SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE)

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SISTEMATIZAÇÃO DA
ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM (SAE)
CONCEITO DE SAE: Metodologia científica de organização, planejamento e
execução de ações do trabalho do enfermeiro
OBSERVAÇÃO: Há etapas do PE e não na SAE. O que há na SAE é a
organização.
ORGANIZAÇÃO DA SAE:
- Método (ex: teorias de enfermagem)
- Pessoal: organizar a equipe profissional (ex: escala)
- Instrumento: aplicado ao paciente (ex: IVS, morse pugulin, protocolo de
manchester)
RESOLUÇÃO DO COFEN QUE TRATA A SAE: 358/2009
A SAE é fundamental pois contribui para a melhora na qualidade da assistência de
enfermagem
Os estudos da SAE receberam maior destaque no Brasil no final da década de 60
CONCEITO DE PE: Orienta o cuidado de enfermagem baseado em uma teoria que
oriente suas etapas
ETAPAS PE CARACTERÍSTICAS
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM Coleta de dados/ entrevista
DIAGNÓSTICO Baseado no NANDA/CIPE
INTERVENÇÃO Baseado no NIC
IMPLEMENTAÇÃO
AVALIAÇÃO Baseado no NOC
EXAME CLÍNICO GERAL QUALITATIVO: Não se pode mensurar, ou seja, não se
avalia em número
EXAME CLÍNICO GERAL QUANTITATIVO: Pode mensurar, ou seja, avalia em
número
ETAPAS DO EXAME FÍSICO CARACTERÍSTICAS
INSPEÇÃO 1. Utiliza a audição, olfato e visão
2. Primeiro contato: observação
3. Detecção de inconformidades de
fala, pele, lesão e formatos
4. Apresenta duas formas a estática e a
dinâmica
PALPAÇÃO 1. Utiliza o tato
2. Detecção de inconformidades da
pele em relação a: textura,
sensibilidade, espessura
3. Apresenta duas formas a profunda
(pressão) e a superficial (tato)
PERCUSSÃO 1. Utiliza o tato e a audição
2. Golpeamentos leves em uma
determinada superfície, gerando uma
vibração de acordo com a anatomia
local quanto a: tonalidade, timbre e
intensidade
AUSCULTA 1. Utiliza a audição
2. Possibilidade de escutar sons
inaudíveis através do uso de um
instrumento (estetoscópio)
3. Obtém ruídos considerados normais
ou anormais
4. Examinar os sons dos seguintes
órgãos: coração, pulmão, artérias e
intestino
DISTÚRBIOS DA FALA
LINGUAGEM CARACTERÍSTICAS
DISFONIA OU AFONIA Dificuldade na produção da voz, tendo
um distúrbio de timbre/intensidade do
som, e a voz pode ser rouca ou bitonal
Ex: Dopado
DISARTRIA Fala arrastada/lenta por fraqueza
muscular relacionado a um problema
neurológico
Ex: AVC, alcoolizado
DISLALIA Dificuldade em articular corretamente
algumas palavras
Ex: AVC
DISFASIA/DISLEXIA Transtorno/deficiência congênita ou
desenvolvimento antes da aquisição da
fala
TIPOS MORFOLÓGICOS
1. Brevilíneo (curto)
2. Normolíneo
3. Longilíneo (alto)
OBSERVAÇÃO: para classificar os tipos morfológicos é através da diferença entre
ele como tamanho do pescoço, tórax, comprimento dos membros superiores, dedos,
PA, FC
SINAIS VITAIS
Realizada no início da execução do exame físico, com o intuito de evitar alterações
Responsabilidade básica da enfermagem
Um método fundamental para controlar as funções corporais essenciais
Suas anormalidades evidenciam eventos adversos e às mortes potencialmente
evitáveis
São indicadores do estado de saúde
Garantem que as funções circulatórias, respiratórias, neurais e endócrinas
funcionem da melhor forma
Mensurados uma vez a cada turno (PODE VARIAR)
Verificados sempre na admissão, no exame físico (PARÂMETRO PARA
COMPARAÇÕES POSTERIORES)
Antes e depois de procedimentos cirúrgicos e invasivos de diagnóstico, da
administração de medicamentos e em quaisquer sintomas inespecíficos de
desconforto
Sinais vitais aferidos são:
1. Pressão Arterial (PA)
2. Frequência Cardíaca (FC)
3. Frequência Respiratória (FR)
4. Temperatura Axilar (Tax)
5. Dor
6. Saturação de oxigênio (SpO2)
SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO (SPO2)
Material: oxímetro
Saturação no oxímetro: > 95%
Hipoxemia (Baixa PaO2): < 94%
Verificar tempo de enchimento capilar através do pressionamento do dedo até que
ele fique branco, solta e verifica quantos segundos demorou para a cor voltar
Normal: TEC < 2 a 3 seg
Alterado: TEC > 3 a 4 seg
DOR
Através da escala visual analógica (EVA)
0 (zero): significa ausência total de dor
10 (dez): nível de dor máximo suportável pelo paciente
PRESSÃO ARTERIAL (PA)
Mensurada em milímetros de mercúrio (mmHg)
EXEMPLO: 110 (PA sistólica) / 70 mmHg (PA diastólica)
FATORES QUE INTERFEREM NO VALOR DA PA:
MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA AFERIR A PA:
1. Esfigmomanômetro com manguito (braçadeira) manual
2. Estetoscópio
3. Cadeira ou maca
PROCEDIMENTO DE AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL
ACRÉSCIMO NA TABELA:
1. Antes de avaliar a PA no braço, assegure-se de que o paciente está calmo e
relaxado e não ingeriu alimentos, fumou, ou se exercitou 30 min antes da
medida
2. Recomenda-se que o paciente repouse por pelo menos 5 min antes de
avaliar a PA
3. Meça a PA inicial em ambos os braços para comparação. Uma variação de 5
a 10 mmHg entre os braços é normal. Se os valores forem diferentes, use o
valor mais alto, mas registre ambos
4. O paciente deve estar em decúbito dorsal ou sentado
5. Apoie o braço no nível do coração, com a palma virada para cima
6. Quando sentado, os pés do cliente ficam planos no chão. As pernas cruzadas
podem elevar falsamente a PA. As costas devem ficar apoiadas
FREQUÊNCIA CARDÍACA (FC) - PULSO
PULSO: vibração sentida na parede da artéria
DE ONDE VEM: contração do VE para a árvore arterial
O QUE INDICA: eficácia do coração em bombear o sangue e a adequação das
artérias em distribuí-lo
MENSURAÇÃO: Batimento por Minuto (bpm)
COMO: palpando artérias periféricas ou auscultando o pulso apical
PACIENTE BATIMENTO POR MINUTO (BPM)
CRIANÇAS (2 A 6 ANOS) DE 110 A 115 bpm
RECÉM-NASCIDO A 23 MESES 120 A 140 bpm
> 8 ANOS
Bradicardia: < 60 bpm
Normocardia: >60 a 100 bpm
Taquicardia: > 100 bpm
Taquicardia instável: > 150bpm
Bradisfigmia: pulso fino + bradicárdico
FATORES QUE INTERFEREM NO VALOR DA FC:
AFERIÇÃO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA
Treinar em dupla a palpação dos pulsos abaixo e registre o que você julgar
clinicamente importante
Material necessário: papel, caneta e cronômetro
PULSOS PERIFÉRICOS:
Tibial posterior
AUSCULTA DO FOCO APICAL
Treine em dupla a ausculta do
foco apical, também a sua
localização anatômica e
registre o que você julgar
clinicamente importante
Material necessário:
estetoscópio, papel, caneta e
cronômetro
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA - FR
Comandada pelo sistema nervoso central >> TROCA GASOSA
INSPIRAÇÃO versus EXPIRAÇÃO
Varia de acordo com a idade
É medida pela quantidade de Incursões por Minuto (irpm ou rpm)
Técnica de aferição da frequência respiratória:
Sem o seu colega perceber, conte a FR através de um relógio e registre o que você
julgar clinicamente importante
Deve ser realizada sem que o paciente tenha consciência, pois a respiração pode
assumir um padrão alterado quando ele sabe que alguém o está observando
Material necessário: papel, caneta e cronômetro
Em RN + crianças é
maior que no adulto
São dois tipos de
respirações: resp.
toracoabdominal (RN +
crianças) e resp.
torácica (adulto, jovens,
idosos, adolescentes)
Há a diminuição da caixa torácica devido o tamanho grande da barriga, acelerando
a respiração
ALTERAÇÕES QUE PODEM SER VISTAS NA RESPIRAÇÃO:
BRADIPNEIA < 12 IRPM
É uma respiração lenta e superficial
Ondas + afastadas
NORMOPNÉIA 12 a 18/22 IRPM
TAQUIPNEIA > 22 IRPM
É uma respiração rápida e superficial
Ondas mais juntas
DISPNEIA Respiração ruim
APNEIA Ausência de movimentos respiratórios
Linha reta, sem nenhuma onda
HIPERPNEIA É uma respiração rápida e profunda
KUSSMAUL É uma respiração profunda
Caracteriza-se por inspirações rápidas
e amplas, intercaladas por inspirações
rápidas com pouca amplitude e curto
períodos de apnéia em inspiração e
expiração profunda e ruidosa
CHEYNE-STOKES (Dispneia periódica) Respiração muito lenta e superficial
gradualmente vai se tornando rápida e
profunda
BIOT (Atáxica) É caracterizada por ser respirações
irregulares
Ondas mudam de tamanho, distância
PLATIPNEIA Dificuldade de respirar na posição
ereta, com melhora do ritmo respiratório
na posição deitada
ORTOPNEIA Dificuldade de respirar na posição
deitada
TREPOPNEIA Situaçãoem que o paciente se sente
mais confortável para respirar em
decúbito lateral
TEMPERATURA
Regulada pelo hipotálamo
Pontos de mensura: oral, aural
(membrana timpânica), temporal,
axilar e retal
Motivos da febre: infecções,
processo inflamatório, condição
autoimune, processo maligno,
hemólise, trombose venosa, efeito colateral de um fármaco
Material necessário: termômetro, papel e caneta
TÉCNICA DE AFERIÇÃO DA TEMPERATURA AXILAR (TAX):
Treine a verificação da temperatura axilar em seu colega e registre o que você julgar
clinicamente importante (aproveite para treinar o manuseio do termômetro manual
de mercúrio)