Pulso Venoso

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Carolina Mendes – MED102 
 
Pulso Venoso - Marlon 
É uma ferramenta extremamente importante para o 
exame físico do aparelho cardiovascular, utilizado 
muito no dia a dia. 
Quando numa história clínica do paciente a gente 
desconfia de alguma doença do coração direito, 
provavelmente o paciente vai ter algum desses 
sintomas: 
→ Plenitude 
→ Fadiga 
→ Cianose 
→ Edema nos membros inferiores 
→ Ascite 
→ Hepatomegalia 
→ Turgor Jugular 
Principalmente edema e ascite. Turgor jugular 
também é uma ferramenta de análise do coração 
direito. 
Quando chega um paciente que diz que está 
inchando (edemaciando), com ascite, pensa em 
doença do coração direito. 
Todos esses sintomas lembram doença do coração 
direito. 
Quando busca o exame físico, o pulso venoso é o 
ponto do exame físico cardiovascular que vai passar 
informação a respeito de doença cardiovascular do 
coração direito. 
Cada item o exame físico, tem uma informação pra 
trazer que outro item não oferece. Então precisa 
fazer todas as etapas do exame físico cardiovascular 
para que some as informações e ganhe em riqueza 
diagnóstica utilizando todas as ferramentas 
possíveis para análise do coração. 
Muitas das vezes, antes do paciente apresentar os 
sintomas de doença do coração direito, o pulso 
venoso já vai estar alterado. 
É a manifestação mais precoce e informativa a 
respeito de doença do coração direito. 
O pulso venoso é um reflexo da função do coração 
direito à beira do leito. 
Nenhuma ferramenta do exame físico 
cardiovascular traz com tanta informação esse 
desenho do coração direito como o pulso venoso. 
No momento da diástole, quando a válvula mitral 
está aberta, as câmaras praticamente estão se 
comunicando uma com a outra, VD com AD que se 
comunica com a veia cava superior, a veia jugular 
mais em cima. Isso se comporta como se fosse uma 
câmara única. 
Toda e qualquer flutuação de volume e pressão que 
possa existir, por exemplo na artéria pulmonar, isso 
repercute retrogradamente no ventrículo direito, 
átrio direito, VCS e veia jugular. 
→ Por que o pulso venoso é tão importante? 
No exame físico não consegue enxergar o que 
acontece na artéria pulmonar, no VD, AD, na cava 
até porque no exame físico não dá para enxergar 
essas câmeras. Mas a veia jugular é um termômetro 
de toda e qualquer variação de volume e de pressão 
que estão acontecendo na artéria pulmonar, VD, AD, 
e consequentemente na cava superior. Com isso, o 
exame físico da jugular passa uma informação 
externa e precisa de tudo que está acontecendo a 
respeito de pressão e volume dentro das câmaras 
direitas, se aumentar o volume ou pressão isso vai 
alterar a dinâmica do fluxo venoso jugular e a gente 
vai enxergar isso de maneira precoce. 
A jugular é uma informação positiva a respeito de 
como anda a funcionabilidade do coração direito. 
Vamos dizer que tem um paciente com um infarto 
do ventrículo direito, ele diminui a ejeção de 
volume, sobra volume no ventrículo, a sobra não 
deixa o átrio esvaziar, fazendo com que sobre 
volume no átrio direito, sobra dentro da veia cava e 
na jugular. 
Outra doença é a estenose da válvula pulmonar, a 
válvula não abre, sobrando volume no ventrículo 
direito que repercute no átrio direito, veia cava 
superior e jugular, como no caso do infarto. 
Se sobra volume acaba aumentando a pressão. 
A melhor veia para ser analisada é a veia que 
oferece o melhor alinhamento retilíneo com o átrio 
direito, sem angulações. 
A transmissão de variação de volume e pressão do 
átrio direito, não é perfeita em caminhos que tem 
angulação, isso saído para o lado esquerdo, ou seja, 
VCS → Veia Inominada → Jugular Interna Esquerda. 
Carolina Mendes – MED102 
 
Agora no lado direito, o trajeto sai do átrio direito 
→ veia cava superior → Veia Jugular Interna. A veia 
jugular interna direita é mais alinhada com o átrio 
direito, tem o caminho praticamente reto. 
Quando fala de melhor veia para se analisar o pulso 
venoso, a melhor veia é a jugular interna direita, 
porque permite o alinhamento entre jugular 
interna, veia cana e átrio direito. Todo e qualquer 
aumento de pressão e volume do átrio direito vai 
repercutir na jugular. 
O átrio direito é como se fosse o centro nervoso do 
coração direito, porque toda e qualquer variação do 
coração direito repercute no átrio direito e 
consequentemente na jugular. 
 
A veia visível é a jugular externa, a jugular interna 
não é visível como desenho de veia, ela é visivel 
como batimento. É mais profunda, está por baixo da 
jugular externa. Só de observa a pele mexendo, isso 
é fruto das variações ora a jugular enche e você vê a 
pele distendendo e ora a jugular murcha, ela 
esvazia e você a pele mexendo negativamente, 
encolhendo. Esse movimento é constante da 
jugular, porque durante o ciclo cardíaco, 
fisiologicamente, o átrio direito aumenta a pressão, 
como na contração atrial e com isso a jugular 
também sofre uma pressão, na hora que o átrio 
abre a válvula e relaxa, a pressão dentro do átrio cai 
e o sangue que estava represado na jugular desde e 
entra no átrio. 
A comunicação do átrio direito com a veia cava e a 
jugular é sem válvula. 
O objetivo é analisar o que está acontecendo, se 
essas flutuações vistas na pele estão dentro do que 
se considera fisiológico ou tem relação com 
patologia. 
Técnica do Exame 
→ Paciente à 45 graus 
→ Posiciona-se atrás da cabeça 
→ Pescoço rodado contra lateralmente para 
esquerda, porque será analisado a jugular interna 
direita. 
→ Indice a lanterna no pescoço, tangenciando a 
pele. 
→ Procurar um batimento de pele do pescoço no 
trajeto da jugular 
→ Trajeto entre o tragus e terço proximal da 
clavícula. 
Uma vez vendo o pulso venoso, tem que diferenciar, 
preicsa diferenciar se pe o pulso de jugular ou de 
carótida. 
A carótida está na frente do ECOM, enquanto a 
jugular está atrás. 
Normalmente o trajeto é indo em direção a orelha, 
no tragus, mas passsando por trás do ECOM. 
Fisiologicamente o represamento de sangue é 
pequeno, a medida que o paciente vai tendo doença 
cardíaca, esse batimento vai ficando cada vez mais 
alto, mais visível. Uma das informações que a gente 
tem a respeito do que é fisiológico e o que é 
patológico é a altura dessa coluna, quanto maior a 
altura de represamento da coluna de jugular, mais 
chance de isso ser patológico. Existe uma medida 
para isso. 
Como eu tenho duas estruturas no pescoço que 
pulsam no pespoço, precisa entender diante de qual 
estrutura está: 
→ Pulso Arterial: na frente do ECOM, a onda do 
pulso arterial é “subiu,desceu”, é uma onda só, uma 
onda positiva e zera, tem outra positiva e zera. A 
sensação tátil amplo. 
O pulso arterial não sofre flutuações com a 
mudança de decúbito. 
→ Pulso Venoso: atrás do ECOM, a onda do pulso 
venoso é tremida, sobe tremida e desce tremida, 
porque na verdade ele tem várias ondas que 
causam esse tremor, é polifásico (tem ondas 
positivas e negativas. Tem 6 mmHg, passa uma 
sensação de baixa percepção tatil. 
Quando comprimo a base da clavícula, onde está 
iniciando a pulsatividade venosa, quando coloca o 
indicador ali e aperta, interrompe a comunicação 
do atrio direito com a jugular interna e o pulso 
venoso para de bater. Essa é a maneira de 
diferenciar o pulso venoso e arterial. O pulso 
arterial não para de pulsar com a compressão. 
Carolina Mendes – MED102 
 
Quando o paciente está a zero graus, da pra ver 
bem o pulso venoso, mas quando está em pe ou 
sentado desaparece. 
O exame físico deve ser feito a 45 graus. Porque o 
paciente não está totalmente deitado, para não ver 
mais do que queria e nem em pé que não vai ver 
nada. A 45 graus é um meio termo em que eu 
consigo ver se tem alguma coisa fisiológica e 
patológica caso exista. 
De acordo com a fisiologia ou patologia, vai ter mais 
ou menos pulsatividade nesse circuito.Se tudo estiver bem, a pulsatividade é baixa. Se o 
paciente tiver algum problema de coração direito, o 
represamento e a pulsatividade vai estar muito alta, 
pode enxergar isso e pode chegar próximo ao 
lóbulo da orelha e as vezes até passar. 
Quando pede o paciente para inspirar, a 
pulsatividade vai cair, você vê menos, ela fica mais 
embaixo. Isso é um comportamento fisiológico. A 
altura da coluna (do batimento) vai diminuir e vai 
ficar menos intenso. 
Quando você pede para o paciente inspirar, 
teoricamente você cria uma pressão negativa no 
tórax, essa pressão negativa intratorácica durante a 
inspiração, ela é exercida em cima do átrio direito 
nas câmaras que estão dentro do tórax. A jugular 
não está no tórax mas se nela tem uma pressão 
positiva e no tórax tem uma pressão negativa, o 
sangue vai ser sugado em direção ao átrio direito, 
então a coluna vai cair. 
Quando eu analiso o pulso venoso, ele serve para 
entender a fisiologia ou patologia do coração 
direito. 
Agora uma vez definido o que é pulso venoso e 
pulso arterial, a gente vai tomar algumas 
informações novas a respeito do pulso venoso. 
O primeiro passo quando examino o pescoço do 
paciente é saber se o que eu estou vendo é um pulso 
nervoso ou arterial. 
Uma vez definido que é pulso jugular (venoso), o 
próximo passo é avaliar se esse pulso de jugular 
que está vendo é fisiológico ou patológico. 
Um paciente com embolia pulmonar, tem um 
coagulo impactado na artéria pulmonar que não 
permite um bom esvaziamento do sangue do 
ventrículo direito para a artéria pulmonar, 
consequentemente aumenta pressão e volume 
dentro ventrículo direito, começa a represar o 
volume dentro do VD e aumenta a pressão. O átrio 
direito vai querer desaguar dentro do VD, mas ele 
não consegue porque o espaço já está preenchido 
parcialmente, então o átrio direito não consegue 
desaguar sobrando volume dentro do átrio direito, 
então aumenta o volume do átrio direito, aumenta a 
pressão. 
O átrio direito se comunica com a veia cava 
superior sem válvula, é um tubo único, todo e 
qualquer aumento de pressão e volume no átrio 
direito, repercute com o aumento de pressão na 
veia cava e consequentemente se comunica 
diretamente com a jugular interna. Então todo e 
qualquer aumento de volume e pressão na veia 
cava superior repercute diretamente com aumento 
de volume e pressão na veia jugular interna. 
O pulso venoso é uma informação crucial para o 
diagnóstico de Insuficiência Cardíaca. 
A dispneia é uma sinal de insuficiência cardíaca 
esquerda. 
O edema é um sinal importante de insuficiência 
cardíaca direita. 
Para se fazer diagnóstico de Insuficiência Cardíaca, 
usa critérios, sendo dois maiores ou um maior e 
dois menores. 
 
Dos critérios maiores, dois estão relacionados com 
a análise do pulso venoso, um é a própria avaliação 
do pulso venoso e o outro é o refluxo hepatojugular. 
Analisei o pescoço do paciente e descobri que estou 
diante de um pulso venoso. Sendo pulso venoso, a 
pergunta que fica é se é fisiológico ou patológico? 
→ Como está a altura da coluna venosa? 
Pega o ponto máximo até onde eu enxergo aquele 
batimento ocorrendo, onde ele bate mais alto. Onde 
eu enxergo bem é no ponto mais baixo da coluna 
venosa, quando vai subindo o batimento vai ficando 
mais fraco, menos intenso. 
Carolina Mendes – MED102 
 
Fisiológico – até 4,5cm 
Patológico – maior ou igual a 5 cm 
→ Como medir a altura do pulso venoso? 
Cruza uma régua, normalmente são duas, mas pode 
ser um lápis e uma régua. Tem que ser uma régua 
milimetrada. Pega o ponto mais alto da 
pulsatividade que eu estou vendo, pega uma régua 
para unir com outra. Onde a altura da régua (que 
está no ponto mais alto da pulsatividade) cruzar em 
angula reto com a outra régua, que está na vertical, 
vai ser a altura da coluna venosa. A régua 
milimetrada (que vai estar na vertical) tem que 
estar no ângulo de Loui. 
 
Tem duas informações para dizer se o pulso é 
fisiológico ou patológico, a primeira é a medida da 
altura da coluna venosa e a segunda é a queda da 
coluna venosa inspiratória. 
Coluna venosa caiu durante a inspiração: é normal 
Coluna venosa subiu durante a inspiração é 
patológico. 
Paciente com DPOC, tem um volume pulmonar 
muito aumentado, a pressão pulmonar aumentada 
e consequentemente a compressão no átrio direito 
aumentada, tendo um aumento de pressão 
retrógrada. 
É muito difícil fazer diagnóstico de doença cardíaca 
direita em paciente com ventilação mecânica com 
PIB. Pois não sabe se o que está acontecendo na 
jugular é fruto da PIB ou se é disfunção cardíaca 
direita. 
O pulso venoso patológico, vamos imaginar que 
estou diante de um coração doente, que enfartou o 
ventrículo direito e tem uma sobra de volume que 
vai repercutir retrogradamente. Na hora que for 
medir a pressão na jugular, na altura da coluna, vai 
estar aumentado, por exemplo 7 cm. 
Então partindo do princípio que esse paciente é 
patológico. O que vai acontecer na hora que eu peço 
para o paciente inspirar? 
Dentro do tórax a pressão vai ficar negativa, a 
pressão vai cair dentro das câmaras. A tendência 
natural é que quando eu crio uma pressão negativa 
no átrio direito, todo o sistema de jugular que drena 
o sangue da cabeça, puxe o sangue da cabeça para 
dentro do átrio direito. 
Na hora que o sangue tenta entrar, o espaço físico já 
está preenchido por um volume patológico, vai 
começar a represar para trás. A cava e a jugular vão 
ficar repletas de sangue que deveriam entrar vindo 
da cabeça e não entrou no átrio direito. Ao invés de 
cair a coluna, ela vai aumentar mais ainda. Esse 
comportamento do pulso venoso de aumentar 
durante a inspiração é chamado de Sinal de 
Kussmaul. É o aumento da coluna venosa durante a 
inspiração = patologia. 
As vezes o paciente não tem uma coluna muito 
grande, mas na hora que faz o comportamento 
respiratório e a coluna sobe, já sabe que é 
patológico. 
Das duas informações que temos, a medida da 
coluna que é patológico e o comportamento 
respiratório que pode ser patológico, a mais 
importante é o comportamento respiratório, é mais 
fidedigno. 
O refluxo hepatojugular é uma manobra que não faz 
com frequência, porque é dolorosa. O paciente que 
tem insuficiência cardíaca, tem o fígado aumentado 
e eu vou fazer uma compressão no abdome do 
paciente, envolta do umbigo, espalma a mão e 
aperta jogando o peso do corpo em cima da mão. 
Isso vai gerar uma diminuição da amplitude 
respiratória. Quando não consegue concluir o que é 
fisiológico ou patológico do pulso venoso com a 
análise da coluna, faz a manobra de refluxo 
hepatojugular. 
Tem três momentos: 
- Pré-manobra 
- Manobra (30s de compressão) 
- Pós-manobra 
A hora que eu aperto o abdome, eu trago mais 
volume do fígado em direção ao átrio direito, se eu 
trago mais volume, o átrio direito agora tem uma 
pressão aumentada, se a pressão dentro do átrio 
Carolina Mendes – MED102 
 
aumentou, a coluna venosa que estava analisando, 
aumenta durante os 30 segundos de manobra. Esse 
coração é bom. Pela lei de Frank-Starling, esse 
coração direito consegue dentro dos 30 segundos 
se esvaziar, o que vai acontecer é que a coluna vai 
descer a vai voltar para altura normal dela. 
A manobra de refluxo hepatojugular fisiológica, a 
coluna sobre durante os 30 segundos da manobra e 
volta ao normal. 
No patológico, já tem um coração doente, que tem 
sobra de volume que represa na jugular, ou seja a 
coluna já está alta, na hora que eu aperto o abdome, 
trago mais volume para dentro do átrio direito, que 
aumenta a pressão e o volume dentro do átrio 
direito. Mas na hora que entra nos 30 segundos de 
manobra, a coluna que já estava alta, aumenta ainda 
mais, porque trouxe mais volume e a jugular não 
consegue descer seu volume para dentro do átrio 
direito. 
Esse coração, é doente. Nãotem reserva de Frank-
Starling, durante a manobra o coração não 
consegue se ver livre desse volume. 
Ele só vai e ver livre disso, quando retirar a mão do 
abdome e esse volume todo que jogou para dentro 
do átrio direito, sai e o átrio se esvazia, fica com 
espaço vazio e a coluna diminui para a medida pré-
manobra. 
Durante um refluxo hepatojugular patológico, a 
coluna sobe durante a manobra e só volta ao que 
era pré manobra, ao retirar a mão. 
Quais são as patologias não cardíacas que causam 
problemas no coração direito e acaba aumentando 
a pressão do átrio direito? 
→ Problemas pulmonares: aumento da pressão 
intrapulmonar e intratorácica 
∙ DPOC 
∙ Crise bronco-espasmo: represa muito ar, aumenta 
a pressão intrapulmonar que comprime o átrio 
direto 
∙ Pneumotórax: ar dentro do espaço pleural, gera 
um aumento da pressão sobre o átrio direito, esse 
aumento vai represar lá em cima. 
∙ Hidrotórax: o paciente fez um derrame pleural 
imenso, que aumentou a pressão intratorácica, 
comprime o átrio direito e represa sempre para 
trás. 
∙ Ascite volumosa: à medida que a ascite vai 
aumentando, o diafragma vai subindo cada vez 
mais, comprimindo o pulmão, a pressão pulmonar 
aumenta que comprime o átrio direito e represa 
sangue dentro da jugular. 
Ondas do Átrio Direito 
Imagine que eu estou com um aparelho medindo as 
variações de pressão dentro do átrio direito, todo e 
qualquer aumento ou diminuição de volume e 
pressão são percebidos por esse aparelho, que nada 
mais é que a jugular interna, que a ferramenta que 
eu tenho a beira do leito para enxergar isso. 
Existe um momento do ciclo cardíaco em que o 
átrio gera uma contração vigorosa, aumenta a 
pressão, vai represar mais sangue na jugular. Esse 
represamento gera uma onda positiva durante a 
contração atrial, conhecida como Onda A, que é a 
maior onda do pulso venoso. 
Logo depois que o átrio contrai, ele começa a 
relaxar, a pressão dentro dele começa a cair e a 
jugular começa a se esvaziar e ai na pele, na 
avaliação da jugular, eu vejo a pele colabando, no 
desenho eu vejo uma onda negativa, chamada de 
colapso X ou descendente X, que é desdente do 
relaxamento do átrio. 
Depois que o átrio relaxa muito, ele vai recebendo 
sangue e sua pressão vai subindo, ao ponto que a 
jugular não consegue se esvaziar tanto e começa a 
represar dentro da jugular. Esse represamento gera 
uma onda positiva chamada de Onda V. 
Depois que esse átrio está cheio, bem represado de 
volume dentro dele, o que vai acontecer é que a 
válvula tricúspide vai se abrir e o volume do átrio 
se esvazia e a jugular vai drenar para dentro do 
átrio e forma uma onda negativa como descendente 
ou colapso Y, que é a onda de esvaziamento atrial. 
Esses quatro momentos, geram 4 ondas, duas 
positivas e duas negativas que são os tremores que 
a gente enxerga no pulso venoso. 
Carolina Mendes – MED102 
 
 
 
O pulso venoso está aumentado, o normal é 4,5. 
Tem um represamento dentro do átrio direito e da 
jugular muito grande, é um sinal que o coração 
direito não está funcionando muito bem. 
Com essa história clínica, já se começa a pensar em 
insuficiência cardíaca. 
O paciente apresenta dois critérios maiores de 
insuficiência cardíaca – dispneia paroxística 
noturna e a turgência jugular. 
Outra situação, é o tamponamento cardíaco usado 
na emergência e para fazer o diagnóstico, usa o 
pulso venoso. 
O pericárdio são duas laminas amarelas e o saco 
pericárdico é um espaço que não tem quase que 
nada. O aumento do liquido entre as laminas, 
comprime intensamente o coração, essa membrana 
é elástica mas até um ponto e que ela não consegue 
distender mais. Quando isso ocorre, o pericárdio vai 
começar a comprimir o coração pelo liquido 
pericárdico, isso acontece na pericardite que 
costuma evoluir com derrame pericárdico que pode 
aumentar muito e fazer o que a gente chama de 
tamponamento pericárdico. 
O coração começa a ficar comprimido e essa 
compressão fecha o coração, ele não consegue se 
abrir para encher na diástole. A primeira câmara a 
se fechar é o átrio direito porque é a pressão mais 
baixa que tem, então o átrio direito começa a não 
receber volume, consequentemente nem o 
ventrículo direito, nem o pulmão, nem o átrio 
esquerdo e o ventrículo esquerdo, e o paciente 
entra em choque. 
O tamponamento cardíaco se caracteriza entre 
outras coisas, o paciente está hipotenso ou em 
choque. As bulhas ficam muito baixa porque o 
liquido não deixa você ouvir o batimento. Esse 
paciente fica taquicárdico e o pulso venoso é 
patológico. Porque na hora que o átrio direito fica 
apertado a jugular fica repleta de sangue. 
Então esse paciente vai ter: turgor jugular, 
taquicardia, hipotensão, choque e bulhas 
hipofonéticas. 
Tríade de Beck: taquicardia, choque e bulhas 
hipofonéticas. 
A maior causa de tamponamento pericárdico no 
Brasil é a tuberculose. 
O que eu faço com paciente tamponado? Tem que 
drenar, tem que usar uma agulha para tirar o 
líquido ou sangue para aliviar o coração.