TBL 4 - Geriatria - GMH - 4ºP

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TBL 4: INCONTINÊNCIAS URINÁRIA / FECAL E OBSTIPAÇÃO 
INCONTINÊNCIA URINÁRIA 
 
1. Qual a fisiologia da micção? 
- Para encher e esvaziar a bexiga é necessária uma perfeita coordenação entre o músculo detrusor e os esfíncteres (liso e 
estriado da uretra). À primeira vista, o mecanismo parece simples, mas, para que haja um funcionamento adequado é necessário 
um perfeito sincronismo entre sistema nervoso simpático, parassimpático e do relaxamento voluntário do esfíncter esquelético. 
Dessa forma, para que haja continência (armazenamento) e micção (esvaziamento) adequadas é necessário que a rede neuronal 
e as estruturas anatômicas estejam preservadas. 
- Centros controladores em áreas corticais (giro frontal e cingulado) e subcorticais promovem influência inibitória da micção 
em nível pontino e influência excitatória do esfíncter uretral externo, permitindo o controle voluntário da micção. Desta maneira, o 
esvaziamento vesical pode ser retardado até que se obtenham local e momento apropriados. 
- O centro pontino da micção (CPM) é essencial para a coordenação de todo o processo, graças à modulação dos efeitos 
opostos dos sistemas nervosos simpático e parassimpático no trato urinário inferior. Na fase de esvaziamento vesical o CPM envia 
estímulos excitatórios para medula sacral e inibitórios para coluna toracolombar, enquanto na fase de enchimento esse processo de 
inverte. 
 
2. O que é incontinência urinária? Quais os tipos em relação ao tempo e seus subtipos? Caracterize-os? 
- Incontinência urinária é toda e qualquer perda urinária incontrolável. 
- É dividida em incontinência urinaria transitória e estabelecida. 
- IU transitória caracteriza-se pela perda de urina precipitada por insulto psicológico, medicamentoso ou orgânico, que 
cessa ou melhora após o controle do fator desencadeante. Causas: DIURAMID (delirium, infecções do trato urinário, uretrite e 
vaginites atróficas, restrição da mobilidade, aumento do débito cardíaco, medicamentos, impactação fecal, distúrbios psíquicos). 
- IU estabelecida: estresse, urgência, hiperfluxo ou transbordamento, mista e funcional. 
- IU de estresse: perda involuntária de urina que ocorre com o aumento da pressão intra-abdominal (tosse, espirro, atividade 
física) na ausência de contrações vesicais. É a principal causa em mulheres jovens (hipermobilidade uretral e deficiência 
esfincteriana intrínseca). 
- IU de urgência: perda de urina precedida ou acompanhada de um desejo imperioso de urinar (urgência). 
- Hiperatividade do detrusor: contrações involuntárias. Causas: transtornos neurológicos, anormalidades vesicais e 
idiopática. Em idosos frágeis a causa principal é a hiperatividade do detrusor com hipocontratilidade. 
- OBS.: bexiga hiperativa é uma síndrome que inclui urgência urinária com ou sem incontinência, frequência elevada (8 ou 
mais micções em 24 horas) e noctúria (2 ou mais despertares para urinar). 
- IU por hiperfluxo ou transbordamento: decorre de inabilidade de esvaziamento vesical devido a hipocontratilidade do 
músculo detrusor, a obstruções uretrais ou ambos. Causa mais frequente em homens idosos é a obstrução uretral secundária a 
hiperplasia prostática benigna. 
- IU mista: coexistência de mais de um tipo de incontinência no mesmo paciente. Principal causa de incontinência em 
idosas. 
- OBS2.: Incontinência funcional: tipo distinto de IU atribuído a fatores externos ao trato urinário, tais como 
comprometimento cognitivo, fatores ambientais que dificultem a chegada ao toalete, limitações físicas e psíquicas. 
 
3. Como fazer o diagnóstico? 
- Utilização do diário miccional, que avalia a rotina urinária e de perdas, é um método bastante simples e o mais importante 
na avaliação inicial. O diário miccional permite avaliar o número de micções, número de episódios de IU e o volume de líquido 
ingerido e eliminado em 24 horas. Em casos de IU por esforço, o diário evidenciará a presença de perda urinária associada aos 
esforços, ausência de perda urinária noturna, ausência de noctúria e primeira micção da manhã com volume maior que 300 ml. Por 
outro lado, em pacientes com IU por urgência, observa-se noctúria, polaciúria, volume miccional diminuído e perdas durante 
episódios de urgência miccional. O diário miccional auxilia ainda na diferenciação de polaciúria e poliúria. 
 
4. Qual o papel do estudo urodinâmico (EUD)? 
- O EUD consiste na introdução de um pequeno cateter no interior da bexiga e um balão retal para avaliar a pressão intra-
abdominal. É um exame realizado para avaliar o funcionamento do trato urinário inferior. É realizado quando há falha no tratamento 
clínico ou quando se planeja alguma forma de tratamento cirúrgico. Esse exame é essencial para definir e predizer a resposta do 
tratamento, podendo ser decisivo quanto à indicação ou não de um tratamento cirúrgico. 
 
5. Como tratar? 
- Passo 1: revisar os objetivos do tratamento juntamente com as preferências do paciente. Considere os impactos na 
qualidade de vida. 
- Passo 2: identifique e trate os fatores de risco modificáveis. 
- Passo 3: mudanças comportamentais, exercícios de musculatura pélvica e estratégias de controle vesical. 
- Passo 4: avaliação da adesão ao tratamento e da resposta às mudanças comportamentais: resposta adequada (reforços 
quando necessário), resposta inadequada (passo 5 ou passo 6), não adesão. 
- Não adesão  avaliar possíveis causas para não adesão, considerar rastreio cognitivo  sem alteração cognitiva (passo 
5), alteração cognitiva (ver considerações sobre o tratamento em pacientes com alteração cognitiva). 
- Passo 5: sintomas compatíveis com IU de estresse  medidas comportamentais mais intensas, cones vaginais, 
tratamento cirúrgico. 
- Passo 6: sintomas compatíveis com IU de urgência  medicamentos (considerar custo, dosagem inicial, efeitos adversos), 
associação de medidas comportamentais e tratamento medicamentoso  avalie resposta ao tratamento. 
- Tratamento eficaz  monitoramento contínuo de efeitos adversos e efetividade do tratamento. 
- Tratamento ineficaz ou efeitos adversos intoleráveis  medicamento ineficaz (considerar aumento de dose, manejo no 
controle de efeitos adversos ou mudança de medicamento), efeitos adversos intoleráveis (diminuição da dose ou mudança de 
medicamento), continue ou intensifique medidas comportamentais  tratamento permanece ineficaz  considerar outras opções 
de tratamento (estimulação percutânea do nervo tibial, neuromodulação sacral, injeção de toxina botulínica). 
 
6. Quais as consequências para o paciente? 
- As consequências da IU incluem a piora da qualidade de vida dos portadores, familiares e cuidadores, comprometimento 
do bem-estar físico, emocional, psicológico e social, aumento dos custos em saúde e resultar em institucionalizações precoces. 
 
 
INCONTINÊNCIA FECAL 
 
DEFINIÇÃO 
- A incontinência fecal é a perda do autocontrole intestinal, caracterizado por episódios recorrentes de passagem 
involuntária de conteúdo fecal (flatos, fezes líquidas, ou sólidas) por pelo menos um mês, suficiente para causar um problema social 
ou higiênico. 
 
FISIPATOLOGIA 
- A incontinência fecal depende, basicamente da relação entre as estruturas anorretais e características das fezes, 
integradas com a função cognitiva, humor e mobilidade. Idosos com depressão grave e instabilidade postural /imobilidade 
apresentam maior risco de incontinência fecal. A presença de maior volume com menos consistência ou transito intestinal rápido 
dificulta o controle esfincteriano. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
1. INCONTINÊNCIA FECAL FUNCIONAL 
- Incontinência que acomete pacientes sem comprometimento direto das estruturas anorretais controladoras da evacuação. 
Relacionada com a incapacidade desse paciente de atingir o toalete a tempo de evitar a perda de urina, seja por limitações físicas, 
cognitivas ou ambientais (iluminação inadequada). 
 
2. INCONTINÊNCIA FECAL SECUNDÁRIA 
- Incontinência secundária a doenças orgânicas do cólon ou do reto, como as doenças intestinaisinflamatórias, síndrome 
mal absortivas (intolerância a lactose, uso excessivo de laxativos, proctite radioativa, tumores hipersecretores, associadas a diarreias 
ou uso de laxantes. 
- Frequente em paciente em dieta enteral, caracteriza-se pela presença de urgência evacuatória. 
- Tratamento é direcionado a doença de base ou causa da diarreia. 
 
3. INCONTINÊNCIA FECAL POR REFLUXO 
- É a causa mais frequente de incontinência fecal em idosos frágeis. Associada a presença de constipação intestinal crônica 
e impactação fecal (fecaloma), particularmente em idosos com incapacidade cognitiva e de mobilidade. Caracteriza-se pela 
sensação de desconforto pélvico constante, eliminação de fezes semilíquidas várias vezes ao dia (diarreia paradoxal ou 
pseudodiarreia). 
- Fecaloma provoca incontinência devido a mecanismos como: 
 Irritação da mucosa retal 
 Distensão do reservatório anorretal 
 Inibição dos tônus do esfíncter anal interno 
 Comprometimento com o tempo da sensação de enchimento retal 
- OBS: O toque retal é fundamental para diagnóstico e tratamento. A ausência de fecaloma não exclui o diagnóstico, 
indicado nesses casos radiografia de abdômen. 
 
4. INCONTINÊNCIA FECAL RETO-ESFINCTERIANA 
- Incontinência fecal causada por lesões neuromusculares isoladas ou múltiplas das estruturas sensitivo-motores 
responsáveis pela incontinência fecal: musculatura puborretal, esfíncter anal externo e interno e mucosa retal (sensibilidade retal). 
Deve ser considerada depois da exclusão das causas anteriores. A lesão pode ser neurológica, central ou periférica (nervo pudendo) 
ou muscular. As causas mais comuns são trauma ou cirurgia anorretal. Usualmente o paciente encontra-se atento, mas não controla 
a perda fecal. Ocorre várias vezes ao dia. 
 
PROPEDÊUTICA DIAGNÓSTICA 
- Inclui avaliação multidimensional no idoso e o exame físico rigoroso da região anorretal. 
- Achados importantes: 
 Cicatrizes anorretais 
 Prurido anal, maceração, eritema 
 Prolapso retal 
- Exames endoscópicos estão indicados na presença de massas ou evidências clínicas de doenças inflamatórias intestinais. 
A retossigmoidoscopia pode definir a etiologia da doença em alguns casos se indica colonoscopia completa. Na suspeita de 
incontinência fecal reto-esfincteriana, está indicada avaliação por especialista em coloproctologia. Nesses casos mais graves pode 
incluir exames de: 
 Ultrassonografia endoanal ou ressonância magnética 
 Manometria anorretal 
 Eletromiografia anorretal 
 Defecografia 
 
 
 
 
 
TOQUE RETAL 
- Deverá ser feito em toda a consulta geriátrica, independente do motivo da consulta. 
- TRATAMENTO 
 A incontinência baseia-se nas seguintes intervenções: 
 Treinamento de hábito: evacuar nos horários determinados, preferencialmente pós refeição 
 Higienização anal 
 Dieta: evitar lactose na presença de intolerância e comer fibras 
 Na presença de diarreia ou fezes líquidas está indicado o uso de drogas antidiarreicas como difenoxilato 
 Constipação intestinal e incontinência por sobrefluxo: uso de drogas laxativas ou extração manual do fecaloma 
 Tratamento da doença inflamatória intestinal 
 Biofeedback: condicionamento neuromuscular semelhante as técnicas utilizadas na incontinência urinária 
 Plugs anais: uso de tampões anorretais 
 Cirurgia: rara indicação (esfincteroplastia, para correção de prolapso retal e hemorroidário, etc) 
 
- MECANISMO E TIPOS 
 Incontinência fecal funcional  cognição, humor, mobilidade  estruturas anorretais 
 Incontinência fecal sobrefluxo  estruturas anorretais  elementos de estocagem 
 Incontinência fecal retas-esfincterianas  estruturas anorretais  elementos sensitivos motores 
 Incontinência fecal secundária  estruturas anorretais  características das fezes 
 
 
OBSTIPAÇÃO INTESTINAL 
Definir, quadro clínico, causas, investigação e tratamento 
 
- Os médicos costumam definir constipação como a eliminação infrequente de fezes; os pacientes, como esforço para 
evacuar ou sensação de evacuação completa. 
- Sintomas: distensão abdominal, empachamento, evacuação incompleta, dor, meteorismo (gases). 
- Diagnóstico de constipação: 12 semanas de duração do quadro preenchendo 3 critérios: 
1. Dois ou mais dos seguintes: 
a. Fezes duras ou granulosas em mais de 25%. 
b. Esforço em mais de 25%. 
c. Sensação de bloqueio anorretal em mais de 25%. 
d. Necessárias manobras manuais em mais de 25% 
e. Menos de 3 eliminações de fezes por semana. 
2. Fezes amolecidas raramente presentes. 
3. Critérios insuficientes para a síndrome do intestino irritável. 
 
- Exames diagnósticos: 
 Exame físico: toque retal, pesquisar fezes endurecidas, massas, fissura anal, tônus do esfíncter, hipertrofia 
prostática, hemorroida, na mulher: pesquisar massas vaginais posteriores. 
 Hemograma 
 Cálcio sérico 
 Teste de função da tireoide 
 Teste de sangue oculto nas fezes 
 Exames radiológicos 
 Exames com marcadores ou de trânsito colônico (ingestão de marcadores e fazer radiografia) 
 
- Causas primárias (tipos de constipação) ou secundárias (diagnóstico clínico ou uso de medicamentos) 
- Primárias: 
1. Constipação com trânsito intestinal normal, mas o paciente se queixa de constipação, distensão e dor. 
2. Com trânsito lento: tempo de trânsito aumentado; múltiplas etiologias: intestinal, celular e de proteínas. 
3. Disfunção-evacuatória: problemas estruturais; dissinergia do assoalho pélvico (falha em relaxar/contrair do músculo 
puborretal ou do esfíncter anal externo). 
- Secundárias: 
 Doença maligna, polifarmácia, causas endócrinas, neuro, reumato, e psicológicas, anatômicas 
 
- Tratamento pode ser não farmacológico (aumentar gradativamente a ingestão de fibra e de líquidos, tomar probióticos 
– Lactobacillus e Bifidobacterium, fazer atividade física, biofeedback para a dissinergia: treinamento sensitivo e técnicas de 
contração/relaxamento muscular). 
 
- Tratamento farmacológico sem receita médica: 
1. Agentes formadores de bolo fecal (Psyllium; Policarbofila cálcica; Metilcelulose): 
- Expandem com a água para aumentar o volume e deixar as fezes amolecidas; devem ser aumentados até a 
dose correta lentamente para evitar efeitos colaterais; São medicamentos de primeira linha; Paciente que usa narcóticos 
não deve tomar. 
2. Amaciantes e emolientes fecais (Óleo mineral – ligado a aspiração em idosos; Docusato de cálcio/Sódio): 
- Tem efeito detergente sobre as fezes; classe bem tolerada e não interfere em outros fármacos; utilizado quando 
(1) não funciona; não dar para paciente que usa narcóticos 
3. Laxativos osmóticos (Laclulose, Sorbitol, PEG - polietilenoglicol, Hidróxido de Mg) 
- Promovem secreção de água para a luz do intestino (atividade osmótica); Cautela para usar em pacientes com 
ICC ou doença renal crônica – risco de hipocalemia e diarreia; usar quando (1) e (2) não foram efetivos 
4. Estimulantes (Senna e Bisacodil): 
- Aumentam a motilidade intestinal aumentando o peristaltismo. Diminuem a abs de agua na luz intestinal. Efeitos 
colaterais desconforto e cólicas abdominais. 
5. Agonistas do receptor 5HT4 de serotonina (Prucalopride): 
- Receptores encontrados no colo intestinal e medeiam a liberação de outros neurotransmissores que podem iniciar o 
peristaltismo. São agentes pró cinéticos que melhoram a motilidade GI. Metoclopramida e Eritromicina não foram avaliados. 
6. Secretagogos colônicos 
- Aumentam a secreção instestinal de líquidos. 
a) Ativadores de canais de cloreto (lubiprostone): não altera as concentrações séricas de nenhum eletrólito 
sérico. 
b) Antagonistas do receptor de guanilato ciclase c (linaclotide): efeito adverso -> diarreia. 
c) Antagonistas opioides: (alvimopan e metilnaltrexona) agem perifericamente sem atravessar a BHE, então não 
interferem no efeito analgésico dos opioides. 
 
 IMPACTAÇÃO FECAL: incapacidade de sentir e responder a presença de fezes no ânus, sendo que a redução da 
mobilidade e da sensibilidade retal contribuem para o processo. Diagnóstico:fazer toque retal e encontrar grande 
quantidade de fezes no reto. Fazer radiografia.