principalmente 
hidroxiapatita de cálcio); 
• Cortical X Esponjoso; 
• Epífise (mais próximo da articulação) /metáfise 
(é onde está o osso esponjoso) /diáfise (centro 
do osso, ou seja, a parte mais medular). 
 
Quando o osso sofre uma ruptura, ou seja, uma 
perda de continuidade, a gente tem uma fratura. 
Fissura é um termo que não existe pra osso. 
Imagem: Fratura clássica – Anderson Silva. Teve um 
resultado clínico funcional maravilhoso. 
Cartilagem 
Existem 4 tipos de cartilagens, presentes em várias 
estruturas do corpo humano. As cartilagens formam 
tanto a cartilagem articular (Exemplo - figura – tem 
a cartilagem recobrindo a parte distal da epífise) 
como as demais (Exceto a fise de crescimento). 
Então, temos a cartilagem que forma a articulação. 
1. Articular ou hialina; 
2. Fibrocartilagem; 
3. Cartilagem fibroelástica; 
4. Fise de crescimento: somente na infância e 
adolescência. 
• Nutrição → Líquido sinovial. 
A cartilagem é sempre envolvida com a bainha 
sinovial, então a nutrição da cartilagem é 
basicamente dada pelo líquido sinovial. A cartilagem 
tem pouca irrigação. A irrigação pelo osso 
subcondral NÃO é a principal fonte de nutrição. 
OBS.: Luxação: é quando se tem a falta de 
comunicação, a perda de congruência articular. 
Então, se uma articulação está sem congruência isso 
quer dizer que o líquido sinovial está sendo 
extravasado. O líquido é o que nutre a cartilagem, que 
quando luxada acaba perdendo a capacidade de 
nutrição. Então, é uma cartilagem que pode sofrer 
danos até irreversíveis, o que já é possível, 
basicamente após 6 a 8h da articulação luxada. 
Lembrar: 
• Artrose: é o processo de degeneração da 
articulação/desgaste da cartilagem. 
• Osteoporose: Perda/degeneração de massa 
óssea. 
Nunca confundir osteoporose com artrose. A 
cartilagem tem bastante água (basicamente 80%) e 
possui pouquíssima quantidade de cálcio, ou seja, não 
é possível fazer suplementação com cálcio para 
melhorar a artrose. 
 
Ligamentos 
• Estabilizadores estáticos das articulações; 
• A função do ligamento é ligar um osso ao outro. 
• Colágeno tipo I + Elastina; 
• Resistem a carga lenta e não a solicitação 
aguda, ou seja, esses traumas rotacionais que é 
um trauma típico de rotação do ligamento, por 
exemplo, rotação do ligamento cruzado anterior 
(lesão muito comum em jogador de futebol). É 
como se o atleta prendesse o pé no chão e 
fizesse uma rotação interna do joelho. Esse 
Exame musculoesquelético 
 
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movimento rotacional agudo é o que faz com que 
o ligamento seja rompido. 
Existem outros mecanismos que podem levar a lesão 
dos ligamentos colaterais, dos tornozelos, dos 
membros inferiores, os quais apresentam maior risco 
de lesão por suportarem carga. 
 
Músculo 
• Tecido contrátil (ligação actina-miosina); 
• Endomísio (reveste as fibras de colágeno na 
face interna) /perimísio (reveste os fascículos 
septados pelo endomísio) /epimísio (reveste todo 
o grupamento). 
O tecido muscular tem alguns tipos. O tecido 
muscular liso tem a contração involuntária, enquanto 
o tecido estriado (nervos) tem contração voluntária. 
• Tipo I, IIa e IIb: esses tipos de fibra vão dizer 
a capacidade de contratilidade/ 
sustentação/força muscular. 
• Estabilizador articular dinâmico, ou seja, a 
articulação não é sustentada somente pela 
questão ligamentar, sendo também sustentada 
pelos músculos. 
Paciente com artrose no quadril/lesão ligamentar no 
joelho alega que o médico indicou ficar em casa em 
repouso. O repouso é indicado de forma temporária, 
porque a atividade física é essencial pra hipertrofia 
muscular e estabilização articular. Quando indicar 
repouso, precisa ser por pouco tempo, devendo ser 
evitado. No caso de lombalgia, por exemplo, fazer 
repouso de 48 horas. >48 horas em repouso pode 
levar a uma atrofia muscular, que começa de 
imediato, além de ocasionar mais dor no futuro por 
instabilidade da coluna vertebral. Por isso a 
importância da prática das atividades rotineiras e 
volta da atividade esportiva o mais rápido possível, 
o que traz um resultado clínico mais satisfatório. 
A fisioterapia é indicada como uma forma de começar 
o fortalecimento da musculatura paravertebral. 
Depois disso, o treinamento é feito com um 
profissional capacitado propriamente. 
Quanto mais conseguir fortalecer a musculatura 
estabilizadora, menos dor o paciente vai sentir. O 
envelope muscular é essencial para o paciente se 
tornar assintomático/menor dor. Pacientes com 
dores miofasciais, 50% dos casos tem melhora com 
fortalecimento (prática de atividades físicas). 
Paciente sedentário tem tendência a engordar. 
 
TIPOS DE CONTRAÇÃO 
❖ Contração concêntrica: em que o músculo diminui 
de tamanho. Ao tentar aproximar o calcanhar 
da nádega está produzindo um encurtamento da 
musculatura flexora do joelho, que é a 
musculatura posterior da perna. 
❖ Contração excêntrica: é o oposto. Quando está 
esticando o joelho, levando-o tornozelo para 
longe da nádega. 
❖ Contração isométrica: quando não há mudança 
do comprimento da fibra do músculo, mas o 
músculo continua contraindo, resistindo às 
forças. 
TIPOS DE MÚSCULOS 
• Agonistas (flexor do joelho, bíceps, femoral → 
semi membranáceo, semi tendinoso?); 
• Antagonistas: Os antagonistas vão estar na fase 
ventral da coxa. Então se o paciente estiver 
fazendo a contração dos flexores do joelho, a 
musculatura do quadríceps vai fazer o efeito 
antagonista, ou seja, vai realizar uma contração 
excêntrica no mesmo momento. 
• Sinérgicos: é um grupo que está ao redor; não 
tem a função principal, mas atuam de forma 
sinérgica com os agonistas. 
TIPOS DE LESÃO 
• Grau I (mínima): pode ser somente o 
estiramento ou somente algumas fibras lesadas; 
 
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• Grau II (<50% das fibras daquele músculo 
lesado); 
• Grau III (>50% das fibras lesadas). 
Lesão muscular quase sempre o tratamento é 
conservador: ¨PRICE¨ - proteção, gelo, repouso e 
analgesia. Cirurgia é o último caso, sendo 
extremamente raro, principalmente porque tecido 
muscular é um tecido muito vascularizado. Mesmo 
se tiver rompimento total e que você abra, sutura não 
é indicado para grupos musculares, pois a tendência 
de necrose é muito maior. Nesse sentido, mesmo que 
exista uma lesão muscular, não se tem muito o que 
fazer em relação a suturas, cola de fibrina. Existem 
alguns experimentos atuais com células 
mesenquimais (¨células tronco¨), sendo possível que 
seja usado no futuro. 
 
A lesão de grau I é o que ocorre com a musculação? 
Para fazer hipertrofia acaba fazendo algumas lesões 
das fibras musculares, mas não chega a considerar 
grau I. Lesão muscular, em geral, envolve um processo 
>48 horas de dor e limitação. e aquela dorzinha que 
é sentida na academia para hipertrofia não é 
considerada para grau I. 
Tendão 
• Conectam os músculos a outras estruturas 
(pele, subcutâneo e, principalmente osso), sendo 
a forma que o osso tem para se ¨grudar¨ ao 
músculo. 
• Colágeno + substância basal + células (tenócitos); 
• Em geral, tem um peritendão coberto por 
membrana sinovial, o que faz com que o tendão 
consiga deslizar; o deslizamento do tendão é 
essencial para a sua função. 
• Em geral, conseguem suportar até 2X a força 
que o músculo é capaz de exercer. Isso em 
Quilonewton (kN). Para se ter uma lesão – em 
geral – esse tendão já possui um grau de 
deterioração prévia (tendinite, degeneração), 
sendo mais comum em atletas de altorendimento. Um caso clássico foi o que envolveu o 
jogador Ronaldo com lesão do 
tendão patelar do mesmo. É 
possível ver a patela ascender 
durante o jogo, o que necessita 
ser reconstruído 
cirurgicamente. 
• Lesão: mais comum na transição 
musculotendínea. 
Normalmente ligamento vai ter 
lesão no trauma torcional, já o 
tendão normalmente rompe do 
osso, ou da transição miotendínea, 
em uma contração excêntrica. 
Outra lesão muito comum acontece 
no tendão calcâneo, que se rompe bem na transição 
miotendínea e, na grande maioria dos pacientes, já 
existe algum grau de degeneração desse tendão. 
Outra tendinite muito comum é a do ombro; muitos 
pacientes acima dos 45 anos vão apresentar algum 
grau de tendinite do ombro ou da musculatura do 
quadril, o que provoca dor, principalmente em 
pacientes sedentários e obesos. 
Sinóvias e bolsas 
• A sinóvia reveste toda a face interna da 
cápsula articular, possuindo células que 
produzem o fluido lubrificante (principal 
composto - ácido hialurônico). Além disso, 
fagocita fragmentos estranhos, ou seja, tudo 
que “pinga” na articulação e não é bem-vindo, 
essas células sinoviais possuem a capacidade de 
fagocitar e evitar lesões intra-articulares. 
• Altamente vascularizada e inervada, tanto que 
ao abrir uma cápsula articular e a membrana 
sinovial sai bastante sangue, dificultando um 
pouco no processo de artroscopia (utiliza-se de 
uma microcâmera para entrar na articulação). Por 
ser bastante inervada, algumas patologias da 
sinóvia resultam em bastante dor. 
• Bolsas: é uma membrana feita de tecido 
conjuntivo que, em geral, encontra-se abaixo do 
tendão. Desse modo, naquela região que vai haver 
fricção/atrito entre um tecido mole (exemplo: 
músculo ou tendão) e o osso, existe uma Bursa 
para evitar/reduzir essa fricção/atrito e, 
consequentemente, evitar uma inflamação. O 
processo inflamatório é denominado bursite. 
 
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**Atualmente, não se refere mais como “tendinite”, 
sendo substituído por “tendinose” ou “tendinopatia”. 
Isso acontece por questão conceitual; a tendinopatia 
envolve tanto a tendinite (lesão/degeneração da 
fibra tendínea propriamente dita) como a 
“peritendinite” ou “peritendinose” (processo 
inflamatório do peritendão). Dessa forma, ao se 
fazer um exame anatomopatológico (ressonância, 
ultrassom) não se consegue diferenciar se a lesão 
está no peritendão ou dentro do tendão. Em razão 
disso, a nomenclatura atual é TENDINOPATIA 
daquela região. 
Fáscia 
Existem, basicamente, três tipos de fáscia. 
• Superficial →subcutâneo; sob a pele; 
• Profundo → abaixo da superficial e envolve 
cabeça, tronco e membros, ou seja, envolve o 
corpo inteiro.; 
• Subseroso → envolve órgãos do tronco, pelve e 
abdômen. 
❖ Tecido conjuntivo frouxo e denso; 
❖ Separa grupos 
musculares com função 
semelhante. Dessa 
forma, se existe o 
grupamento flexor do joelho, por exemplo, todo 
esse grupamento está envolto por uma fáscia. 
❖ Por ser pouco elástica (é duro), tem risco de 
síndrome compartimental. 
Síndrome compartimental é 
quando o músculo sofre um 
esmagamento ou pancada. 
Esse trauma faz com que o 
músculo aumente bastante por conta do sangramento 
e edema local, aumentando o volume. Como a fáscia 
não consegue expandir, existe o risco de necrose 
daquele tecido interno (músculos, vasos, nervos). 
Nessas condições, a conduta é abrir a fáscia 
(fasciotomia) para dar espaço para a musculatura 
expandir e interromper essa síndrome 
compartimental. 
A fasciotomia é indicada, geralmente, quando o 
paciente tem dor desproporcional (é o mais 
importante de todos) ao quadro clínico. Outro caso, 
é quando o paciente apresenta ausência de pulso na 
extremidade distal e déficit de sensibilidade, pois 
são indicativos de síndrome compartimental. 
Necrose tecidual de músculo não tem muito o que 
fazer, a não ser a colocação de retalho, cirurgia 
plástica. Tem que evitar o máximo possível a 
ocorrência de síndrome compartimental, 
Exame do sistema musculoesquelético 
• Inspeção: a observação do paciente começa 
desde o momento em que ele está sentado na sala 
de espera até o momento em que ele entra no 
consultório; analisar possível alteração na 
marcha (mancando, claudicando). 
• História clínica (anamnese comum); 
antecedentes pessoais, antecedentes familiares, 
medicações utilizadas. 
• Exame físico objetivo ortopédico. 
 
Exame estrutural 
• Paciente instruído a despir-se ou 
a vestir um avental que permita 
expor as áreas examinadas; 
• Cautela com pudor; sempre ter 
alguém na sala ao se realizar 
exame físico de mulheres. 
• Observar: anterior, lateral e posterior; 
• Simetria, abaulamentos, cicatrizes, retrações, 
manchas, tônus muscular, alinhamento dos 
membros, diferença de comprimento dos 
membros. 
 
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Movimentos ativos 
• Deve-se pedir para o paciente se movimentar e, 
enquanto isso, a gente observa a quantidade e 
qualidade dos movimentos; 
• Ritmo, simetria e frequência; 
• Utilizar ganiômetro, que é 
um instrumento essencial 
para a avaliação de ângulos. 
• Avaliação comparativa: 
Quando é possível, deve-se sempre observar o 
lado contralateral para se ter um método de 
comparação. 
Movimentos passivos 
Realizada com a ajuda de equipamentos. 
❖ Cyriax (médico britânico 
conhecido como o ¨pai da 
medicina ortopédica¨) 
definiu as estruturas 
inertes – ligamentos, cápsula, fáscia, bolsas, 
dura-máter e tecido nervoso; Inertes (sem 
capacidade contrátil), rigidez e pouca amplitude. 
 
• Limitação: 
❖ Se você tenta mexer uma articulação e acha que 
aquilo ali não mexe, isso normalmente é limitação 
óssea. Dura → osso; sem capacidade contrátil. 
❖ Abrupta e firme → ligamentar; 
❖ Macia → aproximação tecidual; Ex. Síndrome do 
impacto do ombro. Supraespinhal chocando 
contra acrômio. 
❖ Elástica → tendínea; Ex. tendão calcâneo tem 
capacidade de expansão até um certo limite. 
❖ Dor: qualquer patologia que envolve o sistema 
musculoesquelético. 
Movimentos contra-resistência 
• Contração isométrica (não 
vai ser concêntrica nem 
excêntrica); pede pra o 
paciente contrair aquele 
músculo sem modificar o comprimento. 
• Ajuda a identificar a estrutura musculotendínea 
que vem provocando dor; consegue identificar se 
a dor é no movimento flexor ou extensor, se é 
mais superior ou inferior. 
• Classificar o movimento em: Forte X fraca; 
indolor X dolorosa. 
É nesse passo que identifica lesão de manguito, mas 
existem testes específicos. Um teste clássico é o de 
Jobe, que faz uma elevação contra resistência e vai 
classificar quanto a doloroso ou indolor e se a 
contratilidade do manguito rotador é forte ou fraca. 
O exame físico do ombro é fantástico, sendo possível 
fechar o diagnóstico da patologia dentro do 
ambulatório. O exame de imagem é complementar. 
Teste dos movimentos acessórios 
• Rolagem, giro e deslizamento. 
Feito no joelho para avaliar 
lesão ligamentar, meniscal. Ex. 
teste de gaveta. 
• Avaliar lassidão (frouxidão); 
• Paciente não tem controle sobre o movimento, 
ou seja, independe do paciente. 
Exame neurológico 
• Teste manual dos músculos; 
• Reflexos tendíneos profundos (estiramento); 
• Teste sensitivo; 
• Teste estiramento nervoso; 
• Compressão e distração; 
• Reflexos patológicos. 
Teste manual dos músculos 
• Kendall (1993); 
• 5 → Normal; 
• 4 → Suporta grau moderado de resistência; tem 
alguma diminuição de força); 
• 3 → Capaz de suportar a gravidade; não vence a 
resistência); 
• 2 → capaz de completar movimento paralelo a 
gravidade (não vence a gravidade); Ex. um 
paciente numa maca, consegue mexer a perna 
para os lados, mas não consegue levantar essa 
perna. 
• 1 → Contração palpável sem movimento (não 
vence a gravidade, não mexe para os lados e 
não vence a resistência); 
• 0 → Nenhuma contração.Muito utilizado para a coluna. Avalia pacientes que 
tiveram trauma raquimedular. 
 
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Reflexos tendíneos profundos 
• Comparativo; 
• Hiper-reflexia: em geral, 
representa uma lesão no 
neurônio superior, ou seja, 
uma lesão cortical em que 
não consegue se evitar a hiper-reflexia. 
• Hipo – reflexia (diminuição do reflexo): em geral, 
representa uma lesão no neurônio motor 
inferior. 
• Exemplos: patelar, sural ... 
Teste sensitivo 
• Agulha: sensibilidade cutânea; 
são monofilamentos, muito 
utilizados no pé-diabético, para 
testar a sensibilidade 
protetiva. Exemplo: Pode ocorrer uma úlcera 
porque ele não está sentindo alguma região do pé. 
• Temperatura: Existem várias formas, mas a mais 
fácil é com uso do álcool, em que o paciente 
refere quando ele está gelado. 
• Posição: testar a propriocepção. Exemplo: com os 
olhos vendados, eleva o membro do paciente a 
determinada posição e questiona a ele onde está 
aquele membro. 
• Sensação vibratória: 
Diapazão; 
• Tato: o mais fácil de fazer. 
Pode utilizar um monofilamento de algodão. 
Teste estiramento nervoso 
• Determinar se existe compressão nervosa 
(refletindo em dor; o paciente refere parestesia, 
dormência, sintomas piorados – caso já tenha); 
• Lasègue: Paciente em 
decúbito dorsal - elevação 
do membro inferior, 
promovendo flexão. Com 
compressão do nervo 
ciático ele refere dor na face posterior e 
irradiação para todo o membro inferior → 
compressão ciático; 
• ELY Duncan. Paciente em decúbito ventral, é 
feita a flexão forçada do joelho; o paciente pode 
referir parestesia no território do nervo 
femoral, ou seja, na face 
anterior da coxa, completamente 
diferente do teste de Lasègue) – 
compressão femoral. 
Compressão e distração 
• Muito utilizado na coluna 
vertebral; patologias 
compressivas, por 
exemplo a cervicalgia, 
em que o paciente tem uma hérnia discal, uma 
síndrome discogênica na cervical. Se é feita a 
compressão, a tendência é piorar esses 
sintomas (dor cervical, irradiação dos membros 
superiores, força dos membros superiores) e, 
quando faz a distração da coluna cervical, o 
paciente vai referir melhora, aliviando os 
sintomas em regiões sob pressão; 
Testes de reflexos patológicos 
• Doenças do neurônio motor superior; 
• Babinski: é feita 
uma fricção nos 
pés, utilizando 
uma caneta, um 
instrumental 
pontiagudo; corre a caneta pela face plantar do 
pé do paciente. 
❖ Teste normal → fletir todos os dedos; 
❖ Teste patológico → é quando o paciente estende 
o hálux e, às vezes, todos os dedos, mas 
principalmente o hálux. Resumo: Quando há 
extensão do hálux, o reflexo de Babinski é 
considerado positivo; 
 
• Hoffmann: é feita a 
flexão da falange 
distal do dedo 
médio e o paciente 
tende a fazer a 
flexão do polegar → fala muito a favor de 
reflexos patológicos, ou seja, de lesões no 
neurônio motor superior. 
❖ Neurônio motor superior → cérebro; 
❖ Neurônio motor inferior → coluna vertebral ou 
nervos periféricos. 
 
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Palpação 
• Buscar áreas com abaulamento proveniente de 
edema, abrasão, hematoma, descoloração e 
cicatrizes; buscar dor e limitação. 
• Buscar sinais flogísticos: edema, calor e rubor; 
• Buscar pontos dolorosos: principalmente nas 
proeminências ósseas; 
• Ponto gatilho – dor miosfacial: Ex - fibromialgia, 
porque possui vários pontos gatilho, espalhados 
por todo o corpo. 17 pontos são palpados; se o 
paciente referir dor em 11 pontos, a gente 
fecha o diagnóstico de fibromialgia; 
• Pulso e enchimento capilar: Pulso - 
Principalmente nas extremidades; radial, ulnar, 
poplíteo, tibial posterior e anterior; Enchimento 
capilar (normal, geralmente até 3 segundos); 
deve ser descrito no exame físico se tiver 
lentificado ou ausente também). 
A ortopedia consegue se localizar pela radiografia 
e pelas estruturas ósseas (proeminências ósseas). 
Então, no quadril a gente tem a espinha ilíaca 
inferior, o trocânter maior, dando uma referência de 
onde estamos palpando. E hoje em dia, além da 
palpação, tem-se usado bastante o ultrassom (porque 
tudo que o médico mexe é muito profundo, então com 
ultrassom consegue visualizar na hora qual estrutura 
está sendo palpada). 
Correlação 
• Encaixar os dados da anamnese com exame 
físico; 
• Possibilidade de reexaminar após a conclusão da 
correlação; não é problema avaliar outra vez. 
• Direcionar as solicitações de exames 
complementares. Hoje tem sido cada vez mais 
difícil, pelos custos. O ideal é uma anamnese e 
exame físicos bem feitos para que o menor 
número possível de exames complementares 
sejam necessários. 
 
Material baseado na aula de Dr. Davi Veiga – 
Medicina UniFTC – 7º semestre