Exame Físico do Aparelho Respiratório

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Carolina Mendes – MED102 
 
Exame Físico do Aparelho 
Respiratório – Célio 
O exame do tórax começa pelas mãos, nas fotos 
pode ver o por que disso. Por exemplo o 
baqueteamento digital, que pode ser causado por 
várias doenças, dentre elas as doenças do pulmão 
como o câncer de pulmão. 
 
A respeito da cianose, na imagem é o fenômeno de 
Raynaud, ocorre isoladamente ou subjacente a 
alguma doença reumatológica, como na esclerose 
sistêmica que cursa muito com fenômeno de 
Raynaud, e essas doenças reumatologicas trazem 
doenças pulmonares consigo. Um grande número 
de pacientes com doenças reumatológicas 
(esclerose sistêmica, artrite reumatoide) trazem 
doenças fibrosantes do parênquima pulmonar, 
essas por sua vez causam baqueteamento digital. 
 
A impregnação pela fumaça de cigarro, sinal que de 
tanto fumar fica impregnado na pele, podendo ficar 
no cabelo, mão, dentes, bigode e também no epitélio 
do aparelho respiratórios e os alvéolos causando 
lesões. 
 
Exame do Tórax 
Primeiro cumprimenta o paciente, vamos fazer o 
exame do tórax que tem um particular em relação 
ao posicionamento do paciente. 
O posicionamento adequado do paciente varia de 
acordo a situação clínica. O exame no abdome, o 
paciente está em decúbito dorsal, com ao abdome e 
pelve descobertos, cabeceira baixa ou 
discretamente elevada, os braços estendidos ao 
lado do corpo. 
No caso do tórax, prefere que o paciente esteja 
sentado. 
O tórax tem que estar desnudo, para fazer o exame 
das partes moles e ósseas. A ausculta, a percussão e 
a palpação tem que ser feita sobre a pele. 
Pode colocar o paciente deitado, semi-recostado, 
sentado ou de pé. Os pacientes que insuflam mal o 
pulmão, da preferência para auscultar o pulmão de 
pé e apoiados para que não fique tonto durante o 
episódio de ventilação. 
O que vai ditar a posição com que vai fazer o exame 
físico do paciente, é o conforto do paciente e do 
médico no sentido de facilitar o exame. Numa 
maneira geral, o paciente sentado com o tórax 
desnudo para que possa avaliar a região anterior e 
posterior do tórax. 
Uma vez o paciente na posição correta, vamos olhar 
o tórax e imaginar as estruturas subjacentes a pele, 
a parte externa do tórax. Aqui temos os limites 
anatômicos dos pulmões: 
Superiormente: 2 cm acima da borda merdial da 
clavícula. 
Inferior: nível do 6º arco costal na linha 
hemiclavicular. Na altura do apêndice xifoide (que é 
o limite inferior do exame dos pulmões na região 
anterior do tórax). É onde vai conseguir fazer a 
palpação, a percussão e a ausculta dos pulmões. 
A nível do 4º arco costal, tem uma linha que na 
teoria é onde estaria o limite entre o lobo superior 
direito e o lobo médio. A faixa na lateral, mostra 
uma pequena lingueta do lobo inferior direito, se 
insinuando na parte lateral do tórax. De modo 
semelhante, no hemitórax esquerdo, tem uma 
lingueta do lobo inferior esquerdo. Toda a extensão 
anterior do hemitórax direito é formada pelo lobo 
superior esquerdo, que compreende a lingula e fica 
margeando a área cardíaca. 
 
Carolina Mendes – MED102 
 
 
Posteriormente no tórax, o limite inferior fica 4 
dedos da ponta da escápula. Põe a mão logo abaixo 
da escápula para demarcar o limite inferior, 
marcando a transição do tórax para região lombar. 
 
Acima da clavícula, temos a região do pulmão, no 
exame físico se colocarmos o estetoscópio nessa 
região ou percutir essa região bilateralmente 
consegue fazer a ausculta de uma pequena região 
do pulmão, não é usual porque é uma região pouco 
representativa, mas consegue fazer o exame. 
 
Como vou saber a transição entre os pulmões e o 
abdome? 
Na lateral do hemitórax direito, tem uma sombra e 
posteriormente põe a mão na horizontal, apoiando 
quatro dedos abaixo da ponta da escapula, para que 
empiricamente para que atinja o limite inferior da 
avaliação do parênquima pulmonar. Anteriormente, 
o limite que separa o tórax do abdome é o processo 
xifoide. 
Existem quatro itens para o exame físico do tórax. 
Tem a inspeção, palpação, percussão e ausculta. 
Todos os sintomas detêm essas mesmas 
caraterísticas, mas com algumas modificações em 
relação a ordem. 
Inspeção 
A inspeção é dividida em duas etapas: 
 → Estática: tudo aquilo que consegue identificar 
através da foto do paciente 
Formas de tórax 
Abaulamentos, retrações, lesões cutâneas 
Circulação colateral 
→ Dinâmica: tem movimentação do tórax. 
Frequência respiratória e ritmo respiratório, 
existem características de expansividade torácica, 
frequência e intensidade que caracterizam esse 
ritmo 
Sinais de esforço respiratório 
Inspeção Estática 
→ Posição da traqueia 
→ Lesões cutâneas 
→ Tórax em Tonel: tórax que fica muito expandido 
por aprisionamento de ar, o esterno ficou protruso, 
o diafragma fica reto. Ex: DPOC 
 
→ Tórax de pombo ou peito em quilha: esterno 
protuso. Crianças podem ter por causa de anomalia 
cardíacas congênitas, que causam o aumento de 
volume do coração que empurra o esterno para 
frente. 
→ Pectus escavatum ou tórax em funil: o esterno 
está retraído no tórax. 
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→ Cifoescoliótico: aumento da cifose torácica 
associado a um desvio lateral da coluna. É uma 
alteração da forma do tórax, devido as desvio da 
coluna vertebral e está associado evolutivamente a 
insuficiência respiratório crônico. 
 
Essa alteração da caixa torácica, o diafragma não 
funciona adequadamente, os espaços intercostais 
de um lado são aproximados, do outro são 
afastados, isso não permite uma dinâmica 
ventilatória adequada. Esse paciente não ventila 
direito os alvéolos, assim o CO2 aumenta e o O2 
diminui, a longo prazo desenvolve o quadro e 
insuficiência respiratória crônica. 
A relação dos diâmetros: 
O diâmetro ântero-posterior é a metade do latero-
lateral, quando tem o aumento do diâmetro ântero-
posterior, a relação também aumenta, geralmente 
está relacionado com aprisionamento de aéreo ou 
deformidade torácica como pectus escavatum. 
→ Circulação Colateral: vasos tortuosos, turgidos e 
elevados. Isso acontece porque o fluxo que se 
forma, por uma alteração da pressão dos vasos 
pequenos, em uma região que não deveria ocorrer o 
fluxo sanguíneo maior. 
A veia cava superior, formada na junção de vasos, 
quando obstruída os vasos que ficam na região 
ficam turgidos e procuram caminhos adicionais 
para chegar ao coração, e forma a circulação 
colateral na síndrome da veia cava. 
Como está drenando mal, as regiões ficam 
edemaciadas. 
→ Ginecomastia: aumento do volume da mama, 
pelo aumento do desenvolvimento do tecido 
glandular da mama. 
Na palpação, há tecido glândula, pergunta se há dor 
ou não. Se for só gordura, será palpado algo 
homogêneo. 
Causas: distúrbios endócrinos, medicamento 
espirolactona, a insuficiência hepática. 
→ Alterações da parede torácica 
Uma das doenças que com alguma frequência 
acomete o pulmão de maneiras diferentes uma 
delas é o derrame pleural, síndrome da veia cava e 
câncer de mama. 
Uma paciente com 30 e poucos anos chegou no HUV 
apresentando dor na base do hemitórax direito. E 
com a anamnese nada foi esclarecido, no exame 
físico foi observado a assimetria na mama, com uma 
retração da mama direita há um ano. Com isso a 
primeira hipótese que vem é a câncer de mama, 
com o exame mostrou nódulos pulmonares, tinha 
metástase pra ambos os pulmões e o gradil costal 
que indicou a dor. 
→ Lesões cutânea 
 
→ Ritmo Respiratório 
É determinado pela caracterização de um padrão 
ventilatório especifico. 
 ∙ Taquipnéia: amplitude igual com frequência 
aumentada 
∙ Dispnéia Suspirosa: Amplitude regular com uma 
eventual inspiração mais profunda. A dispneia 
depende do desconforto relatado pelo paciente. 
∙ Ritmo de Biot: anarquia da ventilação. O volume 
aumenta, depois reduz, pode não terminar a 
expiração. É um quadro que sugeredoença de SNC 
ou fase de falência respiratória. 
 Na acidose metabólica, ácidos orgânicos 
acumulados reduzem o pH do sangue e a resposta 
fisiológica é a eliminação do ácido carbônico pela 
parte ventilatória para que o pH sanguíneo retorne 
ao normal. Tem duas situações ventilatórias que 
podem se instalar: 
∙ Ritmo de Cantani: aumento da amplitude 
respiratória que as vezes pode estar associado ao 
aumento da frequência respiratória. 
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∙ Ritmo de Kussmaul: inspira, pausa inspiratória, 
expira, pausa expiratória. 
∙ Ritmo de Cheyne-Stokes: associado ao acidente 
vascular cerebral ou insuficiência cardíaca grave. A 
amplitude vai aumentando progressivamente 
depois vai reduzindo à apneia. 
 
→ Sinais de esforço respiratório 
∙ Tiragem intercostal 
∙ Tiragem subcostal 
∙ Retração da fúrcula esternal 
∙ Uso da musculatura acessória cervical 
∙ Batimentos das asas do nariz 
∙ Respiração paradoxal: o tórax expande e o abdome 
retrai. O diafragma fica fraco pelo esforço 
ventilatório continuo, e na hora que expande o 
tórax com a musculatura cervical, ao invés do 
diafragma rebaixar, empurrar as vísceras 
abdominais e protrair o abdome, o diafragma é 
sugado para dentro do tórax e o abdome retrai. 
Sinais gravíssimos de comprometimento 
ventilatório. 
Cornagem ou Estridor: ruído respiratório associado 
a obstrução de grandes vias aéreas. 
PALPAÇÃO 
→ Pontos dolorosos: deve perguntar se o paciente 
tem algum ponto doloroso, senão deve fazer uma 
procura ativa de pontos dolorosos no tórax. 
→ Expansibilidade: ver se ao insuflar os pulmões, 
eles insuflem simetricamente e similitude. 
A medida que insufla os pulmões, os dedos do 
médicos vão se afastar da linha média, se afastarem 
pouco mais igual é porque tem uma redução da 
expansibilidade mas simétrico. 
Pode expandir pouco e/ou diferente 
Existem doenças que acomete só um lado do tórax e 
reduzem a expansividade e existem doenças que 
acometem a força muscular, como a esclerose 
lateral amiotrófica, a expansibilidade era reduzida 
dos dois lados e com isso não ventilava os pulmões. 
Mas um tumor que obstrui a passagem de ar para 
um dos pulmões, um pulmão vai expandir bem e o 
outro com a obstrução, não. 
→ Frêmito toracovocal: percepção da vibração 
gerada a partir da fonação da laringe. Pede o 
paciente para o paciente falar 33. 
A mão pode ser colocada verticalmente ou 
horizontalmente. Com a palma dos dedos apoiada 
na parede torácica. 
Isso deve ser feito de maneira simétrica, em 
progressão em barra grega. 
Um paciente com derrame pleural, o pulmão que 
está com liquido entre os folhetos da pleura, o 
pulmão é rechaçado para dentro do tórax. Como o 
pulmão foi empurrado, na base inferior não tem 
mais via aérea, então nessa região vai ter o frêmito 
toracovocal abolido no terço inferior do hemitórax 
direito, no hemitórax esquerdo frêmito toracovocal 
presente em intensidade normal em todo 
hemitórax esquerdo. 
Um paciente com trauma torácica por uma fratura 
de costela que penetrou no pulmão e causou 
pneumotórax, tem ar só que fora do pulmão, o 
pulmão está reduzido de volume. Quando for fazer 
o frêmito toracovocal e comparar com o normal 
normal, na região com o ar, o frêmito toracovocal 
vai estar abolido, na região com o volume do 
pulmão reduzido, pode ter frêmito toracovocal só 
que reduzido. 
 
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O limite inferior no exame torácico, é quatro dedos 
abaixo da ponta da escapula. 
→ Frêmito pleural 
PERCUSSÃO 
A percussão visa a avaliação de estrutura de 
preenchimento da cavidade torácica e avaliar o 
parênquima pulmonar, que é aerada. 
→ Som claro atimpânico: pulmão normal 
→ Som maciço: derrame pleural, condensação, 
atelectasia 
→ Som submaciço: superposição do pulmão com 
fígado. 
→ Som hiper-ressonante: enfisematoso (tórax em 
tonel, hiperinsuflado) 
→ Som timpânico: pneumotórax. 
A percussão é feita por a colocação do dedo médio, 
apoiando apenas a falange distal na horizontal, os 
outros dedos afastados da caixa torácica. A 
percussão é feita com o dedo médio da outra mão 
no ângulo de 90 graus com a falange do dedo 
apoiado sobre o tórax, nos espaços intercostais. 
Apenas a mão que vai mexer. 
A percussão progride em barra grega começando 
na região infraclavicular até a altura do apêndice 
xifoide. Se fizer a percussão abaixo do apêndice 
xifoide vai encontrar um som submaciço, porque 
vai se encontrar perto das vísceras maciças. Perto 
do coração será um som maciço, pois mesmo sendo 
oco, o coração é preenchido por sangue. 
Não pode percutir sobre regiões ósseas. 
AUSCULTA PULMONAR 
Particularidades: 
1- Cuidados com a biossegurança 
2- Observar a manobra ventilatória orientada – 
estimule o paciente 
3- A memória auditiva é importante – o que é 
normal? 
4- Considere as características anatômicos e o 
biótipo do paciente 
5- Realize a ausculta com conhecimento da 
anatomia 
Ausculta é feita em barra grega, respeitando os 
limites inferiores do tórax. 
 
Os ruídos ventilatórios vão variar dependendo das 
regiões do tórax. 
Cada região do tórax determina um tipo de som, na 
região cervical, que não é usual de ausculta, tem um 
som chamado de som bronquial, é um som rude, 
grave e é escutado quando tem doença do 
parênquima pulmonar ou uma cavidade ou uma 
pneumonia. 
Som Bronquial: é intenso nas duas fases (inspiração 
e expiração) 
Acima do esterno, quatro dedos abaixo da fúrcula, 
aqui o ruído é mais intenso, pode escutar a 
inspiração mais facilmente e mais alto 
Palpa o apêndice xifoide, na altura do apêndice 
xifoide (um pouco mais alto) na linha 
hemiclavicular. Quando está dentro do parênquima 
pulmonar, a via aérea está de menor calibre e está 
envolta pelo tecido pulmonar, o que dificulta 
escutar o ruído do fluxo aéreo pela via aérea. 
Então é normal escutar o ruído mais delicado na 
periferia do que na região mais central do tórax. 
Na região posterior, a ausculta é feita na região 
interescapulovertebral, acima da escapula e com 
limite inferior quatro dedos abaixo do limite 
inferior da escapula. 
Localização anatômica: 
 
Quando ausculta na: 
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Traqueia: som traqueal – escuta inspiração e 
expiração 
Sobre o brônquio, na região do esterno: som 
bronquial – escuta na inspiração e expiração 
Na região mais lateral (região branca na imagem e 
mais para baixo): som broncovesicular – tem a 
mistura de características do som bronquial que é 
mais rude e uma característica do som vesicular da 
periferia, que é um som mais delicado, que é 
escutado bem na inspiração e na fase de expiração 
ele some. 
Periferia: som vesicular – mais delicado, escuta bem 
a inspiração e escuta também no início da expiração 
depois some. 
A ausculta pulmonar é broncovesicular e vesicular. 
→ Sons normais: murmúrio vesicular, 
broncovesicular, bronqueal, traqueal. 
→ Ruídos adventícios: 
∙ Contínuos: sibilos e roncos 
∙ Descontínuos: crepitações finas e grossas 
▷ Crepitação finas: 
- Audíveis ao final da inspiração 
- Sons agudas 
- De curta duração 
- Não se modificam com a tosse 
▷ Crepitação Grossas: 
- Audíveis no início da inspiração e toda expiração 
- Sons graves 
- Modificam-se com a tosse 
Broncofonia (escuto da vocalização, com 
intensidade normal), egofonia (paciente fala “E” e 
escuta bem só que em região comprimida por 
derrame pleural), pectorilóquia afônica (quando o 
paciente fala baixo mas consegue escutar) 
Da mesma maneira que o frêmito toracovocal que é 
a inspeção da vibração da fonação, ausculta 
também os ruídos da fonação com o estetoscópio. 
Os ruídos gerados pela fonação normalmente ficam 
distorcidos, mas quando tem preenchimento dos 
alvéolos, dos sacos alveolares e em última análise 
preenchimento do parênquima pulmonar sem que 
tenha envolvimento dos brônquios, que são as vias 
aéreas,a vibração chega mais fácil no estetoscópio. 
Na pneumonia, tem o preenchimento dos sacos 
alveolares por um material purulento por uma 
resposta inflamatória ao microrganismo que esteve 
ali. Como isso fica consolidado por causa do 
preenchimento com pus, a propagação da vibração 
no meio sólido ou semi-sólido fica melhor do que 
fosse propagar pelo meio pulmonar normal com ar. 
Então quando tem uma consolidação, a vibração da 
fonação chega ao estetoscópio melhor, isso é o que 
fala que é broncofonia ou pectoriloquia afônica. 
Quando o paciente está com pneumonia, escuta o 
som bronqueal na periferia, na região do murmúrio 
vesicular, mas como está consolidado na hora que 
respira, gera ruído e vai estar escutando som 
bronqueal na região do murmúrio vesicular. 
→ Ruídos anormais: 
∙ Grandes vias aéreas (traqueia/brônquios fonte): 
estridor 
∙ Pleura: atrito pleural 
RESUMO DESCRITIVO DO EXAME DO APARELHO 
DO REPIRATÓRIO 
Paciente eupneico, sem esforço ventilatório 
evidente; 
FR: 19 IRPM, ritmo respiratório atípico; 
Tórax atípico sem lesões de partes moles ou ósseas 
perceptíveis ou palpáveis. Não há pontos dolorosos; 
Expansibilidade ampla e simétrica com FTV 
palpável e intensidade e distribuição normais; 
Percussão com som universalmente claro e 
atimpânico; 
Murmúrio vesicular universalmente audível com 
intensidade normal. Não há ruídos adventícios.