Disfunção da Adrenal - Hiper a Hipofunção

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1 Esther Perinni Lopes – Medicina UVV XXVIII 
DISFUNÇÃO DA ADRENAL: HIPER A 
HIPOFUNÇÃO 
Quando queremos estudar a adrenal, o exame 
de imagem adequado é tomografia ou 
ressonância de abdome com foque em adrenal. 
Chamamos de incidentaloma toda massa 
adrenal que foi descoberta ao acaso por exames 
de imagem na investigação de sintomas não 
relacionados a patologias adrenais. 
Uma vez identificado o incidentaloma, deve-se 
investigar. A grande maioria de todos os achados 
incidentais são de adenomas adrenais, ou seja, 
tumores benignos. Esses tumores podem ser 
funcionantes ou não, assim como acontece na 
hipófise. 
Outros achados acidentais podem ser: 
metástases, carcinoma adrenal, cisto, hiperplasia 
adrenal, lipoma ou mielolipoma. As causas são 
inúmeras, mas na maioria das vezes é um 
adenoma adrenal. 
O que seria um adenoma adrenal de achado 
acidental funcionante? 
Seria aquele paciente com hiperprodução de 
glicocorticoide, ele teria uma síndrome de 
Cushing ACTH independente, mas que ainda não 
apresentou a clínica de Cushing (ganho de peso, 
diabetes, hipertensão). O paciente 
provavelmente está com uma pré-hipertensão, 
uma glicemia de jejum alterada, mas o paciente 
não se deu conta disso e nem o médico dele. 
Todas as vezes que achamos um adenoma 
incidental na adrenal, a investigação é 
obrigatória para descobrir se o adenoma é 
funcionante ou não. Isso porque se ele for 
funcionante, o paciente vai ter que fazer uma 
cirurgia. 
Exemplo: Se ele é funcionante e está produzindo 
glicocorticoide, mesmo em uma fase pré-clínica, 
temos que operar, não tem como deixar o 
paciente ficar clinicamente Cushingoide para 
operar depois. 
Se for um incidentaloma, um achado por acaso e 
ainda não estiver clínica e for funcionante = cirurgia 
Lembrando que um adenoma funcionante é um 
tumor adrenal produtor de glicocorticoide, ou seja, 
síndrome de Cushing ACTH independente. 
Não tem como ser dependente porque é um clone 
de células tumorais na adrenal que produz 
glicocorticoides em excesso, o que, por feedback, 
bloqueia a produção de ACTH pela adeno-hipófise. 
Então o ACTH em todas as causas de síndrome de 
Cushing de origem adrenal estará suprimido. 
➔ O clone de células tumorais é autônomo, 
vai produzir glicocorticoides independentemente 
dos níveis de ACTH. 
Esse adenoma adrenal pode ser funcionante que 
vai produz androgênios em excesso, ocasionando 
um hiperandrogenismo. Um exemplo é a hiperplasia 
congênita suprarrenal. Uma diferença é que nesse 
caso, não operamos, é feito um tratamento clínico. 
 
CONDUTAS NA INVESTIGAÇÃO DE UM 
INCIDENTALOMA 
Se encontramos o incidentaloma adrenal, é preciso 
investigar. Primeiro investigamos o tamanho, quanto 
maior, maior o risco de ser um tumor suspeito. 
Geralmente os carcinomas são maiores do que 6 
cm. Mas se tem menos do que 6 cm, eu preciso 
saber se ele é funcionante ou não, porque se não 
for funcionante, não é necessária a cirurgia, apenas 
um acompanhamento clínico. 
Procuramos saber se o paciente tem Cushing → um 
dos exames para avaliar o hipercostisolismo é dar 1 
mg de dexametasona às 23h e dosar o cortisol às 8h 
do dia seguinte. Se abaixo de 1.8 mg/dl, eu excluo 
a síndrome de Cushing e se maior do que 1.8 mg/dl 
eu confirmo e prossigo a investigação do Cushing. 
Também é feita a dosagem do sulfato de 
dehidroepiandrosterona (SDHEA), que nos 
carcinomas adrenais costuma ser alto. Então se o 
incidentaloma adrenal for maior do que 4/6 cm, 
geralmente esse hormônio SDHEA estará alto e a 
cirurgia é indicada. 
 
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E se eu penso em feocromocitoma pois meu 
paciente está hipertenso e tem os paroxismos, eu 
vou dosar as catecolaminas. Eu posso pedir a 
dosagem de dopamina e noradrenalina 
plasmática. Também posso pedir as metanefrinas 
e catecolaminas na urina de 24h. Se ambas, tanto 
as catecolaminas séricas quanto as 
catecolaminas e metanefrinas (principalmente as 
metanefrinas) na urina de 24h estiverem elevadas, 
em princípio o rastreio é positivo e a investigação 
continua. 
Quando pensamos em hiperaldosteronismo, 
dosamos aldosterona. Vamos dosar também a 
renina porque a renina é quem controla a 
produção de aldosterona → lembrando que a 
zona glomerulosa está sob função de dois 
estímulos principais: o ACTH e o sistema renina-
angiotensina-aldosterona. Se eu tenho um tumor 
produtor de aldosterona em excesso, a renina 
diminui para tentar manter a homeostase. Se eu 
doso ambas, tanto a aldosterona quanto a renina, 
se o tumor é produtor de aldosterona, a 
aldosterona estará alta e a renina baixa. 
Quando suspeitamos de hiperplasia congênita de 
suprarrenal, dosamos a 17-hidroxiprogesterona, 
que é um androgênio da cascata da 
esteroidogênese adrenal. Dosamos o androgênio 
basal, se estiver elevado → pensamos em 
hiperplasia congênita de suprarrenal por 
deficiência de 21, que é a causa mais comum. 
Nesse caso, a clínica do paciente é de hirsutismo 
se for um paciente adulto, puberdade precoce no 
caso de crianças, e podemos pensar nessa 
doença quando o paciente abre um caso de um 
incidentaloma adrenal. 
 
CRITÉRIOS PARA INDICAÇÃO CIRÚRGICA NOS 
INCIDENTALOMAS ADRENAIS 
Quando tenho uma lesão encontrada ao acaso 
maior do que 4 cm. Mas geralmente maiores do 
que 6 cm já são suspeitos de carcinoma e a 
cirurgia é feita. 
▪ Se tem menos de 4 cm e vem crescendo ao 
longo do acompanhamento. 
▪ Se tem sinais de malignidade na tomografia e na 
ressonância. 
▪ SDHEA elevado 
▪ Incidentaloma funcionante: feocromocitoma, 
aldo, secretores de cortisol 
▪ Não operei = acompanhamos com ressonância e 
tomografia por 6 meses 
 
HIPERALDOSTERONISMO OU SÍNDROME DE CONN 
É quando eu tenho um adenoma na suprarrenal 
que produz aldosterona em excesso. Também 
posso encontrar isso no formato de um 
incidentaloma. 
É importante saber que é uma causa de hipertensão 
(uma hipertensão secundária a uma doença). A 
aldosterona retém sódio, o que faz com que a 
pressão arterial aumente. 
 
FEOCROMOCITOMA 
90% das vezes é causado por um tumor benigno, 
muito raro, originado na medula da adrenal a partir 
das células cromafins que têm origem histológica 
na medula da adrenal. 
A manifestação clínica mais comum é o aumento 
da pressão arterial, então todo o paciente 
hipertenso especialmente de difícil controle, um 
paciente jovem, deve ser obrigatoriamente 
investigado para feocromocitoma. É importante 
procurar saber se o paciente tem paroxismos (picos 
de hipertensão super descontrolados, palpitação, 
taquicardia, sudorese, pletora facial, o que evolui 
em paroxismos). 
➔ flashes de crises de liberação de 
catecolaminas no sangue o que faz com que o 
paciente apresente essa clínica. 
Os sinais e sintomas dos tumores produtores das 
catecolaminas: 
Tem uma tríade clássica: 
▪ Cefaleia de difícil controle 
▪ Sudorese 
▪ Palpitação 
 
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Outros sintomas: 
▪ Ansiedade 
▪ Pânico 
▪ Cansaço 
▪ Dispneia 
▪ Hiperglicemia (as catecolaminas são 
hormônios contrarreguladores) 
▪ Hipertensão 
▪ Perda de peso 
▪ Tremores 
▪ Pode evoluir para insuficiência cardíaca 
 
HCSR (HIPERPLASIA CONGÊNITA DA SUPRARRENAL) 
Também é uma doença adrenal de etiologia 
genética autossômica recessiva. Na grande 
maioria das vezes, mais de 90% dos casos, é 
causada por uma deficiência, uma mutação 
(deleção, translocação) da enzima 21-hidroxilase 
(21-OH). 
Ela tem a forma clássica e a forma não clássica. 
A forma clássica é diagnosticada ao nascimento, 
são aquelas crianças que nasceram com 
insuficiência adrenal. Se essa enzima está mutada, 
eu não produzo glicocorticoide e nem 
mineralocorticoides às vezes. Isso leva a um 
aumento dos precursores, que no caso seriam os 
androgênios. 
Imagine uma criança que nasce com excesso de 
androgênio, ela vai nascer com características 
masculinas,com genitália ambígua, 
clitoriomegalia, pseudo-hermafroditismo. 
A forma não clássica é uma mutação parcial, de 
mais ou menos 20% do gene, mas na puberdade 
a criança vai ter uma pubarca precoce, também 
pode ser uma mulher que vai ter infertilidade aos 
20 anos de idade. 
 
INSUFICIÊNCIA ADRENAL CRÔNICA – NÍVEL 
AMBULATORIAL 
Tanto a primária quando a secundária podem ser 
crônicas ou agudas. 
A insuficiência adrenal crônica é uma situação 
clínica grave decorrente da secreção insuficiente 
dos hormônios do córtex adrenal para suprir os seus 
glicomineralocorticoides, em suprir as necessidades 
metabólicas do indivíduo. 
A insuficiência adrenal é pode ser primária, 
secundária ou terciária. 
Quando é primária, o problema está na adrenal, 
quando é secundária, o problema é no hipotálamo 
ou na hipófise. 
 
PATOGÊNESE DA INSUFICIÊNCIA ADRENAL PRIMÁRIA 
Também chamada de doença de Addison. Algo 
está atrapalhando a adrenal a produzir hormônios, 
seja por defeito ou inibição da esteroidogênese 
(causa genética), seja por destruição da adrenal 
(medicamentos, cirurgia, trauma, infiltração 
infecciosa, infecção autoimune), insensibilidade 
dos córtices adrenais à ação do ACTH. 
Dentre as causas genéticas: 
Hiperplasia congênita adrenal ou Hipoplasia 
adrenal congênita 
Adrenoleucodistrofia - muito rara, causa déficit 
neurológico por acúmulo de substâncias ligadas a 
precursores de formação dos hormônios, causa 
infiltração neurológica. Essa doença não leva à 
formação dos hormônios glicocorticoides e tem um 
acúmulo de substâncias tóxicas no sistema 
neurológico. 
Causas adquiridas são as principais causas: 
▪ Autoimune 
▪ Metástase 
▪ Hemorragia 
▪ Infecciosa 
▪ Drogas 
DIFERENCIAÇÃO DA INSUFICIÊNCIA ADRENAL 
PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA 
A clínica é basicamente a mesma coisa, mas é 
importante saber que a hiperpigmentação só está 
presente na insuficiência adrenal primária porque 
eu tenho um aumento de ACTH e ele é produzido 
 
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junto com as moléculas de pró-
opiomelanocortina, por isso tem a 
hiperpigmentação. 
Também tem a presença de associação com 
doenças autoimunes da primária que eu não 
tenho na secundária → presença dos anticorpos 
anticórtex adrenal que eu não tenho na 
secundária. 
Os níveis de ACTH na primária estão altos e na 
secundária estarão normais ou baixos. 
 
TEMPO DE APRESENTAÇÃO/INSTALAÇÃO DA 
DOENÇA 
Aguda - Paciente não consegue andar, nem 
comer, mal consegue ficar em pé 
Crônica - paciente tem uma instalação a longo 
prazo e acaba se adaptando a aquilo 
Crônica agudizada - crise adrenal - o paciente já 
tem o diagnóstico e parou de usar a medicação 
 
HISTÓRIA NATURAL DA IA PRIMÁRIA 
Quando o paciente chega na forma clínica, ele 
tem mais de 90% do córtex da adrenal totalmente 
destruído e os níveis de cortisol estão baixos e os 
de ACTH totalmente elevados. 
Se o paciente estiver em uma fase pré-clínica, 
onde os níveis de cortisol não estão tão baixos e 
for submetido a um stress, como uma cirurgia ou 
uma infecção urinária e não tiver o diagnóstico → 
ele entra em uma crise adrenal e se eu não 
suspeitar, o paciente vai a óbito. 
A crise adrenal é descompensada por um stress 
cirúrgico onde o paciente faz um choque 
hipovolêmico em que não adianta operar, dar 
soro, medicamentos, antibióticos, mas não dar 
glicocorticoides. O paciente só melhora se der 
glicocorticoides. 
 
 
QUADRO CLÍNICO CRÔNICO 
Deficiência de glicocorticoides 
1. Astenia 
2. Mal estar 
3. Anorexia 
4. Perda de peso 
6. Hipotensão 
7. Hipoglicemia 
 
Deficiência de mineralocorticoides 
1. Avidez por sal 
2. Hipovolemia 
3. Hipotensão 
4. Hiponatremia 
5. Hiperpotassemia 
6. Acidose metabólica leve 
 
Deficiência de androgênios adrenais 
1. Redução da libido e da pilificação axilar e 
pubiana (somente em mulheres). Os homens não 
apresentam esse quadro em razão dos androgênios 
nas gônadas. 
 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA IA 
Cortisol baixo 
ACTH sempre elevado na primária 
Insuficiência adrenal crônica agudizada 
 
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS 
Eosinofilia, linfocitose, uremia, hipoglicemia, 
hipercalemia, hiponatremia 
 
 
5 Esther Perinni Lopes – Medicina UVV XXVIII 
SÍNDROME DE WATER-FRIDERICHSEN 
É uma hemorragia aguda da adrenal causada 
pela meningite meningocócica do tipo B, o 
meningococo causa uma inflamação, uma 
destruição, uma hemorragia tóxica na adrenal e o 
paciente evolui com insuficiência adrenal. 
É primária, aguda, pela destruição da adrenal. 
 
Lembrete importante: 
Insuficiência adrenal aguda é uma urgência e eu 
preciso pensar que o paciente com esse quadro 
clínico, com inexplicáveis dores abdominais ou de 
flanco, instabilidade hemodinâmica refratária à 
reposição de fluidos, vômitos, hipoglicemia ou 
coma, possa ter insuficiência adrenal e eu preciso 
dar glicocorticoides para ele.