Propedêutica de membros superiores

Prévia do material em texto

PROPEDÊUTICA DE MEMBROS SUPERIORES: 
ANAMNESE (pontos importantes): início dos sintomas, sintomas concomitantes, trauma (mecanismo de trauma). 
 Claudicação: mancando. 
VISÃO GERAL: 
Tem deformidade nos ossos, articulações ou partes moles? 
Quão severa é a deformidade? 
A deformidade é fixa? 
Quais os fatores causando a deformidade? 
Tem associação de espasmos musculares, dor, edema local? 
EXAME FÍSICO: 
 
 
 
CLAVÍCULA: 
Na típica fratura do terço médio da clavícula, devido ao peso do membro superior, a porção lateral é tracionada para baixo, 
enquanto a porção medial é tracionada para cima, pela ação do músculo esternocleidomastóideo (“sinal da tecla do 
piano”). 
 
 
A clavícula é subcutânea e pode ser percebida sob a pele. Fratura ou luxação geralmente é óbvia, assim como sua ausência, 
percebida pela inexistência das bordas que normalmente definem o contorno clavicular. 
 
 
 
 
 
Palpação: devem-se palpar as diversas estruturas anatômicas separadamente, começando pela articulação 
esternoclavicular, seguida da clavícula, das articulações acromioclavicular e glenoumeral, do acrômio, da espinha da 
escápula, da borda medial e lateral, bem como do ângulo da escápula. Palpar o tubérculo maior e menor, bem como o 
sulco bicipital, localizado entre os dois tubérculos, a fim de avaliar o tendão da cabeça longa do bíceps e sua bainha 
sinovial. Palpar a musculatura já descrita anteriormente à procura de dor, abaulamentos e outras alterações. 
O examinador pode iniciar a palpação com o paciente sentado à sua frente, posicionando suas mãos, no início do exame, 
sobre o músculo deltoide e continuando para a região onde se localiza a clavícula, colocando os dedos na concavidade 
clavicular, pressionando-a lateral e posteriormente para avaliar a superfície medial e a ponta do processo coracoide. 
Continua-se, então, a palpação lateralmente em direção à articulação acromioclavicular, que pode ser palpada facilmente 
ao se realizar uma pequena pressão contra o final da clavícula em direção medial. Pede-se então que o paciente flexione e 
estenda o ombro várias vezes, para que seja possível sentir o movimento da articulação com seus dedos, atento para 
identificar crepitações ou deslocamento da porção lateral da clavícula. 
 
 
 
ESCÁPULA: 
Na escápula são encontradas três fossas: 
Fossa subescapular, em posição anterior; origem do músculo subescapular 
Fossa supraespinal, em posição posterior, acima da espinha da escápula; origem do músculo supraespinal 
Fossa infraespinal, em posição posterior, abaixo da espinha da escápula; origem do músculo infraespinal. 
 
Em contraste com lesões da articulação esternoclavicular, ocorrem com frequência deslocamentos da articulação 
acromioclavicular (denominação clínica: luxação acromioclavicular). Normalmente, eles são causados por quedas com 
traumatismo sobre o ombro com o apoio do membro superior, muitas vezes devido a acidentes esportivos. Podem ser 
distinguidos três graus de gravidade, segundo Tossy: 
Lesão de Tossy de grau I: estiramento ou ruptura parcial do ligamento acromioclavicular (um ligamento afetado) 
Lesão de Tossy de grau II: ruptura parcial adicional do ligamento coracoclavicular (dois ligamentos afetados) 
Lesão de Tossy de grau III: ruptura completa do ligamento acromioclavicular e do ligamento coracoclavicular (ruptura dos 
três ligamentos). 
 
 
Deformidade de Sprengel: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
BRAÇO: 
ÚMERO: 
Cápsula articular é originária do lábio glenoidal e se estende até o colo anatômico do úmero. Com o membro superior em 
posição pendente, ela possui caudalmente uma prega de reserva (“recesso axilar”). Os seguintes ligamentos reforçam a 
cápsula articular: 
Ligamento coracoumeral (em posição cranial), que se projeta da base do processo coracoide até a cápsula articular. 
Ligamentos glenoumerais superior, médio e inferior (em posição anterior), que se projetam do colo da escápula à cápsula 
articular. 
 
 
 
 MANGUITO ROTADOR: 
 Músculo supraespinal, músculo infraespinal, músculo redondo menor e músculo subescapular. 
 
 
SÍNDROME DO MANGUITO ROTADOR: É um espectro de afecções que envolvem a articulação do ombro, como tendinites, 
bursites, rupturas de tendão e síndrome do impacto. As causas de dor podem ser por lesões por uso repetitivo, lesões 
esportivas e também por degeneração e desuso secundária ao envelhecimento. 
A palpação das estruturas moles pode ser dividia em quatro zonas: o manguito rotador (formado pelos músculos redondo 
menor, infraespinal, supraespinal e subescapular); a bursa (em suas porções subacromial e subdeltoide); a axila; e a 
musculatura do ombro anterior (esternocleidomastóideo, peitoral maior, bíceps braquial e deltoide) e posterior (trapézio, 
romboide maior, romboide menor, latíssimo do dorso). Na sua palpação, é importante estabelecer as relações entre os 
tecidos moles e a cintura escapular, variações da anatomia e massas ou outras lesões palpáveis, assim como o tônus, a 
consistência, o tamanho, a forma e a condição (atrofiado, hipertrofiado, eutrófico) de cada um dos músculos. Na palpação 
do manguito rotador, o examinador deve palpar as inserções dos músculos supraespinal, infraespinal e redondo menor no 
tubérculo maior do úmero, como uma unidade, segurando o braço do paciente próximo ao cotovelo e estendendo-o, 
expondo o manguito para palpação pouco abaixo da borda inferior do acrômio. O músculo supraespinal é o mais 
frequentemente rompido, em especial nesse local. 
 
 
OMBRO: 
Articulações do ombro: 
1. Esternoclavicular; 
2. Acrômio-clavicular; 
3. Glenoumeral; 
4. Escapulotorácica. 
 
Articulação glenoumeral: 
Tipo esferóide, sinovial, úmero (cabeça do úmero) + escápula (cavidade glenoide), ligamento coracoumeral. 
 
Mobilidade articular: Para realizar os testes passivos da articulação do ombro, deve-se ter em mente que o movimento 
pode ser dividido em três categorias: o movimento glenoumeral puro; o movimento escapulotorácico; e a combinação de 
ambos. 
Ao avaliar a abdução e a adução passivamente, o examinador deve estar posicionado atrás do paciente e ancorar sua 
escápula ao segurar o ângulo inferior, de forma que ela não se mova até atingir abdução de cerca de 90°, quando o úmero 
e a escápula devem se mover juntos até completar a abdução em 120° aproximadamente. Nesse momento, o colo cirúrgico 
do úmero atinge o acrômio, sendo necessário realizar rotação lateral do úmero para finalizar o movimento. Em seguida, o 
braço do paciente é movimentado à frente dele e realiza-se a adução, em que o membro deve atingir ângulo próximo de 
75°, cruzando anteriormente ao corpo. 
 
 
 
 
O bíceps é possível que seja palpado, e pode formar um abaulamento no braço, chamado de "sinal de Popeye", e é o 
principal supinador do braço. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Flexão e extensão em torno de um eixo lateromedial: desvio do braço para a frente ou para trás 
Abdução e adução em torno de um eixo anteroposterior: distanciamento ou aproximação do braço em relação ao tronco 
Rotação lateral e rotação medial em torno de um eixo ao longo da diáfise do úmero: rotação do braço para fora ou para 
dentro. 
Luxação: contusão (batida) onde não ocorre fratura, levando a perda da congruência articular. 
Luxações da articulação do ombro são muito comuns. A lesão mais comum é a que ocorre abaixo do processo coracoide 
(luxação subcoracóidea), em direção anterior e caudal. Um paciente com tal luxação geralmente apresenta dor intensa. 
Músculo infraespinal: 
Inserção medial: fossa infra-espinhal da escápula; 
Inserção lateral: faceta média do tubérculo maior do úmero; 
Inervação: nervo supra-escapular (C5 e C6); 
Ação: rotação lateral do braço. 
 
 
 
 
Músculo redondo menor: 
Inserção medial: 2/3 superior da borda lateral da escápula; 
Inserção lateral: faceta inferior do tubérculo maior do úmero; 
Inervação: nervo axilar (C5e C6); 
Ação: rotação lateral e adução do braço. 
 
 
Deltoide: 
Inserção proximal: 1/3 lateral da borda anterior da clavícula, acrômio e espinha da escápula; 
Inserção distal: tuberosidade deltoidea – úmero; 
Inervação: nervo axilar (C5 e C6); 
Ação: abdução do braço, auxilia nos movimentos de flexão, extensão, rotação lateral e medial, 
flexão e extensão horizontal do braço, estabilização da articulação do ombro. 
 
 
Supraespinhal: 
Inserção medial: fossa supra-espinhal – escápula; 
Inserção lateral: faceta superior do tubérculo maior do úmero; 
Inervação: nervo supra-escapular (C5 e C6); 
Ação: abdução do braço. 
 
 
 
Subescapular: 
O subescapular é o único inserido na tuberosidade menor, se ele contrai ele rotaciona a região medial, sendo ele o 
principal rotador interno do ombro. Para ser testado deve ser feito a rotação interna. 
Inserção medial: fossa subescapular; 
Inserção lateral: tubérculo menor; 
Inervação: nervo subescapular superior e inferior – fascículo posterior (C5 e C6); 
Ação: rotação medial e adução do braço. 
 
 
 
 
O músculo esternocleidomastóideo é um frequente local de hematomas ou lesão por chicote. Ele pode ser palpado de suas 
origens no manúbrio esternal e no terço medial da clavícula até o processo mastoide, pedindo-se ao paciente que vire a 
cabeça, olhando para o lado oposto ao do músculo examinado. 
 
O músculo peitoral maior pode ser palpado bilateralmente por inteiro, com um dedilhado com os cinco dedos em sua 
superfície, passando pela parede anterior da axila até a sua inserção na crista do tubérculo maior do úmero (com o 
examinador realizando leve abdução do braço do paciente). 
 
O bíceps braquial pode ser palpado mais facilmente com o paciente realizando a flexão do cotovelo. Inicia-se a palpação 
distalmente na porção tendinosa do músculo até a porção proximal, palpando-se o tendão da cabeça longa no sulco 
intertubercular. 
 
O músculo deltoide pode ser palpado utilizando-se como referência as proeminências ósseas do acrômio, sequencialmente 
nas suas porções anterior, lateral e posterior. 
 
O músculo trapézio pode ser palpado (pinçado) em sua porção superior e lateral entre o polegar e os quatro dedos 
restantes, de sua origem na região occipital até a inserção na clavícula, e também superiormente à espinha da escápula. 
Desse local, pode-se dedilhar o ângulo inferior do trapézio até sua inserção mais distal na altura de T12. 
 
Para palpar os músculos romboide maior e menor, deve-se localizar a área triangular na borda medial da escápula, oposta a 
T3, que corresponde ao ponto de inserção do músculo romboide menor. Orienta-se então o paciente a colocar o braço 
atrás das costas realizando flexão do cotovelo e rotação medial do ombro. Em seguida, solicita-se que ele faça força com o 
braço para trás (posteriormente) enquanto um dos braços do examinador faz resistência ao movimento. Nessa situação, é 
possível palpar com a outra mão o espaço oblíquo e abaixo do processo espinhoso e a borda medial da escápula, onde 
estão os romboides. 
 
O latíssimo do dorso torna-se mais proeminente com a abdução do braço, de forma que o paciente deve realizar esse 
movimento para o examinador realizar sua palpação. Ela deve ser realizada com o polegar na axila do paciente como base, 
movendo os dedos restantes dessa mão pela superfície posterior do músculo, até o músculo se tornar indistinguível. 
 
COTOVELO E ANTEBRAÇO: 
Articulação do cotovelo: 
A articulação do cotovelo é uma articulação composta, formada pelo úmero, pelo rádio e pela ulna. É subdividida em três 
articulações: 
Articulação umeroulnar 
Articulação umerorradial 
Articulação radioulnar proximal. 
Todas as três articulações são recobertas por uma cápsula articular comum. Em sua totalidade, as três articulações se 
comportam como uma articulação em dobradiça (ou gínglimo) 
 
Articulação entre os ossos do antebraço: 
Em ambas as articulações, os movimentos de translação e rotação do antebraço (pronação e supinação) são realizados 
simultaneamente. Consequentemente, o eixo articular é o eixo diagonal do antebraço, que mantém as duas articulações 
radioulnares unidas entre si: 
• Articulação radioulnar proximal (parte da articulação do cotovelo 
• Articulação radioulnar distal. 
A articulação radioulnar distal é formada pela incisura ulnar do rádio e pela circunferência articular da ulna. Trata-se de 
uma articulação trocoide ou em pivô com um eixo de movimento. 
 
Movimentos de extensão/flexão e supinação/pronação: 
 
 
Anteriormente, deve-se determinar o ângulo de carregamento (assim chamado pelo fato de o ângulo ser particularmente 
notável quando se carrega algo pesado) formado entre o braço e o antebraço estando o membro superior estendido. Seu 
valor varia conforme a etnia, o sexo e a idade. Uma angulação maior que o normal é chamada cubitus valgus e, abaixo do 
normal, cubitus varus. Posteriormente, avalia-se a relação anatômica entre olécrano, epicôndilo medial e lateral. 
Proeminência da ponta do olécrano sugere luxação posterior do cotovelo. 
 
 
 
Palpação: O examinador deve palpar estruturas específicas à procura de pontos dolorosos. Assim, devem ser palpados o 
olécrano, o tendão tricipital, o epicôndilo lateral, o ligamento colateral lateral, a musculatura extensora-supinadora, a 
cabeça do rádio, o tendão do bíceps braquial, a artéria braquial, a musculatura flexo-pronadora, o ligamento colateral 
medial, o epicôndilo medial e o nervo ulnar. 
 
 
Inspeção: O paciente é inicialmente posicionado em ortostatismo, com os membros superiores pendentes. Devem ser 
observados o alinhamento normal (ângulo de carregamento do cotovelo), a presença de deformidades (como o cúbito varo 
ou valgo, não raras após consolidações viciosas de fraturas do úmero distal em crianças), flexo do cotovelo, aumento de 
volume, cicatrizes prévias, escoriações e tumorações. 
 
 
MÃO: 
 
 
Movimentos da mão e dos dedos são de extensão/flexão e adução/abdução. 
 
 
 
Inspeção: O exame físico da mão pode ser praticamente todo realizado com o paciente sentado e com os membros 
superiores repousando sobre a mesa de exame. Deve-se observar alterações nos fâneros, sinais de síndrome dolorosa 
regional complexa (atrofia da pele, crescimento de pelos, diminuição local da temperatura), cicatrizes prévias, retrações 
(queimaduras prévias, doença de Dupuytren), deformidades dos dedos (dedos em pescoço de cisne, hiperextensão das 
articulações interfalângicas proximais, dedos em garra secundária a lesão do nervo ulnar), aumento de volume, 
tumorações, deformidades no punho (Madelung, fraturas do rádio distal com consolidação viciosa), presença de atrofia 
tenar (casos avançados de síndrome do túnel do carpo), pregas anormais nas comissuras dos dedos (sindactilias), dedos 
supranumerários (polidactilias). 
Palpação: A anatomia da mão é extremamente complexa e necessita de um estudo muito aprofundado para que o 
examinador conheça a sintopia de suas estruturas anatômicas e examine-a de maneira adequada. A palpação pode ser 
iniciada pela face volar, onde deve-se examinar os seguintes pontos: tendão do músculo flexo ulnar do carpo, estiloide 
ulnar, artéria ulnar, fibrocartilagem triangular, pisiforme, musculatura hipotenar, tendão do músculo flexor radial do carpo, 
processo estiloide do rádio, tabaqueira anatômica, corpo e tuberosidade do escafoide, musculatura tenar, artéria radial, 
primeiro metacarpo. 
 
 
 
Paciente apresentando traumatismo do nervo mediano no punho. Observar a garra mediana e a deficiência para 
movimentos de oponência do polegar. 
A compressão do nervo mediano em seu trajeto através do túnel do carpo é chamada síndrome do túnel do carpo. Após a 
falha de uma terapia convencional (proteção, imobilização), o tratamento é uma incisão do retináculo dos músculos 
flexores. 
 
O assoalho do túnel do carpo é formado pelos ossos do carpo. Os ossos proximais (escafoide e trapézio), 
consequentemente, formam também a parede radial do túnel do carpo. A parede ulnar é formadapelo osso pisiforme e 
uma protrusão do osso hamato (hâmulo do osso hamato). Com isso, forma-se um sulco, denominado sulco do carpo. O 
retináculo dos músculos flexores, como um teto, fecha esse sulco do túnel do carpo, através do qual seguem os tendões 
dos músculos flexores longos dos dedos e o nervo mediano. 
O túnel do nervo ulnar se encontra anteriormente à face ulnar do carpo e, portanto, superficialmente ao túnel do carpo. 
Seu assoalho é formado pelo retináculo dos músculos flexores, o qual, devido a uma divisão (“ligamento palmar do carpo”), 
também forma o teto. Através do túnel do nervo ulnar, seguem o nervo ulnar, juntamente com a artéria ulnar e a veia 
ulnar. 
 
Síndrome do Túnel do Carpo: A síndrome do túnel do carpo (STC) é definida pela compressão do nervo mediano no punho. 
É a mais frequente das síndromes compressivas e a causa mais frequente é a idiopática. Ainda que as regressões 
espontâneas sejam possíveis, o agravamento dos sintomas é a regra. O diagnóstico é, acima de tudo, clínico pelos sintomas 
e testes provocativos. Um exame eletroneuromiográfico pode ser recomendado no pré-operatório ou em caso de doença 
laboral. 
 
 
Epicondilite: A epicondilite lateral, também conhecida como cotovelo do tenista, é uma condição comum que acomete de 
1 a 3% da população. O termo epicondilite sugere inflamação, embora a análise histológica tecidual não demonstre um 
processo inflamatório. A estrutura acometida com mais frequência é a origem do tendão extensor radial curto do carpo e o 
mecanismo de lesão está associado à sua sobrecarga. O tratamento incruento é o de escolha e inclui: repouso, fisioterapia, 
infiltração com cortisona ou plasma rico em plaquetas e a utilização de imobilização específica. O tratamento cirúrgico é 
recomendado quando persistem impotência funcional e dor. Tanto a técnica cirúrgica aberta quanto a artroscópica com 
ressecção da área tendinosa degenerada apresenta bons resultados na literatura.