Prolapso Retal e Doença Hemorroidária

Prévia do material em texto

GASTROENTEROLOGIA 
PROLAPSO RETAL E DOENÇA HEMORROIDÁRIA 
PROLAPSO RETAL 
É definido como a eversão da parede retal através do ânus 
CLASSIFICAÇÃO 
- Prolapso retal completo: saída de todas as camadas da parede do reto. Presença de pregas circulares 
com aspecto em colmeia. Em forma de cone, tamanho de 12 a 15 cm 
- Prolapso retal incompleto: saída apenas da mucosa. Pregas são radiais. Em forma esférica e de 2 a 3 
cm. Pode ser confundido com hemorróidas internas prolapsadas ou com trombose hemorroidária. 
EPIDEMIOLOGIA 
- Acomete principalmente mulheres e é mais comum na sexta década de vida 
- Muitas vezes está associada com retocele (abaulamento da parede frontal do reto na parede posterior 
da vagina) ou cistocele (prolapso da bexiga) 
ETIOLOGIA 
- Multifatorial com causa específica desconhecida 
- Fatores associados com um maior propensão: constipação, doenças neurológicas, mulheres idosas, 
nuliparidade, sigmoide redundante (muita grande e frouxo), doenças do canal anal, intussuscepção, 
fundo do Saco de Douglas profundo 
ETIOPATOGENIA 
- Teoria de Moschowitz = hérnia por deslizamento → aumento da pressão anterior do reto → eversão 
de suas camadas 
- Teoria de Davadhar → intussuscepção simétrica retorretal → causada por uma frouxidão ligamentar 
do reto 
SINTOMAS 
- Sensação de: desconforto, evacuação incompleta 
- Protrusão do reto como uma massa durante e após a evacuação 
- Incontinência (devido a hipotonia do esfíncter anal) → escape fecal e de gases 
- Constipação 
COMPLICAÇÕES → irredutibilidade, sangramento, necrose, ulceração (úlcera retal solitária pois na 
intussuscepção o reto pode friccionar sobre ele mesmo) 
DIAGNÓSTICO → clínico (anamnese + exame físico) 
- Exames complementares: colonoscopia, manometria anorretal (verifica pressão do esfíncter anal e grau 
de continência do paciente), defecografia (avalia o prolapso retal como um todo) 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
- Diferenciar o prolapso retal completo do incompleto 
- Hemorróidas 
- Tumores → são mais endurecidos e aderidos 
- Pólipos 
- Papilas hipertróficas 
TRATAMENTO → é cirúrgico! 
- Procedimentos perineais (menos invasivos e com maior taxa de recidiva) → indicados em idosos, 
indivíduos com comorbidades e com baixa expectativa de vida → devem ser realizados após a redução 
do prolapso 
- PROTECTOMIA MUCOSA (DELORME) → consiste na ressecção da mucosa retal com posterior 
anastomose 
- RETOSSIGMOIDECTOMIA PERINEAL (ALTEMEIER) → secção e anastomose dos bordos do 
reto, mesoreto e sigmoide, logo, uma ressecção retal em espessura completa → em pacientes com 
melhor condição clínica e prolapsos maiores → não há perda da continência fecal 
- Procedimentos abdominais (mais invasivos e menos taxas de recidiva) → indicado para jovens, 
distúrbios de defecação e constipados → pacientes com melhor condição clínica 
- RESSECÇÃO INTESTINAL E RETOPEXIA COM OU SEM TELA → primeiro se faz uma 
retossigmoidectomia (não necessita de linfadenectomia) e posteriormente uma retopexia com ou 
sem tela, que corresponde a fixação do reto. Tela é fixada no reto e fica em contato com as alças 
intestinais, impedindo a sua eversão e exteriorização. 
DOENÇA HEMORROIDÁRIA 
- Todas as pessoas possuem plexos venosos hemorroidários, os quais funcionam como “coxins/
almofadas”, auxiliando na continência fecal. É considerada uma doença quando os plexos venosos do 
canal anal e do seguimento inferior do reto formam varicosidades (se dilatam). 
- São cobertas por mucosa nos 2/3 superiores e por pele no 1/3 inferior. 
EPIDEMIOLOGIA → acometem ambos os sexos, entre 45-65 anos 
FATORES DE RISCO 
- Modificações do hábito intestinal (tanto a constipação quanto a diarréia) 
- Abuso de laxantes 
- Profissões que exigem posição ereta por longos períodos → diminuindo o retorno venoso nessa região 
- Hipertensão portal → aumento da pressão no plexo venoso hemorroidário → internas drenam para 
sistema porta, enquanto as externas drenam para sistema cava 
- Gravidez → aumento do tamanho do útero dificulta retorno venoso da região 
- Processo infeccioso ou inflamatório local 
- Histórico familiar → fatores que aumentam o risco como a constituição da parede intestinal e dos 
vasos sanguíneos, além de fatores dietéticos e hábitos de vida 
CLASSIFICAÇÃO 
- Hemorróidas externas → acometem plexo hemorroidário externo, drenam para sistema cava, 
localizam-se abaixo da linha pectina e possuem inervação somática (bastante dor) 
- Hemorróidas internas → acometem plexo hemorroidário interno, drenam para sistema porta, 
localizam-se acima da linha pectina (recobertas por mucosa), possuem inervação visceral autônoma 
(indolores). Localizações preferenciais seriam anterior a direita, posterior a direita ou lateral a 
esquerda. Graus das hemorróidas internas: 
- Grau I (sem prolapso) 
- Grau II (prolapso com redução espontânea) 
- Grau III (prolapso precisando de redução digital) 
- Grau IV (prolapso e não pode ser reduzida) → hemorroida foi prolapsada 
SINTOMATOLOGIA → sangramento, prolapso do mamilo hemorroidário, dor ou desconforto anal, 
tenesmo, inflamação aguda, dermatites perianais e sensação de esvaziamento incompleto 
DIAGNÓSTICO → história clínica + exame físico geral + exame proctológico e colonoscopia (excluir 
outras causas como neoplasias) 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS → fissuras, abcessos perianais, tumores anorretais, prolapso retal, 
papila anal hipertrófica (inflamação recorrente que simula hemorroida interna), condiloma acuminado 
(HPV) 
TRATAMENTO CONSERVADOR → hemorróidas internas grau 1 e 2 e hemorróidas externas não 
complicadas 
- Grande maioria conseguem ser resolvidas com tratamento clínico conservador, que trata as 
complicações (inflamação, trombose e sangramento) 
- Medidas gerais → dieta com fibras + líquidos, higiene local (não utilizar papel higiênico e sim duchas 
higiênicas ou lenço umedecido), banho de assento (15 minutos sentado em bacia com água quente ou 
morna) e cremes e pomadas locais com anestésicos tópicos (xilocaína) 
- Escleroterapia → em casos mais sintomáticos → injetada solução esclerosante dentro da hemorroida, 
diminuindo o seu tamanho 
- Crioterapia (nitrogênio líquido) 
- Fotocoagulação (calor) 
- Ligadura elástica → mais utilizada para hemorróidas internas → hemorroida é tracionada por meio de 
uma pinça (anéis elásticos no pedículo da hemorróida, estrangulando a sua base) 
- Não substitui o procedimento cirúrgico 
- Feita principalmente em pacientes cirróticos e indivíduos com grande risco cirúrgico 
TRATAMENTO CIRÚRGICO → hemorróidas internas grau 3 e 4 
- Hemorroidectomia aberta (Milligan-Morgan) → nessa técnica não se fecha a pele, ficando exposto 
todo o conteúdo; feridas nessa região possuem grande capacidade de cicatrização. Possíveis 
complicações seriam sangramento, incontinência (por lesão dos esfíncteres anais) ou ainda estenose 
anal 
- Hemorroidectomia fechada (Fergson-Heaton) → realiza a sutura da pele da região anal de onde foi 
ressecada a hemorroida → maior propensão ao desenvolvimento e infecções 
- Pós operatório complicado → muita dor, desconforto e difícil higienização 
- Cirurgia não impede evacuação no mesmo dia