Terapêutica medicamentosa em Endodontia

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Terapêutic� medicament�� e� Endodonti�
Introdução:
Procedimentos preventivos não invasivos a procedimentos operatórios/cirúrgicos.
Tratamento Endodôntico:
- Procedimento doloroso.
- Endodontia moderna - prevenção e tratamento assintomático.
Evidências Clínicas.
Diagnóstico - Entender a cabeça do problema para depender menos de medicamentos.
É necessário saber qual o prognóstico.
- Perfil do paciente.
- Manifestações Sistêmicas.
- Alteração pulpar. (Dor pulpar)
- Alteração perirradicular.(Dor periapical)
Obs:Não subestime a anamnese e o exame físico.
● Diagnóstico possíveis
- Polpa normal
- Pulpite reversível.
- Pulpite irreversível Assintomática.
- Pulpite irreversível Sintomática.
- Necrose pulpar.
- Tecidos apicais normais.
- Periodontite apical aguda.
- Periodontite apical crônica.
- Abscesso perirradicular agudo.
- Abscesso perirradicular crônico.
No processo crônico o paciente não sente dor.
Obs: A necrose pulpar o paciente também não sente dor.
- Flare-up (agudização do processo crônico. O paciente não sentia dor e passa a
sentir dor).
- Dor pós-obturação.
- Dor pré-obturação.
● Flare-up (Dente sem dor, e agora dói!!!)
Emergência verdadeira que se desenvolve entre as sessões do tratamento - Dor ou
tumefação.
Pode ser causado por:
-microorganismos e seus produtos:
Extrusão ápical, Aumento do potencial de oxirredução, Introdução de novos
microorganismos;
-Iatrogenias:
- Sobreinstrumentação.
- Instrumentação incompleta.
- Extravasamento de substância irrigadora.
- Perfurações.
Tratamento: Abre novamente o dente, refaz o PQM, coloca medicação intracanal e faz a
prescrição de medicação sistêmica.
● Dor pós-obturação (Ligeiro desconforto previsível)
Espontaneamente nos primeiros dias (24h)
Paciente livre de sintomas até 5 dias.
- Obturação adequada.
- Sobreobsturção.
- Obturação inadequada.
Dor for aguda e persistente:
- obturação adequada (prescreve medicamentos); sobreobturação (guta percha que passou,
espera alguns dias e medicamentos); obturação inadequada (retratamento).
● Dor pré-operatória ( O Paciente já sente dor)
Maior probabilidade de dor durante e após procedimento endodôntico.
● Quais os medicamentos indicados nesses casos e como prescrever?
Com base no Art 6° de lei n° 5.081/66 o cirurgião dentista tem competência para prescrever
e aplicar especialidades farmacêuticas de uso interno e externo, indicados em
Odontologia.
-Rename (Relação nacional de Medicamentos essenciais).
-DCB (Denominação comum Brasileira).
- Anódinos (Venda livre)
- Substância sujeitas a controle especial
● Uso racional de Medicamentos
Arsenal terapêutico útil que permite o desenvolvimento do atendimento de modo racional e
com maior margem de segurança.
- Medicamento certo.
- Hora certa.
- Dose certa.
● Medicamentos:
Analgésicos, antiinflamatórios, antibióticos e ansiolíticos.
● Como e onde prescrever?
prescrição médica
Toda e qualquer indicação do uso de Medicamentos a um Paciente deve ser feita em
Forma de receita. (Em talonário próprio de Receituário).
-Tipos de receitas:
- Receita Comum.
- Receita de controle especial.
Medicamentos a base de substâncias sujeitas a controle especial.(Portaria 344/98 da
Anvisa)
As receitas podem ser manuscritas ou informatizadas.
ART.35 da lei n° 5.991\73
-Tratamento da dor.
-Tratamento das infecções.
-Tratamento da ansiedade.
Profiláticas / terapêuticas.
● Tratamento da dor
O manejo eficaz do paciente com dor Endodôntica envolve três etapas:
- Diagnóstico
- Tratamento dentário adequado.
- Medicamentos.
Analgésicos; Anti inflamatórios.
Obs: Então como é que vocês vão saber? Se vamos lá só o analgésico só o
anti-inflamatório ou tipo associar os dois eu e você já tem capacidade. Como é que vocês
vão saber isso aí? vai depender de que tá intensidade da dor.
● Princípios gerais do tratamento da dor
Identificar:
- A origem dessa dor antes de qualquer prescrição.
- A intensidade (aguda ou crônica) também é muito importante até para que a gente
saiba se vai para prescrever só um analgésico, só um anti-inflamatório ou os dois
juntos.
- Iniciar com o menos potente, porém ele tem que ser eficaz
- O ideal é não utilizar mais se usar, usar com cautela.
- Sempre monitorar os efeitos adversos (conhecimento da droga)
● Analgésicos
Os analgésicos, medicamentos que vão diminuir ou interromper a propagação do impulso
nervoso é a transmissão nervosa e com isso vai reduzir a percepção da dor no paciente.
DOR = experiência sensorial e emocional desagradável, associada a um dano tecidual
potencial ou real;
PERCEPÇÃO = interpretação complexa da excitação sensorial integrada com emoções;
Obs: A DOR É SUBJETIVA.
Indicações
- pulpopatias (pulpite reversível ou irreversível);
- periodontite apical aguda;
- abscesso perirradicular agudo;
- agressão a região periapical (ultrapassando o limite CDC ou pelo uso de substâncias
irritantes);
- dor após obturação;
- flare-up;
- consulta adicional: limitações de tempo, inabilidade do operador, dor perirradicular ou
problemas anatômicos.
Tipos
- ANALGÉSICOS DE AÇÃO PERIFÉRICA: agem no local inibindo a ação dos mediadores
pró-inflamatórios que geram o estímulo da dor;
- ANALGÉSICOS DE AÇÃO CENTRAL: atuam diretamente no sistema nervoso central,
alterando completamente a percepção da dor pelo organismo.
Classificação
- opióides ou narcóticos (ação central): toxicomania;
- não opióides ou não narcóticos: ação leve ou moderada; droga mais utilizada no alívio da
dor.
Opióides Ou Narcóticos
- codeína 60 a 80 mg/dia;
- cloridrato de tramadol, comprimido 50mg (sylador), cápsulas 50mg (tramal);
- tramadol 100mg retard, a cada 8h;
*precisam de um receituário de controle especial.
Não Opióides Ou Não Narcóticos
- paracetamol/dipirona;
* empregados por um período curto – dor aguda de baixa
intensidade (24 a 48h)
.PARACETAMOL
- analgésico e antitérmico;
- quase não exerce ação anti-inflamatória;
- seguro para gestantes e lactantes, criança e idosos;
- hepatotoxicidade (droga com potencial hepatotóxico);
- uso com a prilocaína (metahemoglobinemia);
- história de alergia ao medicamento ou de alergia aos
sulfitos (varfarina sódica);
- comprimidos: 500 e 750mg;
- solução (gotas): 100mg/ml ou 200mg/ml;
- 1 gota/kg; máx 30kg;
- intervalo entre as drogas: 4/6h;
- dose máxima 4000mg/dia;
- não exceder 1000mg na mesma dose.
DIPIRONA
- analgésico e antitérmico (pouca ação anti-inflamatória);
- uso máximo de 7 dias (toxicidade a medula óssea);
- cuidado com pacientes imunodeprimidos (depressor dos
nociceptores) – dor instalada;
- comprimido de 500mg;
- solução gotas 500mg/ml;
- solução EV ou IM (2ml);
- intervalo entre as gotas: 4/6 horas;
- diminuição da P.A.
Associações:
- P + cafeína = DOREX comp. (500mg + 25mg)
- P + cafeína = SONRIDOR CAF comp. (500mg + 65mg)
- P + diclofenaco + carisoprodol + cafeína = TANDRILAX
comp. (50mg + 125mg + 30mg)
- D + cafeína + orfenadrina = DORFLEX comp. (300mg + 50mg
+ 35mg)
Opções De Analgésicos Não Convencionais
- clonixinato de lisina (DOLAMIN); comp. 125mg;
- cetorolaco de tometamina (TORAGESIC); comp. 10mg
sublingual;
- maleato de flupirtina (KATADOLON); cápsula 100mg.
● ANTI-INFLAMATÓRIOS
- combatem a inflamação nos tecidos;
- medicamento pré e pós-operatória em intervenções endodônticas, quando houver
expectativa de resposta inflamatória de maior intensidade;
- tratamento da dor já instalada (urgência), como coadjuvantes dos procedimentos ordem
local;
- limitar o uso da droga pois a inflamação é de curta duração
(não passar de 5 dias).
Classificação
- esteróides, hormonais, corticosteróides ou corticoides;
- não esteroidais ou não hormonais.
Indicações
- pulpite irreversível;
- periodontite apical aguda;
- abscesso perirradicular aguda;
- agressão a região periapical (ultrapassando o limite CDC ou
pelo uso de subs. Irritantes);
*consulta adicional: limitações de tempo, inabilidade do
operador, dor perirradicular ou problemas anatômicos.
Medicamentos Disponíveis
- Esteroidais: prednisona 20mg; dexametasona
(decadron 4mg); betametasona (celestone 2mg);
- Não Esteroidais: ibuprofeno; nimesulida;meloxicam;
diclofenaco.
*ordem das opções: ibuprofeno (de eleição para crianças,
gestantes e idosos) – nimesulida (hepatotoxicidade) –
meloxicam (comp. 7,5mg/15mg; 24/24h) – diclofenaco (500mg, 8/8h)
OBS.: nesse cenário de covid o ibuprofeno não está recomendado.
Não-esteroidais
- Derivados De Ácido Propiônico: flanox; naproxin
(naproxeno); profenid (cetoprofeno);
- Apresentação/posologia:
- NAPROXENO: adulto (550mg; 8/8h) e criança (5 a 7mg/kg
8/8h) – 10x mais potente que o ibuprofeno;
- CETOPROFENO: adulto (50mg 8/8h – VO/IM) e criança
(1mg/kg 8/8h) – potência mediana.
ANALGESIA PREEMPTIVA
- dor aguda moderada a severa;
- DOSE ÚNICA – não produzem efeitos adversos clinicamente significativos, diminui a
necessidade exagerada de analgésicos;
mais seguros para serem empregados em gestantes ou lactantes hipertensos, diabéticos,
nefropatas e hepatopatas com doenças controladas.
Tratamento Das Infecções
USO DE ANTIBIÓTICOS (EM CASOS ESPECÍFICOS)
● ANTIBIÓTICOS
- substancias químicas, produzidas por microorganismos vivos, capazes de inibir ou destruir
germes patogênicos;
- erro de prescrição pode causar: resistência bacteriana, desequilíbrio da microbiota
intestinal, susceptível reações alérgicas e infecções fúngicas;
- auxiliam as defesas do organismo.
Indicações
- ABSCESSO PERIRRADICULAR AGUDO: tumefação
difusa e/ou envolvimento sistêmico (obs.: quando não
houver envolvimento sistêmico realizar uma drenagem via
incisão via canal seguido pelo PQM completo);
- AVULSÃO DENTÁRIA (houve contato com superficiais
contaminadas); dano as fibras residuais do ligamento
periodontal, reabsorção por substituição pós implante;
então com o antibiótico irá evitar a proliferação de
microorganismos; favorecendo o prognostico de reparo do
ligamento periodontal;
- SINTOMATOLOGIA E EXSUDAÇÃO PERSISTENTE:
quando mesmo com procedimentos de instrumentação e
MIC não sendo suficientes e a infecção persistir;
- INFECÇÕES PROGRESSIVAS: caso evolui muito rápido;
inicio rápido de inchaço (24h); infecção disseminada.
Contraindicações
- pulpite irreversível sintomática;
- periodontite apical aguda;
- necrose e lesão periapical;
- casos com fístula;
- abscesso perirradicular agudo com edema flutuante localizado.
DOSE DE ATAQUE X DOSE PROFILÁTICA
- ATAQUE: infecção já instalada;
- PROFILÁTICA: infecção não instalada, mas com risco,
antecipada.
Uso Profilático Em Paciente De Risco
- pacientes de risco: com probabilidade que ter endocardite bacteriana; com próteses
ortopédicas; diabéticos descompensados; imunodeprimidos (pois suas defesas,
estão comprometidas); recebendo quimioterapia; transplantes de medula óssea.
REGIME PROFILÁTICO
- BOCHECHOS COM ANTISSÉPTICOS: gluconato de clorexidina a 0,12% imediatamente
antes ao procedimento (reduz a incidência a magnitude de bactérias);
- PACIENTE NÃO ALÉRGICOS À PENICILINA: amoxicilina (2g a 50mg/kg; 1h antes do
procedimento);
- PACIENTES ALÉRGICOS À PENICILINA (clindamicina: 600mg e 50mg;kg; azitromicina ou
claritromicina: 500mg e 15mg/kg 1h antes do procedimento.
Profilaxia Antibiótica Em Procedimentos Odontológicos
Infecções Endodôntica
- não ocorre remissão espontânea;
- antibioticoterapia sistêmica não resolve (quem resolve a causa é o tratamento
endodôntico);
- polpa necrosada não tem suprimento sanguíneo (células de defesa e antibióticos não
chegam no local)
- Infecção Mista: etiologia polimicrobiana;
- Infecção Inicial: bactérias G+; aeróbios e anaeróbios
facultativos;
- Infecção Em Evolução: bactérias G-; anaeróbios
facultativos e estritas.
Obs: Precisamos de um antibiótico de amplo espectro; com máxima toxicidade seletiva.
Os efeitos dos antibióticos se devem a sua ação específica sobre determinados alvos
estruturais ou metabólicos dos microorganismos
Antibióticos que atuam na parede celular
- penicilinas (mais utilizadas);
- cefalosporinas;
Obs: praticamente atóxicos, exceto reações de hipersensibilidade.
AMOXICILINA
- PADRÃO OURO;
- baixo custo;
- baixa toxicidade bactericida;;
- rápida absorção (níveis sanguíneos mais prolongados);
- eficácia contra os prováveis microorganismos presentes em infecções odontogênicas.
CLINDAMICINA
- recomendado como 2° opção nas infecções orodentais –
custo;
- bem absorvido por via oral – bacteriostático SP;
- atinge concentrações ósseas similares às concentrações plasmáticas – excelente
penetrabilidade óssea, em outros tecidos e abscessos;
- causa diarreia e colite pseudomembranosa;
Obs: se causar: dor abdominal, diarréia amarelada esverdeada, presença de sangue e
muco nas fezes o paciente deve parar com o medicamento.
MACROLÍDEOS
- Eritromicina (possui alta eficácia em G+ e menos em G- e anaeróbios);
- Azitromicina (amplo espectro ativo contra G+ e anaeróbios G- (alguns);
- atividade bactericida maior em concentrações em tecidos
infectados por se agrupar dentro dos neutrófilos e meia vida
prolongada.
Escolhas: amoxicilina (reduz a eficácia de contraceptivos orais) – clindamicina – eritromicina
– azitromicina.
EM CASOS MAIS GRAVES, INCLUINDO CONDIÇÕES COM RISCO DE MORTE:
ASSOCIAÇÕES PODEM SER NECESSÁRIAS – EFEITOS ANTIMICROBIANOS
OTIMIZADOS, COM ESPECTRO DE AÇÃO AMPLIADO.
- AMOXICILINA _ CLAVULANATO DE POTÁSSIO
(CLAVULIN): 500MG + 125mg; 8/8h/7 dias;
- AMOXICILINA + METRONIDAZOL (FLAGYL) = ação
bactericida – anaeróbios estritos G- (250mg).
Como Prescrever:
- realizada em 2 vias (farmácia + paciente);
- validade em todo território nacional;
- válida por 10 dias a contar da data de emissão;
- poderá conter prescrição de outras categorias de medicamentos (não sujeitos a controle
especial).
Injeção Submucosa acidental com hipoclorito
de sódio:
- além do forame: forame alargado; pressão extrema no
êmbolo da seringa;
- precauções devem ser tomadas, uso de NaOCl para evitar a propagação da solução
nos tecidos circundantes;
- o reconhecimento precoce do acidente com NaOCl e o gerenciamento imediato
adequado;
-
- Como Identificar: dor aguda; edema; hiperemia; equimose (acúmulo de sangue);
parestesia e dormência na região;
- Como Evitar: agulhas endodônticas adequadas (projetadas para dispersar a irrigante pela
extremidade lateral; pressão cuidadosa no êmbolo da seringa; agulha livre no interior do
canal radicular (para promover o fluxo) e usar outras ferramentas de irrigação;
- O Que Fazer:
- irrigação imediata com solução salina;
- iniciar o tratamento da resposta inflamatória pra controlar a dor (corticoides, administrar
ampola Betametasona IM); prescrever decadron 4mg, 8/8h por 3 dias, depois por mais
3 dias de 12/12h (formato de desmame);
- prescrever antibiótico (prevenir infecção secundária) – dose única de 1g de amoxicilina;
- nas primeiras 24h compressas de gelo;
- prescrever dipirona 1g para controle da dor.
TRATAMENTO DA ANSIEDADE
Uso De Ansiolíticos – BENZADIAZEPÍNICOS
● ANSIOLÍTICOS
- mantém intactos seus reflexos protetores;
- drogas usadas para diminuir a ansiedade e a tensão;
- em pequenas doses recomendadas não causam danos físicos ou mentais;
- métodos não farmacológicos.
ESSES MEDICAMENTOS ATUAM NO GABA, FAZENDO
COM QUE:
- eles diminuem a propagação dos impulsos excitatórios;
- regula o tônus muscular.
Efeitos Desejáveis:
- aumenta o limiar da dor;
- diminuição do metabolismo basal (potencializando o efeito do anestésico local);
- redução do fluxo salivar e do reflexo do vômito;
- relaxamento da musculatura esquelética;
- inalteração da pressão arterial e frequência cardíaca;
- manutenção da glicemia em níveis aceitáveis nos diabéticos;
Principais Benzodiazepínicos
Conclusão
- medicação sistêmica é um recurso válido como coadjuvante na terapia endodôntica;
- a instauração ou não de terapia local e a avaliação do paciente são de fundamental
importância para eleição da terapia sistêmica correta.