Tutoria SP 1 - UCT XV (dor abdominal, vômito, diarreia)

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UCT XV- SP1
Subitamente
Questões:
1) Sobre úlceras:
a) Definição
ÚLCERA = defeito completo da
mucosa.
A úlcera péptica é uma ferida que
ocorre na camada de revestimento
interno do tubo digestivo superior,
(chamada mucosa). Esta pode estar
localizada no estômago (úlcera
gástrica) ou na primeira porção do
intestino delgado (úlcera duodenal).
b) Epidemiologia
Extremamente comum.
É uma das doenças gastrointestinais
mais custosas e prevalentes.
A incidência nos EUA, por ano, é de
500.000 casos - aproximadamente
1,8%, e a incidência global é de cerca
de 1 caso por 1.000 pessoas/ano.
A úlcera duodenal é mais comum que
a gástrica.
Pico da úlcera gástrica: entre 55 e 65
anos. Raramente antes dos 40 anos.
Fisiopatologia (classificação e
diferenciação)
Causas
Fatores de risco
● Cigarro (tabagismo)
● Álcool
● Predisposição genética
● Aspectos dietéticos
A maioria das úlceras pépticas é
causada pela infeção por uma
bactéria chamada Helicobacter
pylori ou por medicamentos
anti-inflamatórios (como por exemplo
o ibuprofeno, e o diclofenaco ou
anti-agregantes plaquetários (como
é o caso do ácido acetilsalicílico, e
ticlopidina ou o clopidogrel).
Ao contrário do que se pensava
anteriormente, o stress, o café e os
alimentos picantes não provocam
úlcera péptica!
Fonte: Harrison
1) Controle secretório
descompensado
(hipersecreção ácida gástrica)
Mecanismos desconhecidos.
2) Mecanismos de defesa
3) Lesão direta da mucosa
gastroduodenal
- Álcool
- Tabaco
Quadro clínico
A maioria das úlceras pépticas
(cerca de 70%) são assintomáticas.
O principal sintoma da úlcera
péptica é a dor intensa, localizada
na região superior e mediana do
abdômen e que por vezes pode
irradiar para as costas. Esta dor é
provocada pela própria ferida, em
especial quando o ácido do
estômago entra em contacto com
ela. Classicamente a dor derivada a
uma úlcera duodenal acontece cerca
de 2-5 horas após ingestão alimentar
ou durante a noite (23h-02h,
acordando o doente durante a noite),
alturas em que existe uma maior
secreção ácida sem existirem
alimentos no estômago. Esta dor
pode desaparecer e voltar a surgir
após alguns dias ou meses.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
● Úlcera duodenal
Dor epigástrica em queimação 90
min a 3 h após as refeições, na
maioria das vezes noturna, que
melhora após a alimentação.
● Úlcera gástrica
Manifesta-se com dor epigástrica em
queimação que piora com ou sem
relação com o alimento; anorexia,
aversão aos alimentos, perda de
peso (em 40% dos casos). Há grande
variação individual. Sintomas
semelhantes podem ocorrer em
pessoas sem úlcera péptica
(dispepsia não ulcerosa); é menos
responsiva à terapia padrão.
Podem ainda surgir outras queixas
como por exemplo distensão
abdominal, enfartamento precoce,
náuseas ou vómitos, por vezes com
sangue, fezes pretas (ver hemorragia
digestiva) e perda de peso.
e) Diagnóstico
O diagnóstico é habitualmente
efetuado através de um exame
endoscópico denominado
endoscopia digestiva alta, na qual
um tubo flexível é introduzido pela
boca e permite a observação do
esófago, estômago e duodeno.
Por vezes pode ser necessária a
colheita de pequenos fragmentos da
mucosa para análise microscópica,
com o objetivo de distinguir a úlcera
péptica de outras doenças como por
exemplo o cancro do estômago.
Para além disso, podem ser
necessários exames para avaliar a
presença da bactéria Helicobacter
pylori.
Diagnóstico: EDA + pesquisa do
H.pylori
Pesquisa do H.pylori
Classificação
● SAKITA (divide as úlceras em
estágios evolutivos)
https://www.sped.pt/index.php/index.php?option=com_content&view=article&id=114
https://www.sped.pt/index.php/index.php?option=com_content&view=article&id=114
https://www.sped.pt/index.php/publico/exames-endoscopicos/endoscopia-digestiva-alta
f) Tratamento
O tratamento da úlcera péptica
inclui:
1. Erradicação da bactéria
Helicobacter pylori, caso se
demonstre a infecção pela mesma. O
tratamento habitualmente utilizado
inclui uma combinação de dois a três
antibióticos e de um inibidor da
supressão do ácido gástrico durante
10 a 14 dias. Após o tratamento, é
necessária a confirmação da
erradicação da infecção por esta
bactéria. O teste mais
frequentemente utilizado é um teste
respiratório. Habitualmente não é
necessário repetir a endoscopia
digestiva alta com o objetivo de
confirmar a erradicação da bactéria;
2. Inibidores da supressão de ácido –
Os fármacos mais frequentemente
utilizados são os inibidores da
bomba de protões (omeprazol,
rabeprazol, lanzoprazol, pantoprazol
e esomeprazol). Estes medicamentos
inibem de forma intensa e duradoura
a secreção de ácido pelas células do
estômago e são prescritos,
habitualmente, durante 1 a 3 meses,
com o objectivo de possibilitar a
cicatrização completa da úlcera;
Sucralfato
O sucralfato é um sal de alumínio de
sacarose sulfatada que se dissocia
sob as condições ácidas do
estômago.
➔ É bastante eficaz no
tratamento da doença
ulcerosa.
O mecanismo exato de ação não é
completamente compreendido.
Especula-se que a sacarose
polimeriza e liga-se a proteínas na
cratera ulcerosa para produzir um
tipo de revestimento protetor que
pode durar até 6 horas.
Também foi sugerido que ele pode se
ligar e concentrar o fator básico do
crescimento do fibroblasto, o que
parece ser importante na
cicatrização da mucosa.
O tratamento com sucralfato por 4 a
6 semanas resulta em cicatrização
da úlcera duodenal
3. Evitar ou reduzir o consumo de
analgésicos, anti-inflamatórios e
anti-agregantes plaquetários.
Não existe necessidade de efectuar
alterações aos hábitos alimentares
habituais!
A maioria das úlceras pépticas
respondem bem ao tratamento. As
principais causas de falência do
tratamento são o não cumprimento
da prescrição médica, a resistência
do Helicobacter pylori aos
antibióticos prescritos e o consumo
excessivo de anti-inflamatórios.
Existem, depois, algumas causas
menos frequentes para a falência do
tratamento, nomeadamente uma
doença que provoca aumento da
secreção de ácido pelas células do
estômago chamada síndroma de
Zollinger-Ellison e doenças que
provocam úlceras parecidas com a
úlcera péptica como é o caso do
cancro gástrico e a doença de
Crohn.
Caso exista persistência de sintomas
após o tratamento ou caso a úlcera
péptica se localize no estômago,
pode ser necessária a realização de
nova endoscopia digestiva alta para
excluir outras doenças, em especial o
cancro gástrico. Raramente é
necessário repetir endoscopia
digestiva alta no caso de uma úlcera
péptica localizada no duodeno.
Para prevenir a recidiva de úlcera
péptica deve-se evitar os
anti-agregantes plaquetários e os
anti-inflamatórios. Caso isso não seja
possível, está indicado manter os
inibidores da supressão do ácido
gástrico. Em algumas situações
poderá estar indicado manter os
inibidores da supressão do ácido
gástrico durante mais tempo para
prevenção do reaparecimento da
úlcera péptica.
g) Complicações
Quando não tratadas as úlceras
pépticas podem originar:
1. Hemorragia digestiva: A
hemorragia pode ser em pequena
quantidade e apenas ser observável
em análises de sangue ou ser maciça
e necessitar de internamento e
transfusões de sangue;
2. Perfuração: As úlceras pépticas
podem causar um buraco na parede
do estômago ou do duodeno que
origina um processo de inflamação e
infecção da cavidade abdominal
denominada peritonite que pode
necessitar de uma cirurgia no seu
tratamento;
3. Cicatrizes e Estenoses: A
inflamação pode causar cicatrizes
que originam apertos que provocam
dificuldade na passagem dos
alimentos (mais frequente nas
úlceras da transição entre o
estômago e duodeno – Piloro).
Relação entre úlcera e H. pylori
O H. pylori é um microrganismo
espiralado produtor de urease que
coloniza a mucosa do antro gástrico
em até 100% das pessoas com UD e
80% daquelas com UG.
- Ele também é encontrado em
pessoas normais (prevalência
crescente com a idade) e
naquelas de baixo nível
socioeconômico.
O H. pylori está invariavelmente
associado à gastrite crônica ativa,
confirmada pela histologia que, ao
longo dos anos, pode evoluir para
gastrite atróficae câncer gástrico.
● Outra causa da úlcera (a que
não é devida ao H. pylori) são
os anti-inflamatórios não
esteroides (AINEs).
Menos de 1% das úlceras se deve ao
gastrinoma (síndrome de
Zollinger-Ellison).
Outros fatores de risco e
associações consistem em condições
hereditárias (maior número de
células parietais?), tabagismo,
hipercalcemia, mastocitose, grupo
sanguíneo O (o antígeno pode
fixar-se ao H. pylori).
- Estresse, café e álcool não são
comprovados como fatores de
risco.
Fonte: HARRISON
RASTREIO DE H.PYLORI:
Segundo guidelines internacionais,
pacientes nas seguintes condições
devem ser rastreados para infecção
por H. pylori:
● Úlcera péptica ativa ou
história de úlcera péptica,
exceto se H. pylori tenha sido
erradicado;
● Linfoma MALT de baixo grau
ou história de ressecção
endoscópica de câncer
gástrico em fase inicial;
● Dispepsia não investigada
(pacientes com ≥ 60 anos ou
com sintomas de alarme, como
perda ponderal, dor
abdominal grave, disfagia,
vômitos ou sangramento
gastrointestinal, devem ser
submetidos à endoscopia
digestiva alta);
● Uso prolongado de aspirina;
● Uso prolongado de AINEs;
● Anemia ferropriva não
explicada por outras causas;
● Trombocitopenia imune em
adultos;
● Após tratamento para H. pylori,
para confirmar a erradicação.
Quando e como tratar?
- Tratar sempre que encontrar o
H.pylori no teste da urease OU
no anatomopatológico da
biópsia pela EDA!!!
Qual o tipo de tecido que o linfoma
MALT forma?
Os linfomas gástricos são neoplasias
raras e que correspondem a apenas
5% das neoplasias que acometem o
estômago. Cerca de 50% dos casos
são linfomas da zona marginal dos
folículos linfóides (MALT) sendo que
estes estão associados com a
infecção pelo Helicobacter Pylori em
mais de 90% dos casos. Os outros
linfomas gástricos geralmente são
do tipo difuso de grandes células B
ou mais raramente o linfoma de
Burkit ou do manto, que costumam
ter uma pior evolução. A infecção
pelo H. pylori tem papel fundamental
no desenvolvimento do linfoma MALT.
O linfoma de tecido linfóide
associado à mucosa se origina à
partir da zona marginal de células B,
geralmente causado pela infecção
crônica pelo H. pylori, que promove
um estímulo antigênico local.
Linfoma gástrico de tecido linfóide
associado à mucosa (MALT)
↪ Quando pensar em tratamento
cirúrgico? Abordagem cirúrgica é
RARA.
https://pebmed.com.br/dispepsia-confira-uma-abordagem-pratica-para-manejo-do-paciente/
https://pebmed.com.br/dia-nacional-de-atencao-a-disfagia-alerta-sobre-perigos-da-doenca/
https://pebmed.com.br/tag/aas/
https://pebmed.com.br/abordagem-pratica-ao-paciente-com-anemia/
https://pebmed.com.br/quando-o-diagnostico-de-trombocitopenia-imune-no-adulto-deve-ser-considerado/
i) Relação com parede anterior e posterior
Na úlcera duodenal
Parede posterior: artéria
gastroduodenal (mais rara e sangra
mais)
Parede anterior: mais comum e
sangra menos.
2) Sobre Endoscopia Digestiva Alta
a) Indicações
A endoscopia digestiva alta é
utilizada para diagnosticar e, por
vezes, tratar algumas doenças que
afetam o tubo digestivo superior,
nomeadamente o esófago, o
estômago ou o duodeno.
Está recomendada nas seguintes
situações:
● Investigação de sintomas: azia,
náuseas, vômitos, dor ou
desconforto abdominal, má
digestão, dificuldade em
deglutir, hemorragia digestiva
● Diagnóstico: causas de anemia
e diarreia, colheita de biópsias,
detecção de tumores,
esclarecimento de alterações
identificadas em outros
exames
● Tratamento: dilatação
esofágica, remoção de corpos
estranhos, excisão de pólipos,
fulguração de vasos anómalos,
injeção endoscópica de
fármacos ou aplicação de
clipes para controlo de
hemorragias digestivas
● Combinação com ecografia –
Eco-Endoscopia digestiva alta:
uma sonda ecográfica é
acoplada ao endoscópio
permitindo visualizar a parede
do esófago, estômago e
duodeno, bem como órgãos
adjacentes (por exemplo, o
pâncreas); permite ainda a
colheita de biópsias
ecoguiadas.
A endoscopia digestiva alta pode
ainda ser usada para procedimentos
bariátricos no tratamento da
obesidade, para diagnosticar e
tratar complicações cirúrgicas e
para estratégias nutricionais em
situações específicas (como
colocação de sondas nasogástricas,
nasojejunais ou sondas de
gastrostomia ou colocação de
próteses).
Classificações
c) BORRMANN (tumores)
- Lesões duodenais tendem a
NÃO ser malignas.
‘’TODA ÚLCERA GÁSTRICA DEVE SER
BIOPSIADA E NENHUMA ÚLCERA
DUODENAL PRECISA SER
BIOPSIADA.’’
Classificação de Forrest
Pensando na avaliação das
características do sangramento
digestivo, estimativas de
ressangramento e avaliação da
necessidade de tratamento
endoscópico na prática clínica,
usa-se a Classificação de Forrest.
Esta classificação divide as úlceras
em sangramentos ativos, sinais de
sangramento recente e úlceras sem
sinais de sangramento.
Indicação do tratamento
endoscópico
● Todas as úlceras com
sangramento ativo – Forrest IA
e IB;
● Úlceras com vaso visível
mesmo sem sangramento –
Forrest IIA;
● Em casos de tratamento para
Forrest IIB, apenas se o
coágulo for facilmente
removido com lavagem e tiver
evidência de algum vaso visível
ou sangramento ativo;
● Forrest IIC e III NÃO
necessitam de tratamento.
3) Abdômen Agudo - Ausculta (RHA) /
tempo - Saber como é em cada tipo
de abdome inflamatória, perfurativa,
obstrutiva, vascular e hemorrágica.
Divertículo de Meckel em crianças.
Abdome agudo vascular - pcte com
fibrilação atrial (problemas no
coração) vasculite, doenças
autoimunes. (embolia mesentérica)
a) Definição
O abdome agudo é uma condição
clínica em que o paciente apresenta
afecção abdominal caracterizada
por dor aguda e súbita, que o leva a
procurar imediatamente um serviço
de emergência, requerendo
tratamento clínico ou cirúrgico de
urgência ou emergência. É uma das
principais emergências da prática
médica, com alta incidência e
elevado risco de gravidade, podendo
levar ao óbito, muitas vezes pela
dificuldade de se estabelecer o
diagnóstico correto. Quando não
tratado adequadamente e no tempo
correto, o paciente evolui com piora
dos sintomas e progressiva
deterioração de seu estado geral.
Deve-se fazer o maior esforço para
realizar um diagnóstico específico;
entretanto, em virtude de sua
gravidade em alguns casos, não há
tempo hábil para a realização de
muitos exames e a principal decisão
é se o paciente deve ou não ser
operado.
b) Tipos de Abdomen
Quanto à sua etiopatogenia, o abdome agudo é
classificado em cinco grupos:
flamatório (ou por inflamação): apendicite aguda,
colecistite, diverticulite, pancreatite e outras.
Perfurativo (ou por perfuração): úlcera perfurada,
rticulite perfurada e outras perfurações intestinais.
Vascular: obstrução arterial e venosa de artérias
mesentérica superior ou inferior.
morrágico: gravidez ectópica rota, traumas hepático
esplênico e intestinal.
Obstrutivo (ou por obstrução): obstrução intestinal
dária a tumores benignos e malignos, volvos, bridas
e aderências intestinais.
Volvo: comum nos extremos de idade.
c) Causas do perfurativo
(fisiopatologia)
● Perfuração de vísceras ocas
levando a uma irritação do
peritônio devido ao
extravasamento de conteúdo
intraluminal para dentro da
cavidade peritoneal, gerando
um quadro de peritonite.
● No intestino grosso, a
peritonite é bacteriana desde
o início. Além disso, a
perfuração no cólon direito é
mais grave que a do esquerdo,
devido à alta virulência dos
germes e pela consistência
líquida das fezes.
●
d) Quadro clínico
Todo sintoma referido pelo paciente
na anamnese deve ser valorizado,
devendo o médico caracterizar dor,
antecedentes de náuseas e vômitos,
presença de evacuação ou não e
parada de eliminação de gases e
fezes. Informações importantes
devem ser obtidas do paciente ou
dos acompanhantes, como: história
de doença abdominal prévia
(tratamento de úlceras, de doenças
intestinais, de calculose vesicular, de
cálculos renais e quadros de
hemorragia pregressa), operações
abdominais anteriores (doenças
benignas ou malignas), doenças
sistêmicas associadas (diabete
melito, hipertensão, hipoou
hipertireoidismo, cardiopatias,
hepatopatias, pneumopatias e
doenças neurológicas), uso de
medicamentos (não se esquecer de
verificar o uso de anticoagulantes, de
ácido acetilsalicílico e
anti-inflamatórios não esteroidais) e
antecedentes ginecológicos e
obstétricos (ciclo menstrual, tempo
de puerpério, número de gestações e
abortos anteriores).
A dor aguda referida, decorrente do
quadro de abdome agudo, em geral
anuncia o início da inflamação visceral.
Na maioria das vezes, ele pode não
permitir localizar a víscera inflamada
durante o exame físico. Na evolução do
quadro, a inflamação visceral
ompromete o peritônio parietal, que é
icamente inervado pelos nervos da
parede abdominal adjacente e, por esse
motivo, está presente na defesa e
ontratura muscular (defesa muscular
nvoluntária). Além disso, a inflamação do
peritônio faz que o paciente apresente
dor imediatamente, a qualquer estímulo
de manipulação, palpação e
descompressão do abdome. É por esses
motivos que, a essa altura da evolução da
doença, a dor à palpação abdominal
localiza com eficiência a origem da
irritação peritoneal e a provável víscera
envolvida.
As regiões anterior e lateral do abdome
são mais sensíveis à dor, ao passo que a
parede posterior e a região pélvica são
menos, o que se explica pela diferença de
inervação. Pacientes que apresentam
inflamação próximo e junto ao diafragma
referem dores no ombro ou no pescoço,
também em consequência da irritação
das terminações do nervo frênico.
Durante a realização do exame físico, é
fundamental e indispensável o exame
minucioso de toda a parede anterior do
abdome, palpando-se delicadamente
todos os quadrantes, para avaliar o local
ou locais mais dolorosos, se a dor é
difusa, se estão presentes tumorações,
bem como se há irradiação da dor
referida e distensão abdominal. Os
toques retal e vaginal podem trazer
informações importantes na avaliação do
quadro de abdome agudo e devem fazer
parte da rotina do exame físico em todos
os casos. A pesquisa de dor nas lojas
renais por meio do sinal de Giordano
(percussão da região lombar), além da
palpação, a inspeção simples
(movimentos peristálticos, hérnias e
abaulamentos, equimoses) e a percussão
da região mais dolorosa do abdome
fornecem subsídios para mostrar a
irritação peritoneal. A ausculta do
abdome é imprescindível para avaliar a
presença de ruídos hidroaéreos –
variação e intensidade – e auxilia na
definição do tipo de abdome agudo que o
paciente apresenta.
Inflamatório--> febre, intervalo entre o
início dos sintomas e o atendimento
médico, dor súbita ou insidiosa, sinais de
infecção ou sepse, quadro abdominal de
peritonite evidente, hemograma e
radiografias simples do abdome.
Perfurativo--> dor súbita de forte
intensidade localizada, que se torna
difusa com o passar das horas, intervalo
entre o início da dor e o atendimento
médico, sinais de infecção e sudorese,
hipotensão arterial e taquicardia, sinais
videntes de peritonite à palpação e
descompressão, radiografias de tórax e
abdome mostrando pneumoperitônio.
Vascular-->intervalo entre o início da
dor e o atendimento médico, arritmias
ardíacas e doenças arteriais prévias,
distensão abdominal, tendência à
hipotensão arterial e ao choque, ruídos
hidroaéreos ausentes à ausculta.
Obstrutivo--> náuseas e vômitos,
parada de eliminação de gases e fezes,
dores abdominais em cólicas e
pisódicas, peristaltismo abdominal
isível, distensão abdominal, sinais de
peritonite (acompanhados de isquemia
ntestinal), ruídos hidroaéreos
aumentados à ausculta, radiografias
imples de abdome mostrando distensão
de alças intestinais e níveis hidroaéreos
aracterísticos.
Hemorrágico--> traumas anteriores, dor
úbita localizada tornando-se
generalizada, hipotensão, taquicardia,
mucosas descoradas, choque
hemorrágico, alteração significativa das
dosagens de hematócrito e hemoglobina,
inais de peritonite.
e) Diagnóstico
Hemograma: anemia com perda
sanguínea crônica (por exemplo,
úlcera péptica, câncer, esofagite)
Leucograma: leucocitose com
apendicite (75%), pancreatite aguda,
adenite mesentérica (primeiro dia
apenas), Colecistite (especialmente
com Empiema), pielonefrite.
Proteína c reativa (PCR): uso no
diagnóstico e monitoramento de
infecção, inflamação (por exemplo,
pancreática). Preferível para ESR
Função hepática: distúrbio
hepatocelular
Amilase e/ou lipase sérica (preferível):
valores 3x acima do normal é mais
provável que seja pancreatite aguda;
também se eleva parcialmente com a
maioria das lesões intra-abdominais
(por exemplo, gravidez ectópica rota,
úlceras pépticas perfuradas,
empiema roto de vesícula biliar,
aneurisma de aorta roto)
Testes de gravidez: urina e soro
β-HCG – suspeita de ectopia
Exame Físico e Achados Laboratoriais:
Pressão compartimental abdominal >30 mm Hg
Distensão piora após a descompressão gástrica
Guarda involuntária ou sensibilidade de rebote
Hemorragia gastrointestinal, exigindo >4 U
de sangue sem estabilização
Sepse sistêmica inexplicada
Sinais de hipoperfusão
(p. ex., acidose, dor desproporcional aos
achados de exame, aumentando os resultados
de testes de função hepática)
Achados Radiográficos:
Dilatação maciça do intestino
Dilatação progressiva da alça estacionária
do intestino (alça sentinela)
Pneumoperitônio
Extravasamento de contraste do lúmen intestinal
Oclusão vascular na angiografia
Gordura encalhando, parede intestinal
espessada com sepse sistêmica
f) Terapêutica
4) Entender os inibidores de bomba
de prótons, antagonistas de
H2 e os antiácidos:
● Fisiologia
O ácido gástrico e a pepsina no
estômago geralmente não provocam
lesões ou sintomas de doenças
ácido-pépticas por causa de
mecanismos de defesa intrínsecos.
O estômago é protegido por vários
fatores referidos coletivamente como
“defesa da mucosa”, e vários deles
são estimulados pela geração local
de PG e NO. Se houver ruptura
dessas defesas, pode haver
formação de úlcera gástrica ou
duodenal.
O tratamento e a prevenção de
distúrbios relacionados à acidez são
feitos diminuindo a acidez gástrica e
aumentando a defesa da mucosa.
O reconhecimento de que um agente
infeccioso, Helicobacter pylori, tem
um papel importante na patogênese
das doenças ácido-pépticas
revolucionou as abordagens para a
prevenção e o tratamento desses
distúrbios comuns. As barreiras ao
refluxo do conteúdo gástrico para o
esôfago constituem a principal
defesa esofágica. Se essas barreiras
protetoras falham e ocorre refluxo,
pode ocorrer dispepsia e/ou
esofagite erosiva. Os tratamentos
nessa situação são orientados
visando diminuir a acidez gástrica,
aumentar o tônus do esfíncter
esofágico inferior e estimular a
motilidade esofágica.
Fisiologia da secreção gástrica
A secreção de ácido gástrico é um
processo complexo e contínuo: a
secreção de H+ pelas células
parietais (células secretoras de
ácido) é regulada por fatores
neuronais (ACh, GRP), parácrinos
(histamina) e endócrinos (gastrina).
Seus receptores específicos (M3, BB2,
H2 e CCK2, respectivamente) estão na
membrana basolateral das células
parietais no corpo e no fundo do
estômago. Alguns desses receptores
também estão presentes nas células
ECL onde eles regulam a liberação
de histamina. O receptor H2 é um
GPCR que ativa a via Gs-adenilil
ciclase-AMPC-PKA. ACh e gastrina
sinalizam por meio de GPCR que se
acoplam à via Gq-PLC-IP3-Ca2 + nas
células parietais; o GRP usa a mesma
via de sinalização para ativar a
secreção de gastrina das células G.
Nas células parietais, o AMPc e as
vias dependentes de Ca2+ ativam a
H+,K+-ATPase (a bomba de prótons),
que efetua a troca de íons H+ e K+
através da membrana da célula
parietal. Essa bomba gera o maior
gradiente iônico conhecido nos
vertebrados, com um pH intracelular
de cerca de 7,3 e um pH
intracanalicular de cerca de 0,8.
As estruturas importantes para a
estimulação no SNC da secreção de
ácido gástrico são o núcleo motor
dorsal do nervo vago, o hipotálamo e
o núcleo do trato solitário. As fibras
eferentes que se originam nos
núcleos motores dorsais descem até
o estômago pelo nervo vago e fazem
sinapse com célulasganglionares do
SNE. A liberação de ACh das fibras
vagais pós-ganglionares estimula
diretamente a secreção de ácido
gástrico através dos receptores M3
muscarínicos na membrana
basolateral das células parietais. O
SNC modula predominantemente a
atividade do SNE por meio da ACh,
estimulando a secreção de ácido
gástrico em resposta à visão, ao
olfato, ao paladar ou à antecipação
do alimento (a fase “cefálica” da
secreção ácida). A ACh também afeta
indiretamente as células parietais ao
aumentar a liberação de histamina
das células ECL no fundo do
estômago e de gastrina pelas células
G do antro gástrico.
As células ECL, fonte da histamina
gástrica, são encontradas
geralmente em estreita proximidade
com as células parietais. A histamina
atua como mediador parácrino,
difundindo-se de seu local de
liberação para as células parietais
vizinhas, onde ativa os receptores H2
para estimular a secreção de ácido
gástrico.
A gastrina, produzida pelas células G
do antro, é o indutor mais potente
da secreção de ácido. A liberação de
gastrina é estimulada por múltiplas
vias, incluindo ativação do SNC,
distensão local e componentes
químicos do conteúdo gástrico. Além
da liberação de ACh, algumas fibras
vagais para o estômago também
liberam GRP (um peptídeo de 27
aminoácidos); O GRP ativa os
receptores da bombesina BB2 nas
células G, ativando a via
Gq-PLC-IP3-Ca2+ e causando
secreção de gastrina. A gastrina
estimula a secreção ácida
indiretamente ao induzir a liberação
de histamina pelas células ECL; um
efeito direto sobre as células
parietais também desempenha um
papel menos importante.
A SST, produzida pelas células D do
antro, inibe a secreção de ácido
gástrico. A acidificação do pH
luminal gástrico para < 3 estimula a
liberação de SST, que, por sua vez,
suprime a liberação de gastrina em
uma alça de retroalimentação
negativa. As células produtoras de
SST estão diminuídas em pacientes
com infecção por H. pylori, e a
consequente redução do efeito
inibitório da SST pode contribuir
para a produção excessiva de
gastrina.
H+,K+-ATpase das células parietais
A H+,K+-ATPase é a enzima
responsável pela secreção de
prótons no lúmen da glândula
gástrica (Shin et al., 2009). Ela é uma
proteína heterodimérica composta
de duas subunidades que são
produtos de dois genes. O gene
ATP4A codifica a subunidade α que
contém os sítios catalíticos da
enzima e forma o poro da
membrana, e o gene ATB4B codifica
a subunidade β da H+,K+-ATPa-se, a
qual contém um domínio
citoplasmático N-terminal, um
domínio transmembrana e um
domínio extracelular altamente
glicosilado. Íons hidrônio se ligam a
três sítios ativos presentes na
subunidade α, e a secreção envolve
mudança conformacional que
permite o movimento de prótons.
Esse movimento é equilibrado pelo
transporte de K+.
A estequiometria do transporte
depende do pH, variando entre dois
H + e dois K + por molécula de ATP a
um de cada sob condições mais
ácidas. A inibição da H+,K+-ATPase
(ou bomba de prótons) é o esteio da
farmacoterapia moderna contra
distúrbios relacionados ao ácido.
Defesas gástricas contra o ácido
A concentração extremamente alta
de H + no lúmen gástrico requer
mecanismos de defesa robustos para
proteger o esôfago, o estômago e o
intestino delgado proximal (Wallace,
2008). A defesa esofágica primária é
a junção gastroesofágica – o
esfíncter esofágico inferior em
associação com o diafragma e o
ângulo de His que previne o refluxo
do conteúdo gástrico ácido para o
esôfago. O estômago se autoprotege
de lesão ácida por inúmeros
mecanismos que exigem fluxo
sanguíneo adequado na mucosa.
Uma defesa fundamental é a
secreção de uma camada de muco
que auxilia na proteção das células
epiteliais gástricas, retendo na
superfície celular o bicarbonato
secretado. O muco gástrico é solúvel
quando secretado, porém forma
rapidamente um gel insolúvel que
reveste a superfície mucosa do
estômago, retarda a difusão de íons
e previne a lesão da mucosa por
macromoléculas, como a pepsina. A
produção de muco é estimulada
pelas prostaglandinas E2 e I2, que
também inibem diretamente a
secreção de ácido gástrico pelas
células parietais. Assim, fármacos
que inibem a formação de PG (p. ex.,
AINE e etanol) diminuem a secreção
de muco e predispõem ao
desenvolvimento de doença
acidopéptica.
A parte proximal do duodeno é
protegida do ácido gástrico pela
produção de bicarbonato,
principalmente das glândulas de
Brunner da mucosa.
A base racional e farmacológica para
o tratamento das doenças
ácido-pépticas são os IBP, os mais
utilizados, seguidos pelos
antagonistas dos receptores H2 de
histamina.
Os fármacos que aumentam a defesa
da mucosa gástrica são os
antiácidos.
a) Antiácidos (Fármacos que
aumentam as defesas da
mucosa gástrica)
Mecanismo de ação e farmacologia
Há fármacos mais eficazes e
persistentes que os antiácidos, mas
seu preço, acessibilidade e rapidez
de ação os tornam populares entre
os consumidores como
medicamentos de venda livre, e eles
podem ser usados para o tratamento
agudo de refluxo ácido (“queimação”,
azia) e esofagite (ver discussão a
seguir). Muitos fatores, incluindo a
palatabilidade, determinam a
eficiência e a escolha do antiácido.
Apesar de o bicarbonato de sódio
ser eficaz na neutralização do ácido,
ele é muito hidrossolúvel, sendo
rapidamente absorvido pelo
estômago, e as cargas de álcali e de
sódio podem representar um risco
para pacientes com insuficiência
cardíaca ou renal. O CaCO3
neutraliza o H + gástrico
rapidamente e de modo eficaz,
porém a liberação de CO2 dos
antiácidos contendo bicarbonato e
carbonato pode causar eructação,
náuseas, distensão abdominal e
flatulência. O Ca também pode
induzir secreção ácida de rebote,
exigindo a sua administração mais
frequente. As combinações de
hidróxido de Mg2 + (de reação
rápida) e de Al3 + (de reação lenta),
que são preferidas pela maioria dos
especialistas, proporcionam uma
capacidade de neutralização
relativamente equilibrada e mantida.
O magaldrato é um complexo
aluminato de hidróxido magnésio,
rapidamente convertido no ácido
gástrico em Mg(OH)2 e Al(OH)3, os
quais são pouco absorvidos e,
portanto, exercem um efeito
antiácido sustentado. Embo-ra as
combinações fixas de Mg2+ e Al3+
neutralizem teoricamente os efeitos
adversos um do outro sobre o
intestino (o Al3+ pode relaxar o
músculo liso gástrico, produzindo
esvaziamento gástrico tardio e
constipação, enquanto o Mg2+
exerce efeitos opostos), esse
equilíbrio nem sempre é obtido na
prática. A simeticona, um surfactante
que pode diminuir a formação de
espuma e, portanto, o refluxo
esofágico, é incluída em muitas
preparações de antiácidos.
Entretanto, outras combinações
fixas, particularmente aquelas com
ácido acetilsalicílico, que são
comercializadas para "indigestão
ácida”, são potencialmente inseguras
em pacientes com predisposição a
úlceras gastroduodenais e não
devem ser usadas.
Usos terapêuticos e efeitos adversos
Os antiácidos são administrados por
via oral 1 e 3 horas após a refeição e
ao deitar. Para sintomas graves ou
refluxo não controlado, os antiácidos
podem ser administrados a cada 30
a 60 minutos. Em geral, os antiácidos
devem ser administrados em
suspensão, porque provavelmente
têm maior capacidade de
neutralização do que nas formas de
pó ou comprimidos. Os antiácidos
são eliminados do estômago vazio
em cerca de 30 minutos. Entretanto,
a presença de alimentos é suficiente
para elevar o pH gástrico até cerca
de 5 durante 1 hora e prolongar o
efeito neutralizador dos antiácidos
por 2 a 3 horas.
Os antiácidos variam quanto a seu
grau de absorção e, portanto, nos
seus efeitos sistêmicos. Em geral, a
maioria dos antiácidos pode
aumentar o pH da urina em 1
unidade de pH. Os antiácidos que
contêm Al3 +, Ca2 + ou Mg2 + são
menos absorvidos do que aqueles
que contêm NaHCO3. Em casos de
insuficiência renal, o Al3 + pode
contribuir para osteoporose,
encefalopatia e miopatia proximal.
Cerca de 15% do Ca2 + administrado
por via oral é absorvido, causando
hipercalcemia transitória. A
hipercalcemia decorrente de apenas
3 a 4 g de CaCO3 por dia pode ser
um problemapara pacientes com
uremia. No passado, quando era
co-mum administrar grandes doses
de NaHCO3 e CaCO3 com leite ou
creme para o tratamento da úlcera
péptica, verificava-se com frequência
o desenvolvimento da síndrome de
leite-álcali (alcalose, hipercalcemia e
insuficiência renal). Hoje, essa
síndrome é rara e, em geral, resulta
da ingestão crônica de grandes
quantidades de Ca 2 + (5 a 40
comprimidos de 500 mg/dia de
carbonato de cálcio) tomadas com
leite.
Ao alterar o pH gástrico e urinário,
os antiácidos podem afetar diversos
fármacos (p. ex., hormônios da
tireoide, alopurinol e antifúngicos
imidazóis), alterando as taxas de
dissolução e absorção,
biodisponibilidade e eliminação
renal. Os antiácidos contendo Al3 + e
Mg2 + também são notáveis pela sua
propensão a quelar outros fármacos
presentes no trato GI e assim
diminuir sua absorção. É possível
evitar a maioria das interações se os
antiácidos forem tomados 2 horas
antes ou depois da ingestão de
outros fármacos.
b) Inibidores da bomba de
prótons (IBP)
Os supressores mais potentes da
secreção de ácido gástrico são os
inibidores da H+,K+-ATPase gástrica.
Esses fármacos diminuem a
produção diária de ácido (basal e
estimulada) em 80 a 95%.
Mecanismo de ação e farmacologia
Seis IBP estão disponíveis para uso
clínico: omeprazol e seu isômero S,
esomeprazol, lansoprazol e seu
enantiômero R, dex-lansoprazol,
rabeprazol e pantoprazol.
Todos os IBP têm eficácia similar em
doses comparáveis.
Os IBP são pró fármacos que exigem
ativação em um meio ácido. Após
absorção na circulação sistêmica, o
pró fármaco difunde-se nas células
parietais do estômago e acumula-se
nos canalículos secretores ácidos. Ali,
ele é ativado por formação de
sulfenamida tetracíclica catalisada
por próton (ver Fig. 49-2), prendendo
o fármaco de modo que ele não
consiga difundir-se de volta através
da membrana canalicular. Então, a
forma ativada liga-se de modo
covalente a grupos sulfidrila de
cisteínas na H+, K+-ATPase,
inativando irreversivelmente a
molécula da bomba.
A secreção de ácido só retorna após
a síntese e inserção de novas
moléculas da bomba na membrana
luminal, proporcionando, assim, uma
supressão prolongada da secreção
ácida (de até 24-48 h), apesar das
t1/2 plasmáticas muito mais curtas
do composto original (0,5-3 h). Como
eles bloqueiam a etapa final na
produção de ácido, os IBP
efetivamente suprimem a produção
estimulada de ácido,
independentemente do estímulo
fisiológico, bem como a produção
basal de ácido.
A quantidade de H+,K+-ATPase
aumenta após o jejum, por isso os
IBP devem ser administrados antes
da primeira refeição do dia. Na
maioria dos indivíduos, uma dose
única diária é suficiente para se
obter um nível de inibição ácida
eficaz, e uma segunda dose,
ocasionalmente necessária, pode ser
administrada antes da refeição
noturna. Ocorre hipersecreção ácida
de rebote depois de tratamento
prolongado com IBP, e estudos
clínicos sugerem que, após cessar o
tratamento, o rebote pode provocar
sintomas como a dispepsia.
Para evitar a degradação do IBP pelo
ácido no lúmen gástrico e melhorar a
biodisponibilidade oral, as formas de
uso oral são oferecidas em diferentes
formulações:
● Comprimidos com
revestimento entérico dentro
de cápsulas de gelatina
(omeprazol, dexlansoprazol,
esomeprazol, lansoprazol,
rabeprazol).
● Comprimidos de liberação
retardada (formulações de
omeprazol).
● Cápsulas de liberação
retardada (formulações de
dexlanso-prazol, esomeprazol).
● Suspensão oral de liberação
retardada (esomeprazol,
omeprazol, pantoprazol).
● Microgrânulos de revestimento
entérico em comprimidos de
desintegração oral
(lansoprazol)
● Comprimidos de revestimento
entérico (pantoprazol,
rabeprazol e omeprazol)
● Omeprazol em pó associado a
bicarbonato de sódio
(cápsulas e suspensão oral)
Os comprimidos de liberação
retardada e os de revestimento
entérico só se dissolvem em pH
alcalino, enquanto a mistura de
omeprazol com bicarbonato de
sódio simplesmente neutraliza o
ácido do estômago; ambas as
estratégias melhoram
consideravelmente a
biodisponibilidade oral desses
fármacos ácido lábeis. Pacientes em
que a via oral não está disponível
podem ser tratados por via
parenteral com esomeprazol sódico
ou pantoprazol.
ADME
Porque a ativação dos fármacos
precisa de um pH ácido nos
canalículos ácidos das células
parietais e como o alimento estimula
a produção de ácido, a conduta
ideal consiste na administração
desses fármacos cerca de 30 minutos
antes das refeições.
A ingestão concomitante de alimento
pode reduzir ligeiramente a taxa de
absorção dos IBP, porém não se
acredita que esse efeito seja
clinicamente significativo. Uma vez
no intestino delgado, os IBP são
rapidamente absorvidos, ligam-se
altamente às proteínas e são
extensamente metabolizados por
CYP hepáticas, particularmente
CYP2C19 e CYP3A4. Os asiáticos têm
mais tendência do que os brancos
ou negros a apresentar o genótipo
CYP2C19, que se relaciona com
metabolismo lento dos IBP (23 vs. 3%,
respecti-vamente), o que pode
contribuir para a maior eficácia e/ou
toxi-cidade nesse grupo étnico
(Camilleri, 2012).
Como nem todas as bombas e
células parietais estão
simultaneamente ativas, a supressão
máxima da secreção ácida requer
várias doses de IBP. Por exemplo,
podem ser necessários 2 a 5 dias de
tratamento com uma dose única ao
dia para obter a inibição de 70% das
bombas de prótons observada no
estado de equilíbrio dinâmico. A
dosificação inicial mais frequente (p.
ex., 2 vezes/dia) reduz o tempo para
obter uma inibição completa, porém
não demonstrou melhorar o
resultado do paciente. A dosagem da
bomba de prótons é irreversível,
assim a secreção ácida é suprimida
por 24 a 48 horas ou mais, até que
ocorra síntese de novas bombas de
prótons e sua incorporação na
membrana luminal das células
parietais. A presença de insuficiência
renal crônica não causa acúmulo do
fármaco com uma dose única ao dia
do IBP. A doença hepática reduz
consideravelmente a depuração do
esoprazol e do lansoprazol. Portanto,
nos pacientes com hepatopatia
grave, recomenda-se uma redução
da dose de esomeprazol e de
lansoprazol.
USOS TERAPÊUTICOS E EFEITOS
ADVERSOS
A prescrição dos IBP busca
basicamente promover a
cicatrização de úlceras gástricas e
duodenais e tratar a DRGE, incluindo
esofagite erosiva, que é complicada
ou refratária ao tratamento com
antagonistas dos receptores H2. Eles
também são usados em conjunto
com antibióticos para a erradicação
do H. pylori, e constituem a base
para o tratamento dos distúrbios
hipersecretores, incluindo a
síndrome de Zollinger-Ellison.
Lansoprazol, pantoprazol e
esomeprazol foram aprovados para
tratamento e prevenção da recidiva
de úlceras gástricas associadas ao
uso de AINE em pacientes que fazem
uso contínuo desses fármacos. Não
está claro se os IBP afetam a
suscetibilidade a lesões e
sangramentos causados pelos AINE
nos intestinos delgado e grosso.
Todos os IBP estão aprovados para
reduzir o risco de recidiva de UD
associada a infecções por H. pylori.
Omeprazol, esomeprazol e
lansoprazol de venda livre estão
aprovados para o auto tratamento
do refluxo ácido. As aplicações
terapêuticas dos IBP são
complementadas na seção
“Estratégias terapêuticas para
distúrbios ácido pépticos
específicos”, adiante.
Os IBP geralmente causam poucos
efeitos adversos e têm um excelente
registro de segurança (Chen et al.,
2012; Reimer, 2013). Os mais comuns
consistem em náusea, dor
abdominal, constipação, flatulência
e diarreia. Foi relatada a ocorrência
de miopatias subagudas, artralgias,
cefaleias, nefrite intersticial e
exantemas cutâneos. Os IBP são
metabolizados por CYP hepáticas e,
portanto, podem interferir na
eliminação de outros fármacos
depurados por essa via. Foi
observada uma interação dos IBP
com varfarina (esomeprazol,
lansoprazol, omeprazol e rabeprazol),
diazepam (esomeprazol e omeprazol)
e ciclosporina (omeprazol e
rabeprazol). Entre os IBP, apenas o
omeprazol inibe a CYP2C19
(diminuindo, assim, a depuração de
dissulfiram, fenitoína e ou-tros
fármacos) e induz a expressão da
CYP1A2 (com consequenteaumento
da depuração de imipramina, vários
antipsicóticos, tacrina e teofilina). Há
alguma evidência de que os IBP
podem inibir a conversão do
clopidogrel (no nível da CYP2C19) à
forma anticoagulante ativa, mas isso
permanece controverso (Huang et al.,
2012). É menos provável que o
pantoprazol apresente essa
interação; o uso concomitante de
clopidogrel e IBP (principalmente
pantoprazol) reduz
significativamente o sangramento GI
sem aumentar os efeitos adversos no
coração (ver Cap. 32). Outra
interação é entre o metotrexato e os
IBP, porque estes podem inibir
competitivamente a eliminação do
metotrexato, aumentando, assim, sua
concentração. O tratamento crônico
com omeprazol diminui a absorção
de vitamina B12, mas a relevância
clínica desse efeito não está
esclarecida. A perda da acidez
gástrica também pode afetar a
biodisponibilidade de fármacos
como cetoconazol, ésteres da
ampicilina e sais de ferro. O uso
crônico dos IBP foi associado a um
aumento do risco de fraturas ósseas
e a uma maior suscetibilidade a
certas infecções (p. ex., pneumonia
adquirida no hospital, infecção por
C. di�cile adquirida na comunidade,
peritonite bacteriana espontânea em
pacientes com ascite). A
hipergastrinemia é mais frequente e
mais grave com IBP do que com
antagonistas dos receptores H2 e,
associado a ela, há hiperplasia de
ECL, polipose de glândula fúndica e
gastrite atrófica. Essa
hipergastrinemia pode predispor à
hipersecreção de ácido gástrico de
rebote ao interromper o tratamento
e também pode promover o
crescimento de tumores GI, embora o
risco pareça muito baixo (Song et al.,
2014). Recentemente, foram feitas
associações entre o uso prolongado
de IBP e o aumento do risco de
doença renal crônica e demência.
Esses estudos ainda não são
confirmados por ensaios
prospectivos bem controlados, e as
evidências desses efeitos adversos
significativos permanecem muito
limitadas (Freedberg et al., 2017).
c) Antagonistas dos receptores
H2
A descoberta dos antagonistas
seletivos dos receptores H2 de
histamina foi um marco no
tratamento da doença acidopéptica.
Antes da disponibilidade dos
antagonistas dos receptores H2, o
cuidado-padrão consistia
simplesmente em neutralizar o ácido
no lúmen gástrico, geralmente com
resultados inadequados. A longa
história de segurança e eficácia dos
antagonistas dos receptores H2
levou à sua disponibilidade sem a
necessidade de prescrição.
Entretanto, eles estão sendo cada
vez mais substituídos pelos IBP na
prática clínica.
Mecanismo de ação e farmacologia
Os antagonistas dos receptores H2
inibem a produção de ácido
competindo reversivelmente com a
histamina pela ligação aos
receptores H2 na membrana
basolateral das células parietais
(Black, 1993). Quatro antagonistas dos
receptores H2, que diferem
principalmente na sua
farmacocinética e propensão de
causar interações, estão disponíveis
nos Estados Unidos: cimetidina,
ranitidina, famotidina e nizatidina.
Esses fármacos são menos potentes
do que os IBP, porém ainda suprimem
a secreção de 24 horas de ácido
gástrico em cerca de 70%. A
supressão basal e noturna da
secreção ácida é cerca de 70%; como
a supressão da secreção ácida
noturna é importante na
cicatrização das úlceras duodenais,
a administração de um antagonista
dos receptores H2 à noite é
adequada na maioria dos casos. Há
pouca evidência para o uso de
antagonistas dos receptores H2 no
tratamento de úlceras que sangram
e eles não são mais recomendados
para esse propósito. Todos os quatro
antagonistas dos receptores H2
estão disponíveis em formulações
adquiridas com e sem prescrição
para administração oral. Cimetidina,
ranitidina e famotidina também
estão disponíveis em preparações
para uso IV ou IM em pacientes com
doença crítica.
ADME
Os antagonistas dos receptores H2
são rapidamente absorvidos após
administração oral com pico de
concentração sérica em 1 a 3 horas. A
absorção pode aumentar com
alimento ou diminuir com antiácidos,
mas essa propriedade provavelmente
não é importante clinicamente. Os
níveis terapêuticos são alcançados
rapidamente após uma dose IV e se
mantém por 4 a 5 horas (cimetidina),
6 a 8 horas (ranitidina) ou 10 a 12
horas (famotidina). Os valores da t1/2
desses fármacos, em administração
oral em adultos, variam de 1 a 3,5
horas; a depuração de cimetidina é
mais rápida em crianças com
redução da t1/2 em cerca de 30%. Só
uma pequena fração desses
fármacos se liga às proteínas. Os rins
excretam esses fármacos e seus
metabólitos por filtração e secreção
tubular renal, e é importante reduzir
as doses em pacientes com
depuração de creatinina diminuída.
Nem a hemodiálise nem a diálise
peritoneal removem quantidades
significativas desses fármacos. O
metabolismo hepático é responsável
por uma pequena fração da
depuração (de < 10% a cerca de 35%),
mas a doença hepática, por si,
geralmente não é indicação para
reajuste de dose.
Usos terapêuticos e efeitos adversos
As principais indicações terapêuticas
dos antagonistas do receptor H2 são
promover a cicatrização de UG e UE,
tratar a DRGE não complicada e
prevenir a ocorrência de úlceras de
estresse. Para mais informações
sobre as aplicações terapêuticas dos
antagonistas do receptor H2, ver
“Estratégias terapêuticas para
distúrbios acidopépticos específicos”,
adiante.
Os antagonistas dos receptores H2
geralmente são bem tolerados, com
baixa incidência de efeitos adversos
(< 3%) (Sabesin, 1993). Os efeitos
adversos são leves e incluem
diarréia, cefaléia, sonolência, fadiga,
dor muscular e constipação. Os
efeitos menos comuns incluem
aqueles que afetam o SNC (confusão,
delirium, alucinações, fala arrastada
e cefaleias), que ocorrem
principalmente com a administração
IV ou em indivíduos idosos. Vários
relatos associaram os antagonistas
dos receptores H2 a distúrbios
hematológicos, incluindo
trombocitopenia. Os antagonistas
dos receptores H2 atravessam a
placenta e são excretados no leite
materno. Embora nenhum risco
teratogênico significativo tenha sido
associado a esses fármacos,
justifica-se cautela quando são
utilizados durante a gravidez.
Todos os fármacos que inibem a
secreção de ácido gástrico podem
alterar a velocidade de absorção e a
biodisponibilidade subsequente dos
antagonistas dos receptores H2 (ver
seção “Antiácidos”, a seguir). As
interações medicamentosas com os
antagonistas dos receptores H2
ocorrem principalmente com a
cimetidina, e o seu uso diminuiu
acentuadamente. A cimetidina inibe
as CYP (p. ex., CYP1A2, CYP2C9 e
CYP2D6) e, dessa maneira, pode
aumentar os níveis de vários
fármacos que são substratos dessas
enzimas. A ranitidina também
interage com as CYP hepáticas, mas
com apenas 10% da afinidade da
cimetidina. Nesse aspecto, a
famotidina e a nizatidina são mais
seguras. Pode ocorrer pequeno
aumento na concentração
sanguínea de etanol pelo uso
concomitante de antagonistas dos
receptores H2 e bebida alcoólica.
6) MINTI
EED, EGD, Manometria Esofágica e
pHmetria
A obtenção de imagens das vísceras
ocas do trato gastrintestinal
começou há mais de um século com
o uso de sais de metais pesados,
sendo que as suspensões de sulfato
de bário emergiram como agente de
contraste de escolha para o exame
do trato gastrintestinal. Com o
desenvolvimento da ciência, outras
modalidades de exame, em especial
a endoscopia, e exames que avaliam
o funcionamento do trato digestório,
como a manometria esofágica ou a
pHmetria, apareceram e se
transformaram em exames
complementares ou alternativos para
a avaliação dos órgãos
gastrintestinais ocos. O surgimento e
os avanços dessas novas tecnologias
afetaram de forma significativa o uso
dos exames com contraste luminal
do trato gastrintestinal, reduzindo
sua utilização.
OBJETIVO
O objetivo central dessa atividade é
estudar exames úteis para avaliação
do sistema digestório superior.
Estudos com contraste luminal
O exame contrastado seriado do
esôfago, estômago e duodeno (SEED,
ou simplesmente EED) permite
avaliação de diversas patologias
desde o esôfago cervical até o
ângulo de Treitz. Os exames com
contraste luminal do trato
gastrintestinal podem ser realizados
com diversosmateriais de contraste.
O meio de contraste à base de
sulfato de bário deve ser utilizado na
maioria dos exames, inclusive
quando houver história de cirurgia
do trato gastrointestinal, desde que
o paciente esteja com dieta por via
oral e sem sintomas. O meio de
contraste iodado deve ser utilizado
quando há história de reação prévia
ao meio de contraste baritado, se o
paciente fez cirurgia recente do trato
gastrointestinal e ainda está em
jejum, por via oral ou quando há
suspeita de fístulas ou perfurações
para a cavidade abdominal.
Em circunstâncias normais, são
utilizados dois modos de registro
radiográfico: fluoroscopia e
radiografia. O exame fluoroscópico é
importante quando se objetiva
determinar o mecanismo de
deglutição e a motilidade do trato GI
(peristaltismo), pois permite a
aquisição de imagens e sua evolução
em tempo real após a deglutição do
contraste.
EDA/EGD
A Esofagogastroduodenoscopia
(EGD), também conhecida como
Endoscopia Digestiva Alta (EDA),
consiste em introduzir um aparelho
tubular pela boca com finalidade de
visualizar o esôfago, estômago,
duodeno e, se necessário, realizar
biópsias da mucosa para
caracterizar a natureza
anatomopatológica das lesões. Em
geral, o procedimento é indicado
pelo clínico ou cirurgião que faz a
consulta e solicita a sua realização
ao endoscopista ou, outras vezes, o
próprio solicitante a executa com
uma explicação sumária sobre o tipo
de investigação a ser realizada. No
Brasil, em 1954 os aparelhos mais
usados.
eram os esofagoscópios de Tomenius
e o gastroscópio semiflexível de
Cameron.
Ambos eram introduzidos com o
paciente deitado em decúbito lateral
esquerdo. O esofagoscópio de
Tomenius era um cano de aço
inoxidável e a iluminação era obtida
por uma lâmpada na extremidade de
uma haste. A imagem era boa,
permitindo que detalhes de úlceras,
erosões e cor da mucosa pudessem
ser avaliadas. O problema básico era
representado pelos pontos cegos,
pois a parte alta do estômago, a
parte da pequena curvatura do
antro, logo depois da incisura, não
conseguiam ser examinados. No
Japão, em 1960 utilizou-se a gastro
câmera e posteriormente os
panendoscopios, que permitem
exames dos três segmentos: esôfago,
estômago e duodeno. Em 1983, a
imagem passou a ser transmitida
através de um sistema conhecido
como CCD (Charge-Couple Device),
chegando até monitores de televisão.
Novos aparelhos surgiram de
fábricas japonesas, americanas e
alemãs, com magnificação de
imagens e ultrassonografia
endoscópica, que foram as últimas e
notáveis novidades, possibilitando a
realização de diagnósticos
diferenciais, precisos e orientando
cirurgiões quanto à invasão tumoral
e a ressecabilidade dos tumores, o
que ampliou muito a indicação deste
exame nos últimos tempos. As
principais indicações para a
endoscopia digestiva alta são
diagnósticas (dor abdominal,
vômitos, disfagia e odinofagia,
hemorragia digestiva alta, má
absorção, diarréia crônica, suspeita
de esofagite, ingestão de cáusticos,
varizes de esôfago, achados
anormais em exame radiológico
seriado de esôfago, estômago e
duodeno) e terapêuticas (hemorragia
digestiva alta, hemostasia de varizes
e lesões não varicosas, dilatações,
remoção de corpos estranhos,
polipectomias, colocação de sondas
alimentares e gastrostomias, entre
outras).
Manometria
A manometria esofágica permitiu
demonstrar a existência de um
esfíncter esofágico inferior (EEI), nos
estudos realizados no início dos
anos 50. O aperfeiçoamento técnico
com sistemas de registo
computadorizado, utilização de
sondas com sistemas de perfusão,
sondas com transdutores internos
sólidos e recentemente a
manometria esofágica de alta
resolução (MEAR), permitem a
avaliação funcional esofágica
indispensável na avaliação clínica e
em investigação.
O EEI é uma estrutura funcional de
pressões elevadas de 2 a 4 cm de
comprimento, tendo um segmento
intra-abdominal e outro
intratorácico. A separação das duas
porções faz-se através da
determinação do chamado ponto de
inversão respiratória que tem uma
extensão aproximada de 0,5 cm, está
normalmente localizada no meio da
zona de alta pressão e está
relacionada com o diafragma crural.
Normalmente, dois ou mais
centímetros estão situados abaixo
do ponto de inversão respiratória e
correspondem ao comprimento do
segmento intra-abdominal.
A inervação do EEI bem como do
restante músculo liso do esófago,
está dependente do sistema nervoso
autônomo, parassimpático e
simpático em conexão com Sistema
Nervoso Entérico (SNE) com os seus
dois plexos, mioentérico ou de
Auerbach e submucoso ou de
Meissner. A inervação
parassimpática é dependente do
nervo vago que contém fibras
aferentes e eferentes em conexão
com o núcleo motor dorsal do vago.
A inervação simpática é dependente
da cadeia simpática torácica. As
fibras colinérgicas atuam pela
libertação de acetilcolina, as
adrenérgicas de noradrenalina e as
fibras inibidoras não-adrenérgicas
não-colinérgicas pela libertação de
óxido nítrico (NO), péptido intestinal
vasoactivo (VIP) e ATP. O EEI responde
à deglutição com diminuição do
tônus, que se inicia em menos de 2
segundos após o início da
deglutição, com duração de 8 a 10
segundos. Por vezes registra-se uma
pós-contração que está dependente
da contração peristáltica do corpo
do esôfago, com duração de 7 a 10
segundos. O relaxamento faz parte
do processo de inibição na
deglutição e é mediado pela via
inibitória vagal e pelos neurônios
pós-ganglionares mioentéricos que
atuam com libertação de NO.
A Manometria Esofágica é uma
técnica que permite avaliar o
funcionamento do esôfago
(motilidade esofágica) através da
medição da pressão e coordenação
das contrações musculares deste
órgão (chamada genericamente de
peristalse) em repouso e quando
ocorre uma deglutição. É possível
também avaliar o comportamento
dos esfíncteres esofágicos (bandas
de músculo no topo e no fundo do
esófago). Desta forma, a manometria
esofágica é uma forma indireta de
estudar como se processa o
movimento dos alimentos desde a
boca até ao estômago. Existem
alguns padrões de motilidade que
são sugestivos de determinadas
doenças.
Para realizar este exame é necessário
introduzir um tubo muito fino (sonda)
através de uma narina sendo que se
vai progredindo o mesmo através do
esôfago até atingir o estômago. São
os sensores desta sonda que vão
medir as referidas pressões durante
o exame.
A manometria esofágica demora
cerca de 20 minutos. O técnico irá
verificar com o paciente se não
comeu nada dentro de 6 horas antes
do estudo. No início do exame, o
paciente deve ficar sentado na
posição vertical. Uma narina é
anestesiada com um lubrificante
anestésico. Um fino tubo de plástico
flexível,com cerca de meio centímetro
de diâmetro, é passado através da
narina anestesiada, passando pela
parte posterior da garganta e
descendo pelo esôfago, sendo
engolido normalmente. Pode haver
alguns engasgos durante a
passagem, mas são facilmente
controlados por instruções do
técnico.
Com a sonda posicionada dentro do
esôfago, o paciente ficará deitado.
Depois de um curto descanso para
permitir que as pressões esofágicas
se equilibrem e quando o paciente
estiver habituado à presença da
sonda, o exame começará. As
pressões geradas pelo músculo
esofágico são medidas com o
músculo em repouso e durante as
deglutições de água oferecidas pelo
técnico. Várias deglutições serão
feitas para permitir a medição do
esfíncter esofágico inferior (a
barreira ao refluxo), esôfago (o tubo
de deglutição) e o esfíncter esofágico
superior (na garganta). Gravações de
pressão são feitas ao longo do
estudo e o tubo é então retirado. O
paciente pode retomar a atividade
regular, fazer alimentação e tomar
medicamentos imediatamente após
o teste.
Apesar de ser um pouco
desconfortável, o procedimento não
é doloroso, porque a narina, através
do qual o tubo é inserido, é
anestesiada. Uma vez que a sonda
está no lugar, o paciente fala e
respira normalmente. Os efeitos
adversos da manometria esofágica
são menores e incluem leve irritação
na garganta. Ocasionalmente,
durante a inserção, a sonda pode
entrar pela laringe(caixa da voz) e
causar tosse. Quando isso acontece,
o problema geralmente é
reconhecido imediatamente, e o tubo
é removido. Extremo cuidado deve
ser usado ao colocar a sonda em
pacientes que tem dificuldades para
engolir, porque sem uma deglutição
adequada para relaxar o esfíncter
esofágico superior, a sonda desvia-se
do caminho natural, causando
desconforto.
A situação mais comum de indicação
é para avaliar a causa de refluxo de
ácido do estômago para o esôfago
(Doença do Refluxo Gastroesofágico
Ou DRGE) que geralmente identifica
fraquezas no esfíncter esofágico
inferior – que impede que o ácido do
estômago retorne para o esôfago. Os
sintomas da DRGE incluem azia e
regurgitação. A segunda situação
mais comum é determinar a causa
dos problemas com a ingestão de
alimentos ou líquidos que possam
ficar presos na altura do peito após
a deglutição. A terceira é para avaliar
pacientes com dor torácica,
comumente associada à dor no
coração, mas que podem ser
provenientes do esôfago. Finalmente,
o teste pode ser necessário para se
determinar a posição mais
adequada para a sonda de pHmetria
esofágica.
A manometria esofágica pode
diagnosticar várias condições
esofágicas que podem dificultar a
passagem da comida depois de
engolida. Por exemplo, a “acalasia” é
uma condição na qual o músculo do
esfíncter inferior do esôfago não
relaxa após a deglutição, impedindo
que o alimento ingerido não chegue
ao estômago. Como resultado, a
comida fica presa dentro do esôfago.
A função anormal do músculo do
corpo do esôfago também pode
dificultar a descida do conteúdo
ingerido. Por exemplo, pode haver
falha em desenvolver a onda de
contração muscular para ajudar a
impulsionar o alimento para o
estômago (como pode ocorrer em
pacientes com esclerodermia ou
hérnia de hiato). O funcionamento
anormal da musculatura esofágica
também pode causar episódios de
dor no peito que pode imitar a dor
no coração (angina). Essa dor pode
ocorrer se o músculo esofágico se
contrai inconstantemente ou tem
contrações muito fortes. Em ambos
os casos, a manometria esofágica
pode identificar a anormalidade
muscular e orientar seu tratamento.
pHmetria
A endoscopia digestiva alta é capaz
de identificar alterações esofágicas
secundárias à doença por refluxo
gastroesofágico (DRGE), mas não
consegue quantificar de forma direta
o refluxo ácido gastroesofágico. A
pHmetria é muito útil, visto que
grande número de pacientes com
sintomas típicos ou atípicos de DRGE
não apresentam lesões na mucosa
esofágica.
A pHmetria consiste na
monitorização contínua do pH ao
nível do esôfago durante um período
definido de tempo (habitualmente 24
ou 48 horas), permitindo assim
estimar quando e durante quanto
tempo se verifica refluxo de ácido do
estômago para o esôfago.
Para se conseguir este registo é
colocado um tubo muito fino (sonda)
através de uma narina e avançado
até ao eôfago. A sonda é mantida no
local pretendido através da fixação
externa com um adesivo e é depois
conectada a um pequeno
computador que registra
continuamente as variações do pH (e
portanto da acidez).
Alternativamente também é possível
colocar através de endoscopia um
pequeno sensor preso à mucosa do
esôfago cujos registros são gravados
num pequeno computador
transportado pelo doente.
O exame dura 24 ou 48 horas
conforme definido e o doente é
encorajado a manter uma atividade
normal, registrando num diário
alguns eventos importantes como a
ocorrência de sintomas, as refeições
ingeridas e mudanças de posição.
A indicação primária deste exame é
saber se ocorre refluxo
gastro-esofágico e, caso este ocorra,
se está temporalmente relacionado
com os sintomas relatados pelo
doente. Assim, a pHmetria é
habitualmente usada em doentes
com queixas de azia (pirose) que não
responderam à terapêutica
farmacológica (equacionando-se
aqui uma escalada terapêutica ou
mesmo opção por cirurgia
anti-refluxo) ou quando há queixas
atípicas atribuídas ao refluxo
gastro-esofágico (dor torácica, asma,
tosse crônica). O exame pode
também ser realizado quando se
pretende avaliar a eficácia da
terapêutica escolhida.
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